中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科&睡眠醫(yī)學(xué)科 北京 100053

異態(tài)睡眠是睡眠障礙的特殊類型，主要包括快速眼動(dòng)睡眠異態(tài)睡眠和非快速眼動(dòng)睡眠異態(tài)睡眠。其中以REM睡眠行為異常最為常見。

快速動(dòng)眼（REM）睡眠行為障礙（RBD）。類似撒癔癥。中醫(yī)經(jīng)典著作中無此病名，可以將它命名為睡眠撞擊證。 REM睡眠行為障礙是一種發(fā)生在REM睡眠中的睡眠行為異常，是一種最常見的睡眠行為障礙，發(fā)作時(shí)喪失正常REM睡眠時(shí)伴有的肌張力抑制，而代以和夢(mèng)境一致的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。

一、REM睡眠時(shí)的生理變化

1953年，美國Aserinsky和Kleitman發(fā)現(xiàn)了REM睡眠，將哺乳動(dòng)物睡眠中的狀態(tài)擴(kuò)展為3個(gè)時(shí)相：清醒、NREM睡眠和REM睡眠。由此，人類的睡眠呈現(xiàn)周期性變化，人的一晝夜有5-6睡眠周期，每一個(gè)睡眠周期大約由90分鐘的時(shí)間，其中60分鐘時(shí)NREM睡眠，30分鐘是REM睡眠。但是，每一個(gè)周期的REM睡眠時(shí)間并非絕對(duì)一致。它可以表現(xiàn)為10分鐘，也可以表現(xiàn)為30分鐘，甚至個(gè)別人還可以在前半夜的睡眠周期中無REM睡眠，只表現(xiàn)為NREN睡眠，而在最后一個(gè)睡眠中期表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長的REM睡眠，然后很快出現(xiàn)覺醒狀態(tài)。

二、REM睡眠的特點(diǎn)是：

2.1生理變化 眼球快速運(yùn)動(dòng)，心率加快，身體不自覺地翻身，人處于夢(mèng)境狀態(tài)。肌肉張力完全消失，肌電圖呈現(xiàn)0電位，能使肌肉得到充分的休息，又稱為軀體睡眠。但會(huì)出現(xiàn)一些小塊的肌肉的運(yùn)動(dòng)，如耳部肌肉、面部肌肉的輕微顫動(dòng)。夢(mèng)境中一般暴力行為一般不會(huì)出現(xiàn)傷及人體的狀態(tài)，只有肌肉緊張狀態(tài)沒有解除時(shí)才會(huì)出現(xiàn)撞擊等行為。

發(fā)生在

2.2 EEG變化 低幅快波（1期），喚醒閾值比睡眠開始時(shí)的淺睡眠明顯增高；EEG呈現(xiàn)θ波和α波低幅高頻的混合波。α波預(yù)示著高度的警戒水平，類似S1腦電波，但與S1期不完全相同，REM睡眠期沒有頂尖波，常見典型的鋸齒波（sawtooth waves）

2.3行為變化 翻身，說夢(mèng)話。

三、流行病學(xué)特點(diǎn)

目前，未見大規(guī)模臨床調(diào)查資料?？梢娪谌魏文挲g，但多見于60-70歲具有暴力性夢(mèng)境的老年男性。

REM睡眠期出現(xiàn)的各種各樣的不自主運(yùn)動(dòng)或行為異常，多為猛烈粗暴動(dòng)作，如拳打腳踢、翻滾喊叫、打人、性攻擊等，半數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)顏面、口周及肢體的不自主運(yùn)動(dòng)，并伴有生動(dòng)、驚人的夢(mèng)境，常會(huì)引起自傷或傷及同睡者。

行為可持續(xù)幾秒鐘到數(shù)分鐘，發(fā)生的時(shí)間多在入睡90分鐘后和睡眠近結(jié)束時(shí)。

患者常采用一些自我保護(hù)的方法。暴力行為與暴力的夢(mèng)境內(nèi)容相符，醒后有的患者可以記憶起與發(fā)作有關(guān)的夢(mèng)中情景?；颊邚牟恍延诒┝π袨橹?，睡眠也從不被打擾。

四、病因?qū)W

本病的病因不明。50%～60%的RBD為特發(fā)性，其余可能與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的可能病因包括：

4.1精神心理因素

精神過度壓抑導(dǎo)致的睡眠癔病，大多數(shù)位一過性或者短暫性發(fā)作；

4.2慢性酒精中毒

長期過度飲酒

4.3腦血管疾病和變性性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）皮質(zhì)-基底節(jié)-腦干通路的退行病變，包括多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy, MSA）、帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、進(jìn)行性核上性癱瘓、皮質(zhì)基底核變性、阿爾茲海默氏病、Lewy小體病等；

（2）腦炎、腦皮質(zhì)變性疾病等；

（3）腦血管疾病 如腦干血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血；

（4）顱腦外傷；

（5）發(fā)作性睡眠病

4.4藥物影響

常見于藥物應(yīng)用和撤藥，如中樞性抗膽堿質(zhì)能藥物（鹽酸苯海索、東莨菪堿、阿托品）、巴比妥類藥物、硝基西泮（硝基安定）選擇性5-HT再攝取藥物（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭）。其中巴比妥類藥物可以延長REM睡眠潛伏期和減少REM睡眠時(shí)間，撤藥以后常引起REM睡眠反跳，從而導(dǎo)致本病。

4.5人類白細(xì)胞抗原基因改變

研究發(fā)現(xiàn)，RBD與人類白細(xì)胞抗原Ⅱ基因有關(guān)。人類白細(xì)胞抗原ⅡDQW1（DQB1*05和DQB1*06）單型有關(guān)，其陽性率可達(dá)84%（正常人陽性率為39%-60%）。這與發(fā)作性睡眠病DQW1和DR2存在解離現(xiàn)象。

人類REM睡眠行為障礙的常見原因（1）

藥物撤退 酒精

藥物中毒 甲丙氨酯（抗精神失常藥物/抗焦慮藥物）

噴他佐辛注射液（鎮(zhèn)痛藥）

硝基西泮（鎮(zhèn)靜安眠藥物）

比哌立登（抗震顫麻痹藥物）

三環(huán)類抗抑郁藥物（以丙咪嗪為代表）

單胺氧化酶抑制劑（一類為肼類單胺氧化酶抑制劑，以苯乙肼（phenelzine nareil）為代表藥物；另一類為非肼類 MAOI，以超環(huán)苯丙胺（tranylcypromine）為代表藥物。）

咖啡因

人類REM睡眠行為障礙的常見原因（2）

藥物代謝毒性 三環(huán)類抗抑郁藥物

氟西?。ㄉ唐访賾n解）

文拉法辛（抗抑郁、抗焦慮藥物）

司來吉米（治療帕金森病藥物）

抗膽堿藥物（阿托品等）治療老年性癡呆

血管性 蛛網(wǎng)膜下腔出血

血管炎

缺血性腦卒中

腫瘤 聽神經(jīng)瘤

腦橋腫瘤

感染性、感染后 吉蘭·巴雷綜合征

肌萎縮性側(cè)索硬化癥

前背丘腦綜合征

致死性家族性失眠

癡呆（阿爾茲海默氏病、彌漫性路易體病、皮質(zhì)基底節(jié)變性）

脫髓鞘疾病

橄欖腦橋小腦萎縮（）

帕金森病

進(jìn)行性核上性麻痹

Shy-Drager綜合征

多系統(tǒng)萎縮

正常顱壓腦積水

外傷性

發(fā)育性、先天性、家族性

嗜睡癥

Tourette綜合征

A型著色性干皮病

線粒體腦肌病

特發(fā)性

五、發(fā)病機(jī)制

病理生理學(xué)

研究表明腦干與REM睡眠關(guān)系密切，REM睡眠不同生理成分與不同部位有關(guān)。其中肌張力消失與藍(lán)斑周圍α核有關(guān)。這些結(jié)構(gòu)受基底核、藍(lán)斑、腦橋核、被側(cè)縫際核的神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過丘腦特異和非特異核團(tuán)激活皮質(zhì)。并通過延髓巨細(xì)胞網(wǎng)狀核、脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，其中涉及膽堿能、去甲腎上腺能、5-HT神經(jīng)元。

病理學(xué)

藍(lán)斑單胺能神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重缺失，貓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：腦橋被蓋藍(lán)斑附近的損害可以導(dǎo)致REM睡眠期生理性肌張力松弛或缺如，并伴有從輕微的運(yùn)動(dòng)到躁狂沖動(dòng)行為不等行為改變。

單光子放射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）可見籃斑等部位可見異常表現(xiàn)。

六、臨床表現(xiàn)

REM睡眠行為異?？梢娪谌魏文挲g人，但主要以60歲以上的老年人為主，年輕人較少見。

6.1癥狀體征

發(fā)作常出現(xiàn)于睡眠90分鐘之后，每周1次或每晚數(shù)次。表現(xiàn)在生動(dòng)夢(mèng)境中出現(xiàn)特征性暴力行為發(fā)作，如拳打腳踢、翻滾、跳躍等，可自傷或傷及同床者，伴憤怒語言或叫喊，極大聲才能喚醒，可詳細(xì)回憶噩夢(mèng)情境，如被襲擊和逃跑等。

6.2診斷檢查

多導(dǎo)睡眠圖在REM睡眠期可見肌張力增高，不出現(xiàn)肌張力喪失，頦肌出現(xiàn)大量動(dòng)作電位，肢體活動(dòng)顯著增多。REM睡眠密度和數(shù)量增加，NREM睡眠第3、4期比例可增加。

6.3診斷

6.3.1 ICSD診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有睡眠中出現(xiàn)暴力或傷害性行為的主訴；

（2）與夢(mèng)相關(guān)的軀干或肢體活動(dòng)

①傷害性睡眠行為；

②行為與夢(mèng)有關(guān)；

（3）異常行為中斷睡眠。

（4）多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)

在REM睡眠期發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象，至少一項(xiàng)：

①下頜肌電張力增加；

②下頜極電位相位活動(dòng)增加；

③過多軀干或者肢體抽動(dòng)；

④復(fù)雜的行為；

⑤癥狀與精神疾病無關(guān)，但可與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)；

⑥可以同時(shí)存在其他睡眠障礙，但不是引起這種行為的原因。

以上標(biāo)準(zhǔn)至少符合（2）和（3）。

（5）無精神障礙，但可伴有神經(jīng)系統(tǒng)某些疾?。?/p>

（6）可存在其他類型睡眠障礙，但不是引起本病的基本原因。

6.3.2嚴(yán)重程度

輕度：發(fā)作每月至少一次，引起患者或同床者輕度不適；

中度：發(fā)作每月多于一次，引起患者或同床者不適；

重度：發(fā)作每周多于一次，且伴患者或同床者軀體損傷；

6.3.3病程標(biāo)準(zhǔn)

急性：≤1個(gè)月

亞急性：＞1個(gè)月，但＜6個(gè)月

慢性：≥6個(gè)月

6.4鑒別診斷

（1）睡眠相關(guān)癲癇（夜間癲癇發(fā)作）；

（2）睡驚癥；

（3）夜間周期性腿動(dòng)；

（4）阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)的喚醒；

（5）老年性癡呆；

（6）精神疾病

（7）疑病癥

（8）覺醒障礙

（9）異態(tài)睡眠（重迭）綜合癥

（10）疑病癥

（11）詐病

（12）節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙

（13）創(chuàng)傷應(yīng)激綜合癥

（14）精神分裂癥或轉(zhuǎn)換為歇斯底里病

七、治療方法

7.1一般治療

針對(duì)病因的治療

主要針對(duì)特發(fā)性RBD治療，對(duì)于不明原因的可以采用觀察治療，或者應(yīng)用中藥實(shí)驗(yàn)性治療。

針對(duì)藥物不良反應(yīng)的治療

藥物所致者應(yīng)當(dāng)停用藥物，必要時(shí)進(jìn)行藥物的血清學(xué)檢查。

針對(duì)繼發(fā)疾病的治療

對(duì)于繼發(fā)性的RBD患者主要是治療原發(fā)疾病，如腦干腫瘤，應(yīng)著重于腦干腫瘤的治療。

7.2對(duì)癥治療

（1）治療可用氯硝西泮0.5－1mg，睡前服，90%的患者可有效地制止發(fā)作，可以明顯改善睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)行為和夢(mèng)的質(zhì)量，但肌肉張力不會(huì)完全消失。常規(guī)用量氯硝西泮0.5－2mg（最大劑量），國外最大劑量4 mg，并認(rèn)為長期治療劑量穩(wěn)定，無成癮等不良反應(yīng)。

（2）也有報(bào)道，單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、異羧肼、尼拉米）也有一定效果。

（3）睡眠前半小時(shí)給予褪黑素3mg,可在一周內(nèi)取得良好療效。治療6周后，PSG顯示肌張力消失。

7.3中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療REM睡眠異常的臨床思維

①動(dòng)病從風(fēng)論治

益氣聰明湯加味治療REM睡眠行為異常

適應(yīng)范圍：既往有高血壓病、頸椎病、腦供血不足、腔隙性埂塞、腦外傷、放射性損傷等。

功效：養(yǎng)血安神，佐以化血化瘀

臨床表現(xiàn)：REM睡眠行為異常，出現(xiàn)夜間肢體亂動(dòng)，撞擊墻壁或無意識(shí)的打人現(xiàn)象等。

藥物組成：

生黃芪15g 生曬參6-15g 葛根10-15g 蔓荊子10-15g

白芍10g 鹽黃柏6g 柴胡10g 桔梗3-6g

升麻 4.5g 炙甘草3g 三七6g

②怪病從痰論治

十味溫膽湯加味治療REM睡眠行為異常

適應(yīng)范圍：適用于肥胖患者同時(shí)合并腦血管疾病。

功效：益氣養(yǎng)血，化痰寧心。

臨床表現(xiàn)：REM睡眠行為異常有恐懼感的患者，符合心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾證。觸事易驚，驚悸不眠，夜多噩夢(mèng)，短氣自汗，耳鳴目眩，四肢浮腫，飲食無味，胸中煩悶，坐臥不安，舌淡苔膩，脈沉緩。

藥物組成

清半夏6-10g 麩炒枳實(shí)10g 陳皮10g 茯苓皮15g

炒酸棗仁15-30g 遠(yuǎn)志10g 五味子6-10g 生曬參6g

甘草6g 巴戟天6g 獨(dú)活3g

③怪病從瘀論治

癲狂夢(mèng)醒湯治療REM睡眠行為異常

適應(yīng)范圍：有外傷史、癲狂，癥見面色晦滯、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)瘀阻、脈沉澀者；或痰氣郁結(jié)、表情淡漠、神志呆癡、不思飲食、脈弦滑者?？捎糜诳癜Y(精神分裂癥)、癲癥(癔病)、癇癥(癲癇發(fā)作)、厥癥（氣厥、血厥）、中風(fēng)、腦血栓、腦血管痙攣、腦栓塞、老年性癡呆等。

功效：活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)

臨床表現(xiàn)：夜間睡眠中無意識(shí)地起床，進(jìn)行自我或者攻擊睡眠伴侶的打擊行為，白晝無明顯的異常感覺，夜間打擊后后常伴有局部外傷，多出現(xiàn)噩夢(mèng)，皮膚有明顯損傷，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦或沉澀。

藥物組成：

桃仁24g 柴胡9g 香附6g 木通9g

赤芍9g-15g 清半夏6g 大腹皮9g-15g 青皮6g

陳皮10g 桑白皮10g、蘇子6-10g 甘草10g

加減法：

①存在瘀血性損傷，如臉面部的損傷，可以加入活血化瘀藥物，如三七、桃仁；

②有情緒變化的，加玫瑰花、合歡花、郁金；

③有酒精中毒的，要加入葛根、砂仁、垂盆草、茵陳；

④有腦部退行性病變的，可以加用益智的中藥，如益智仁、遠(yuǎn)志、或者讀書丸；

⑤有腦血管病變的，可以加用通絡(luò)藥物，如桂枝、絲瓜絡(luò)

⑥夜間動(dòng)作明顯的，可以加重鎮(zhèn)安神中藥，如朱砂、紫貝齒、珍珠母、代赭石、紫石英等；

⑦有長期服用安眠藥物治療的，要進(jìn)行安眠藥物的替代治療。

八、預(yù)防及預(yù)后

8.1采取措施保證睡眠環(huán)境的安全，如加裝護(hù)欄，夜間床旁避免容易被撞擊的硬物，

8.2針對(duì)原發(fā)疾病的護(hù)理，應(yīng)采取保護(hù)措施預(yù)防繼發(fā)損傷。

8.3睡眠伴侶適當(dāng)時(shí)機(jī)的喚醒，以及意外撞擊傷的簡單處理。

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本文發(fā)表在2012年《中國中醫(yī)藥遠(yuǎn)程教育雜志》