*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 從理論到實踐，究竟哪種治療方案更適合高血壓合并心功能不全？在上月結(jié)束的2022年歐洲高血壓學(xué)會（ESH）年會上指出，對于正常高值血壓患者來說，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)效降壓至130/80mmHg，以為患者帶來更多心腎獲益[1]。可見強(qiáng)效降壓觀念已得到廣泛認(rèn)可。然而對于高血壓合并癥患者來說，如何在降壓達(dá)標(biāo)的同時兼顧器官保護(hù)，仍舊是值得關(guān)注的問題。為幫助廣大臨床工作者進(jìn)一步優(yōu)化高血壓合并癥的臨床治療策略，【優(yōu)A】病例直播持續(xù)進(jìn)行，第四期優(yōu)A病例直播于7月22日再次回歸高血壓專場，本場會議由鄭州市第七人民醫(yī)院厲菁教授、貴州省人民醫(yī)院陳丹丹教授擔(dān)任主席。本期病例又有何亮點？快來一探究竟！ARB治療高血壓合并LVH 效果不佳，下一步如何著手？ 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊分享了一例高血壓合并左室肥厚（LVH）患者的診治經(jīng)歷。患者為一名52歲的男性，因“反復(fù)胸悶不適5年余”來院治療。該患者自訴平素血壓在190/100mmHg左右，最高曾達(dá)203/110 mmHg，既往曾服用纈沙坦、硝苯地平、美托洛爾等降壓，但療效不佳。其父母及姐姐均有高血壓。患者入院后查體發(fā)現(xiàn)其血壓為185/100mmHg，心電圖提示ST-T改變，超聲心動圖提示左心室、左心房均增大，左室壁增厚。結(jié)合其他相關(guān)輔助檢查，該患者最終被診斷為“高血壓3級、頸動脈斑塊、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。輔助檢查見表1。
根據(jù)患者情況調(diào)整其治療方案，囑其低鹽低脂飲食，減重以及適量運動。藥物治療上以控制血壓、穩(wěn)定斑塊為核心，給予其血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）——沙庫巴曲纈沙坦200 mg qd等藥物治療。治療3個月后，患者全天血壓控制在123/78mmHg左右。治療7個月后，左室肥厚得到明顯改善，全天血壓維持在119/73mmHg左右。
專家點評：打破ARB治療局限，ARNI降壓護(hù)心更全面！寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科專家點評到，目前高血壓合并LVH患病率高，危害嚴(yán)重，但如果能夠有效控制血壓、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，則可以有效改善患者預(yù)后。根據(jù)《高血壓合并LVH診治專家共識》[2]優(yōu)先推薦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，這則病例中患者最初使用了ARB類藥物聯(lián)合了鈣通道阻滯劑（CCB）治療，但患者血壓控制仍舊不佳，同時LVH進(jìn)一步加重。分析其原因，主要是由于傳統(tǒng)降壓藥物存在一定局限，經(jīng)過治療患者仍舊會存在不同程度的LVH。從機(jī)制上來說，雖然抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)中的作用被廣泛認(rèn)可，但是利鈉肽系統(tǒng)在降壓以及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)中的作用并未得到充分重視[3]。因此，想要在降壓的同時有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，則需要更全面的干預(yù)策略，即在及早干預(yù)且抑制RAAS的同時增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)。所幸，擁有獨特機(jī)制的新型共晶體結(jié)構(gòu)藥物ARNI為逆轉(zhuǎn)高血壓心室重構(gòu)帶來了新希望。相比與ARB單一的RAAS抑制作用，ARNI降壓機(jī)制進(jìn)一步升級，其可以在抑制RAAS的同時強(qiáng)化利鈉肽系統(tǒng)，圍繞LVH發(fā)揮更全面的干預(yù)作用，在強(qiáng)效降壓的同時逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，改善舒張功能，從而降低患者心衰和死亡風(fēng)險[4]，是高血壓合并LVH患者治療的全新選擇。北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授在2021年公布的一項網(wǎng)狀Meta分析[5]對比了ARNI與ARB治療原發(fā)性高血壓的療效。該研究納入了39項隨機(jī)對照試驗，其結(jié)果顯示ARNI 200mg可降低收縮壓（SBP）達(dá)16.2mmHg，均明顯優(yōu)于ARB。
總的來說，在高血壓合并LVH患者的治療中，ARNI不僅可以強(qiáng)效降壓，還可以快速、持久改善舒張功能的減退，逆轉(zhuǎn)左房增大和LVH，改善其預(yù)后，值得在高血壓合并LVH患者中優(yōu)選。長期ARB治療，降壓不達(dá)標(biāo) 并出現(xiàn)心衰，該如何是好？ 濟(jì)南市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊分享了一例高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者病例。該患者為67歲男性，因“發(fā)作性心悸、胸悶2年，加重伴憋喘3天”入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，血壓最高可達(dá)180/100mmHg，服用厄貝沙坦降壓治療，血壓波動于130-150/80-90mmHg之間。腦梗死病史7年，無后遺癥。入院后查體發(fā)現(xiàn)該患者血壓為144/86mmHg，心界擴(kuò)大，心率115次/分，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性羅音，雙下肢輕度浮腫。結(jié)合輔助檢查該患者被初步診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅲ級、高血壓?。?級，極高危）”等。輔助檢查結(jié)果見表3。
根據(jù)患者具體情況予以改善心功能、改善冠脈血流以及降壓等對癥治療，使用奧美沙坦氫氯噻嗪、美托洛爾進(jìn)行降壓治療，血壓未得到明顯控制。遂停用奧美沙坦氫氯噻嗪，予其ARNI 200 mg qd治療。治療5天后患者血壓下降至122/68mmHg，NT-proBNP也明顯下降。出院時囑咐其繼續(xù)使用ARNI 200 mg qd治療。5個月后隨訪，患者血壓穩(wěn)定在120/70mmHg，NT-proBNP繼續(xù)降低，左房內(nèi)徑改善明顯。
圖3 經(jīng)ARNI治療，患者血壓明顯下降
專家點評：降壓改善心功能，ARNI較ARB更勝一籌！濟(jì)南市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科專家點評到，高血壓是HFpEF患者發(fā)生心衰的主要危險因素。目前臨床上HFpEF合并高血壓患者比例高，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。在這一病例中，患者曾使用ARB類藥物降壓，血壓雖有所下降，但仍舊未達(dá)標(biāo)，心功能也未得到明顯改善。《2021 HFpEF伴高血壓患者管理中國專家共識》[6]（簡稱《共識》）指出，HFpEF合并高血壓患者的理想降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg，以降低心血管事件發(fā)生率。但正如這則病例中所體現(xiàn)出來的，傳統(tǒng)ARB類藥物難以讓HFpEF合并高血壓的血壓迅速達(dá)標(biāo)，因此臨床都期待能有新型藥物突破HFpEF合并高血壓管理的瓶頸。ARNI的出現(xiàn)，為HFpEF合并高血壓患者的治療帶來了希望。從病例中也可以看出，在停用ARB，換用ARNI進(jìn)行降壓治療后，患者血壓很快達(dá)標(biāo)，并且心功能也得到了明顯改善。作為新型共晶體降壓藥物，ARNI對于HFpEF合并高血壓發(fā)病機(jī)制中的RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活均有抑制作用，相比傳統(tǒng)五大類降壓藥物機(jī)制更加全面。此外，ARNI還可以激活cGMP通路，多途徑改善心肌細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)，有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，在HFpEF合并高血壓的管理中具有多重優(yōu)勢[7]。而這，也得到了諸多循證證明。ARNI用于中國患者的首個真實世界研究[8]納入了245例心衰患者，其中紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ/Ⅳ級患者的比例為64.9%，使用ARNI治療一個月后，幾乎所有患者的心臟功能均明顯改善，40%以上患者心衰癥狀完全緩解。
基于夯實循證證據(jù)，《共識》推薦使用ARNI以降低患者心血管病死亡和再入院風(fēng)險。另外，2021年國際高血壓學(xué)會（ESH）發(fā)布的《HFpEF合并高血壓的專家共識》[9]也推薦盡早使用ARNI替代ACEI/ARB，以減少心衰住院。總結(jié)：總的來說，面對高血壓合并LVH或是高血壓合并HFpEF患者的治療，降壓和心臟保護(hù)都是不可忽視的關(guān)鍵。但傳統(tǒng)ARB類藥物單一的RAAS抑制作用較為局限，與其相比，ARNI作為一種雙通道、多靶點作用藥物，則可以在阻斷RAAS的同時增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，幫助患者強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)130/80mmHg的同時不忘兼顧心臟保護(hù)，是高血壓合并癥患者的優(yōu)先之選。[1]https://www./new-dates/[2]孫寧玲, 施仲偉, 霍勇, 高血壓合并左心室肥厚診治共識專家組. 高血壓合并左心室肥厚診治專家共識. 中華心血管病雜志(網(wǎng)絡(luò)版), 2019[3]Werner CM, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008, 2(3):167-177.[4].中華高血壓雜志, 2021,29(2):108-114.[5]孫寧玲,等.中華高血壓雜志.2021;29(8):748-756.[6]射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭伴高血壓患者管理中國專家共識編寫委員會.中華高血壓雜志, 2021,29(7) : 612-7.[7]Nielsen PM, et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2018 Jan;122(1):9-18[8]Schmieder RE, et al. Eur Heart J. 2017 Nov 21;38(44):3308-3317.[9]Alexandros Kasiakogias, Enrico Agabiti Rosei, Miguel Camafort, et al. Hypertension and heart failure with preserved ejection fraction: position paper by the European Society of Hypertension.J Hypertens. 2021 Jun 16. Online ahead of print.僅供醫(yī)學(xué)界平臺推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。MCC號EN622072420有效期2023-07-28，資料過期，視同作廢。優(yōu)A病例：高血壓合并心功能不全，婉轉(zhuǎn)曲折，如何破局？
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