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STEP試驗為中國老年高血壓患者強化降壓治療提供了更多的有效性及安全性證據(jù)。 強化降低收縮壓（SBP）的應用越來越多；然而，其對心臟重塑的影響尚不完全清楚。2023年6月，中國學者發(fā)表在《Hypertension》的對STEP試驗數(shù)據(jù)的二次分析表明，強化降壓可延緩老年高血壓患者左心室肥厚（LVH）進展。 高血壓是世界范圍內(nèi)心血管疾病的主要風險因素，左心室是血壓升高引起的終末器官損傷的主要靶點。后負荷的長期增加會導致心肌增大、肥厚和心臟重塑，盡管最初有益，但會造成高血壓病程中某個時刻心功能的下降。LVH是心肌損傷的關(guān)鍵生物標志物，也是心血管事件和死亡的先兆。 成功的降壓治療可以限制LVH并改善臨床預后。然而，LVH通常發(fā)生在接受標準血壓控制的患者身上。新出現(xiàn)的證據(jù)表明，正常高血壓（定義為SBP為120～139 mmHg或舒張壓為80～89 mmHg）患者的左心室結(jié)構(gòu)和幾何形狀發(fā)生了早期變化，這表明強化降壓策略或能更好地預防心臟肥厚。到目前為止，3項隨機對照試驗一致報告了強化SBP降低對LVH發(fā)生率的有利效果。 然而，在亞洲人群（在高血壓的背景下，心臟重構(gòu)不那么顯著）中，這種影響的證據(jù)仍然缺乏。值得注意的是，盡管LVH與不良結(jié)局密切相關(guān)，但其在強化降低SBP中的作用仍不清楚，LVH是否介導與強化SBP相關(guān)的心血管獲益值得進一步探討。 發(fā)表在《Hypertension》的STEP試驗的二次分析，旨在確定在強化降低SBP的情況下LVH的變化。 將7141名老年高血壓患者隨機分配至強化治療組（SBP目標，110～130 mmHg）或標準治療組（130～150 mmHg）。根據(jù)標準12導聯(lián)心電圖Peguero-Lo Presti標準定義LVH。 在基線時，LVH的患病率（16.6% vs 16.5%）和Peguero-Lo Presti平均值（1811 vs 1808μV）在治療組之間相當。在3.24年的中位隨訪期間，強化降低SBP與新發(fā)LVH發(fā)生風險顯著降低（風險比，0.76[95% CI，0.66～0.89]；P=0.001）和Peguero-Lo Presti指數(shù)平均值進展減慢-23.47μV/y（95% CI，-34.93～-12.01；P=0.000）相關(guān)。然而，基線LVH的回歸率無顯著差異。 值得注意的是，在將LVH作為時變協(xié)變量（風險比，0.76[95% CI，0.59～0.97]）進行調(diào)整后，強化降低SBP對心血管事件的有益作用（風險比：0.75[95% CI，0.59-0.97]）未顯著減弱。 在老年高血壓患者中，強化降低SBP可防止LVH進展，然而，這種有利的結(jié)果不能解釋與強化降低SBP相關(guān)的心血管事件大部分減少的原因。 對STEP試驗數(shù)據(jù)進行的二次分析，調(diào)查了強化降低SBP（vs標準）對LVH發(fā)生率的影響，以及這種影響是否解釋了既往無卒中老年患者（60～80歲）強化降低SBP的心血管獲益。關(guān)鍵結(jié)果如下：（1）與標準降壓相比，強化降壓顯著降低了基線時無LVH患者新發(fā)LVH的風險；（2）Peguero-Lo Presti指數(shù)值在強化降壓組中的進展明顯慢于標準降壓；（3）強化降低SBP對LVH的有利作用不能解釋心血管事件大部分減少的原因。 LVH是對由高血壓引起的后負荷增加而導致的心室排空阻抗增加的適應性反應。最近的研究報告，血壓在正常高值的患者LVH的發(fā)生率高于血壓正常者。因此，早期加強LVH預防至關(guān)重要。3項隨機試驗研究了強化降低SBP對心肌肥厚的作用。在Controllo della Pressione Arteriosa Sistolica試驗中，將SBP降至＜130 mmHg（vs ＜140 mmHg）可使非糖尿病患者發(fā)生ECG確診的LVH風險降低39%。 在ACCORD試驗中，與糖尿病患者標準SBP治療（＜140 mmHg）相比，強化SBP治療（目標＜120 mmHg）使LVH風險降低39%。SPRINT（收縮壓干預試驗）發(fā)現(xiàn)，在心血管風險高但無糖尿病的患者中，與標準SBP降低（＜140 mmHg）相比，強化降低SBP（至＜120 mmHg）與發(fā)生新LVH的風險降低46%相關(guān)。 與上述發(fā)現(xiàn)一致，該研究還表明，接受強化降壓的老年高血壓患者（收縮壓目標，110～＜130 mmHg）新發(fā)LVH的風險低于接受標準降壓的患者（130～＜150 mmHg）。然而，治療組之間現(xiàn)有LVH的消退無顯著性差異。 總的來說，考慮到高血壓靶器官損傷一旦進展到較晚階段就很難逆轉(zhuǎn)，特別是在真實世界中，這些結(jié)果提示，應盡快啟動積極的降壓治療，以最佳方式控制血壓并預防靶器官損傷。 （選題審校：吳紫陽 編輯：丁好奇） （本文由北京大學第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學資訊編輯完成。） 參考資料： Hypertension. 2023 Jun 1. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20732. Intensive Blood Pressure Lowering Improves Left Ventricular Hypertrophy in Older Patients with Hypertension: The STEP Trial https://pubmed.ncbi.nlm./37259845/ |
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