一、 LHI判斷與MMI預(yù)判

推薦意見(jiàn)：

1．  臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）的缺血性卒中，應(yīng)高度懷疑LHI；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí)，可判斷為MMI（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

2．  發(fā)病早期NIHSS評(píng)分>15分（非優(yōu)勢(shì)半球）或>20分（優(yōu)勢(shì)半球），并伴有意識(shí)障礙，可作為MMI臨床預(yù)判指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

3．  發(fā)病6小時(shí)內(nèi)神經(jīng)影響學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域2/3、早期展位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動(dòng)脈和（或）大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累，可作為MMI影像學(xué)預(yù)判指標(biāo)（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

4．  發(fā)病6小時(shí)內(nèi)彌散加權(quán)成像（DWI）>82cm2（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）或14小時(shí)內(nèi)彌散加權(quán)成像>145cm2（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），可作為MMI影像學(xué)預(yù)判指標(biāo)。

二、 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)

（一）   體溫

推薦意見(jiàn)：

1．  雖然針對(duì)LHI患者發(fā)熱的研究缺如，但可參考缺血性卒中相關(guān)文件證據(jù)加強(qiáng)體溫管控；管控目標(biāo)為核心體溫低于37.5℃（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

2．  管控方法包括藥物降溫（如對(duì)乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（降溫毯、冰袋、體表/血管內(nèi)溫度控制裝置）（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

3．  在有條件的情況下，實(shí)施核心（肺動(dòng)脈、膀胱、直腸、鼻咽）體溫監(jiān)測(cè)（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

  （二）   血壓

推薦意見(jiàn)：

1．  對(duì)LHI患者需進(jìn)行血壓管控，管控目標(biāo)應(yīng)顧及顱腦外科手術(shù)；部分顱骨切除減壓術(shù)前，管控目標(biāo)≤180/100mmHg；術(shù)后8小時(shí)內(nèi)，管控目標(biāo)為SBP140~160mmHg（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

2．  降血壓藥物可選擇靜脈輸注β受體阻滯劑（拉貝洛爾）或α受體阻滯（烏拉地爾），必要時(shí)選擇血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、尼卡蒂平）（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

3．  用藥期間，常規(guī)采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓，血壓不穩(wěn)定時(shí)，至少每15分鐘測(cè)量一次，警惕低血壓的發(fā)生（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

4．  一旦出現(xiàn)低血壓，可靜脈輸注兒茶酚胺類藥物提升血壓（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

（三）   血氧

推薦意見(jiàn)：

1．  對(duì)LHI患者需要血氧管控；管控目標(biāo)為血氧飽和度≥94%， PO2≥75mmHg，PCO2 36~44mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將管控目標(biāo)調(diào)整至PO2>100mmHg，PCO2 35~40mmHg（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

2．  GCS≤8分、PO2<60mmhg，pco2>48mmHg，但氣道功能不全可作為L(zhǎng)HI患者氣管插管和（或）機(jī)械通氣指征（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

3．  血氧監(jiān)測(cè)方法包括無(wú)創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，或間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）

（四）   血鈉

推薦意見(jiàn)；

1．  對(duì)LHI患者須進(jìn)行血鈉管控，管控目標(biāo)為135~145mmol/L，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，將管控目標(biāo)調(diào)整至145~155mmol/L（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

2．  糾正低鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出（針對(duì)西式性低鈉血癥），增加管飼鈉攝入或靜脈泵注高濃度綠化鈉溶液（針對(duì)中、重度低鈉血癥患者），并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵注速度（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

3．  糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對(duì)中、重度高鈉血癥患者）（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

4．  在糾正異常血鈉過(guò)程中，避免血鈉波動(dòng)過(guò)大（每日<8~10mmol>

（五）   血糖

推薦意見(jiàn)：

1．  對(duì)LHI患者須行血糖管控（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L（1~2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

2．  降血糖方法可選擇短小胰島素靜脈持續(xù)泵注（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）；但在治療過(guò)程中，需要關(guān)注血糖波動(dòng)，將血糖變異率（血糖標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖）控制在15%以下，并避免地血糖的發(fā)生（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

3．  監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血清血糖測(cè)定法，如果采用末梢血血糖快速測(cè)定法則需注意測(cè)量誤差（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

（六）   營(yíng)養(yǎng)

推薦意見(jiàn)

1．  LHI患者急性期多半與意識(shí)障礙或吞咽障礙，故需實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控（專家推薦，A級(jí)推薦）。

2．  管控目標(biāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)》（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

（七）   顱內(nèi)壓與腦灌注壓

推薦意見(jiàn)：

1．  對(duì)LHI患者須進(jìn)行顱內(nèi)壓管控（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

2．  降顱壓藥物首選甘露醇，但甘露醇無(wú)效時(shí)，可是試用高濃度氯化鈉溶液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉和血漿滲透壓變化（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

3．  臨床征象（瞳孔、意識(shí)、肢體自主運(yùn)動(dòng)）仍可作為腦疝早期的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)替代；有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為L(zhǎng)HI患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

三、 部分顱骨切除減壓治療手術(shù)適應(yīng)癥

推薦意見(jiàn)

1．  年齡18~30歲的LHI患者，在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療（1~2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

2．  即便采取手術(shù)治療，也有可能遺留嚴(yán)重殘疾，患者或患者家屬須知請(qǐng)同意（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

四、 低溫治療

推薦意見(jiàn)

1．  發(fā)病48小時(shí)內(nèi)低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預(yù)后，但還需多中心、大樣本臨床研究證實(shí)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

2．  低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時(shí)內(nèi)，低溫目標(biāo)33~34℃，維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差≤0.3℃，復(fù)溫維持時(shí)間至少24~48小時(shí)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。