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外血管畸形進行手術(shù)，保險公司拒賠 2018年2月，嚴(yán)偉（化名）在保險公司處為自己購買了一份百萬醫(yī)療險，和一份呵護住院費用補償醫(yī)療保險。合同約定保險金額205萬元，一般醫(yī)療費用年限額為100萬元；給付比例為100%，如果被保險人以有社會基本醫(yī)療保險身份投保，但未以社會基本醫(yī)療保險身份就診或者結(jié)算的，給付比例為60%；年免賠額為10000元。2020年12月，嚴(yán)偉因頸5至胸2硬膜外血管畸形至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，并于住院當(dāng)日行頸5至胸2椎管內(nèi)畸形血管切除術(shù) 頸5至胸2椎管內(nèi)血腫清除術(shù) 椎體回直術(shù)。事故發(fā)生后，嚴(yán)偉向保險公司申請理賠，保險公司拒不賠付，為維護自身合法權(quán)益，故提起訴訟。 保險公司以外血管畸形為先天性疾病為由拒賠！ 保險公司辯稱： 嚴(yán)偉所患疾病系先天性疾病，屬保險合同中的免責(zé)情形，其公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。即便要賠付，若適用百萬醫(yī)療險保險，僅賠付首次住院產(chǎn)生的住院費用，且需扣除免賠額1萬元，若適用住院費用補償醫(yī)療保險最高賠付1萬元，其余三次住院費用均屬康復(fù)治療，保險公司不予理賠，可以適用住院費用補償醫(yī)療保險，但不能超出保險限額1萬元。 爭議焦點： 1. 保險公司在本案中應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任的范圍以及是否就其免除責(zé)任的條款向嚴(yán)偉履行了提示和說明義務(wù)。 2.嚴(yán)偉主張的損失數(shù)額及利息能否得到支持。 免責(zé)條款需要明確說明，未明確說明不產(chǎn)生效力 法官認(rèn)為： 1、《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/span> 本案中，嚴(yán)偉主張其住院治療花費的醫(yī)療費屬案涉保險合同賠償范圍，保險公司不予認(rèn)可，稱嚴(yán)偉所患疾病屬先天性疾病，且后三次住院治療屬于康復(fù)治療。保險公司未能提供證據(jù)證明其在簽訂保險合同時以常人能夠理解的方式對免責(zé)條款中“先天性畸形、變形或染色體異?！钡葘I(yè)性醫(yī)學(xué)詞匯作出解釋說明，也未提供證據(jù)證明其在簽訂保險合同時就故先天性畸形、變形或染色體異常以及康復(fù)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予賠付等條款履行了告知說明義務(wù)，根據(jù)保險法第十七條的規(guī)定，相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。 2、案涉保險理賠金項目數(shù)額及具體適用情況認(rèn)定如下：1、百萬醫(yī)療險理賠金額為：實際住院花費199813.56元扣除兩個年度的免賠額2萬元，按100%賠付比例，計179813.56元；2、住院費用補償醫(yī)療保險理賠金額為：保險限額1萬元，按90%賠付比例，計算兩個年度，計18000元。上述賠償數(shù)額合計197813.56元。 綜上，法官判決保險公司賠付嚴(yán)偉保險賠償金19.7萬余元。 本文轉(zhuǎn)自“理賠幫”公眾號或官網(wǎng)，理賠幫匯聚1000 律師、保險理賠維權(quán)專家，在這里您可得到免費的保險理賠維權(quán)咨詢。返回搜狐，查看更多
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