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嗜酸性粒細(xì)胞食管炎是以大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)食管為主要病變特征的炎癥。本次由寶雞市人民醫(yī)院馬蓉老師為大家帶來嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎診斷要點(diǎn)分享。寶雞市人民醫(yī)院病理科 馬蓉 副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院病理科 消化道早癌病理亞?？曝?fù)責(zé)人 張黎 主任醫(yī)師 歡迎各位病理同仁投稿，分享學(xué)習(xí)、工作所得。投稿郵箱：tougao@histo.cn.嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）可發(fā)生在任何年齡，患有EoE的兒童和成人都有特應(yīng)性病史，包括哮喘、變應(yīng)性鼻炎和/或特應(yīng)性皮炎。癥狀是非特異性的，并根據(jù)患者的年齡而有所不同。兒童表現(xiàn)為非特異性癥狀，如腹痛、嘔吐和胃食管癥狀，而成人表現(xiàn)為固體食物吞咽困難和食管食物嵌塞等明顯癥狀。EoE的發(fā)病機(jī)制涉及基因、環(huán)境的強(qiáng)烈影響和來自食物或氣體過敏原的抗原刺激之間復(fù)雜的相互作用。目前的模式表明，食物和/或空氣過敏原暴露，隨后由樹突細(xì)胞和/或上皮細(xì)胞抗原呈遞引發(fā)疾病。從抗原呈遞開始，T細(xì)胞分化為分泌IL -4、IL-5和IL-13的Th2細(xì)胞。IL-4和IL-13負(fù)責(zé)上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中eotaxin-3的分泌和骨膜蛋白的上調(diào)。IL-13具有多種作用，包括通過作用于鈣蛋白酶、連接蛋白和聚絲蛋白以及模擬嗜酸性粒細(xì)胞而破壞上皮屏障。IL-5是一種關(guān)鍵的細(xì)胞因子，參與嗜酸性粒細(xì)胞招募到食管，并可能影響肥大細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞溶解釋放對(duì)上皮細(xì)胞有毒的顆粒蛋白。嗜酸性粒細(xì)胞也釋放IL-9，幫助肥大細(xì)胞的增殖和分化。TSLP（胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素）通過特異性影響抗原呈遞和嗜堿性粒細(xì)胞動(dòng)員進(jìn)入食管組織來影響Th2反應(yīng)。TGF-b（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-b）影響重塑和隨后的固有層纖維化。在固有層中大量發(fā)現(xiàn)富含IgG4的漿細(xì)胞，其意義尚不明確。IL-5和IL-13在招募嗜酸性粒細(xì)胞中的作用被一些研究強(qiáng)調(diào)，這些研究表明抗白細(xì)胞介素-5和抗白細(xì)胞介素-13抗體治療可減少上皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，并伴有相關(guān)的臨床改善[9,13,14]。吸引血液嗜酸性粒細(xì)胞到食管粘膜的機(jī)制尚不完全清楚；然而，Blanchard等人報(bào)道，與健康對(duì)照組和慢性食管炎[15]患者相比，編碼嗜酸性粒細(xì)胞特異性趨化劑eotaxin-3的基因在EoE患者的食管活檢樣本中過表達(dá)。研究表明，食道eotaxin-3表達(dá)水平與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，eotaxin-3基因3′非翻譯區(qū)單核苷酸多態(tài)性(SNP)與疾病易感性以及[15]相關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞的招募并不是疾病的唯一細(xì)胞機(jī)制，細(xì)胞因子誘導(dǎo)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、Th2細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的增殖和招募，這些細(xì)胞都在疾病的發(fā)展和進(jìn)展中發(fā)揮作用。縱行溝（94.1％），粘膜水腫（76.5%），血管透見消失（64.7%），輪狀溝（35.3%），白斑（29.4%）鋪路石樣變化（11.8%），波紋（11.8%），狹窄（5.9%）等等。正常的內(nèi)鏡下食管外觀不能排除嗜酸性食管炎。1、在一個(gè)正常人的食道，不應(yīng)該有嗜酸性粒細(xì)胞存在：2、EoE的組織學(xué)特點(diǎn)是嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥：嗜酸性粒細(xì)胞是一種特殊的白細(xì)胞，有兩葉核，胞漿中含有明亮的嗜酸性細(xì)胞毒性顆粒。光鏡下經(jīng)蘇木精和伊紅染色的EoE的組織學(xué)特征包括微膿腫(定義為≥4個(gè)聚集在一起的嗜酸性粒細(xì)胞)，嗜酸性粒細(xì)胞淺表分層，嗜酸性粒細(xì)胞脫粒。- 沒有清晰可見的細(xì)胞核，但表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞顆粒簇。
鏡下特征突出的特征是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可出現(xiàn)在食管壁的任何一層，尤其上皮層內(nèi)，且在食管中上段和下段之間無差別。診斷標(biāo)準(zhǔn)為>15個(gè)/HPF且≥2個(gè)HPF，或任一HPF>20～25。需要注意的是單純的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不能直接診斷嗜酸粒細(xì)胞食管炎。上皮表面可形成嗜酸性粒細(xì)胞微膿腫并脫落至管腔內(nèi)，早期可在固有層乳頭周圍出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象。食管鱗狀上皮中較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；局部嗜酸性微膿腫形成。C.基底細(xì)胞增生,可見少量的中性和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎需要臨床、內(nèi)鏡和組織病理相結(jié)合。組織病理學(xué)主要特征是每個(gè)高倍視野下至少有15個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)）；次要特征，如嗜酸性粒細(xì)胞微膿腫可能是重要的診斷線索。除嗜酸性粒細(xì)胞外，上皮內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。還可見黏膜糜爛、潰瘍和炎性滲出物,同時(shí)可見病原微生物(CMV、HSV和白色念珠球菌等)的組織學(xué)、免疫組化或特殊染色證據(jù)。除大量嗜酸性粒細(xì)胞外，還可見海綿層水腫、壞死和/或藥物結(jié)晶。除大量嗜酸性粒細(xì)胞外，還可見黏膜下纖維化、小動(dòng)脈壁增厚、黏膜下腺體萎縮以及不典型性上皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。已經(jīng)采取了不同的方法來識(shí)別EOE相關(guān)基因，包括候選基因研究、全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)和全現(xiàn)象關(guān)聯(lián)研究。早期候選基因分析發(fā)現(xiàn)ccl26 (eotaxin 3)、FLG(聚絲蛋白)、CRLF2和DSG1 (desmoglein 1)的遺傳變異為可能的相關(guān)基因(表1)。第一個(gè)GWAS在位點(diǎn)5q22發(fā)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)變異，該位點(diǎn)含有TSLP基因，這是一種常在特應(yīng)性疾病中發(fā)現(xiàn)的基因。
1.李增山《臨床病理診斷與鑒別診斷-消化道疾病》。2.本文內(nèi)鏡圖片均來自于常州壹心醫(yī)療劉國偉老師。3. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20 e6; quiz 1-2.4.Mueller S, Neureiter D, Aigner T, et al. Comparison of histological parameters for the diagnosis of eosinophilic oesophagitis versus gastro oesophageal reflflux disease on oesophageal biopsy material. Histopathology 2008;53:676-84.5.Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, et al. Histopathologic vari ability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2006;64:313-9.6.Mueller S, Neureiter D, Aigner T, et al. Comparison of histological parameters for the diagnosis of eosinophilic oesophagitis versus gastrooesophageal reflflux disease on oesophageal biopsy material. Histopathology 2008;53:676-84.7.Clayton F, Peterson K. Eosinophilic Esophagitis: Pathophysiology and Definition. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Jan;28(1):1-14. doi: 10.1016/j.giec.2017.07.011. Epub 2017 Oct 7. PMID: 29129294.
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