水之為病,其脈沉小,屬少陰。浮者為風,無水虛脹者為氣水,發(fā)其汗即已。脈沉者,宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯。消渴,一般用防己黃耆湯、防己茯苓湯、麻黃附子湯、麻黃杏子湯等都可以把水排掉,用到蒲灰散已是病人湯藥無法下肚了。“腰以上汗出,下無汗”或“但頭汗出”,都代表身體內(nèi)有濕,當有濕時趕快要把濕排掉,排濕的方法很多,白術茯苓排濕,怕胃口大人會胖,用苦溫化濕,苦藥溫藥配合用,如烏梅丸?!暗^汗出”可用防己黃耆湯之類?!吧硖壑亍贝肀韺崳缘氖澄镒兂蔂I養(yǎng)后經(jīng)脾的吸收送入三焦再供應到全身,表實后三焦的營養(yǎng)到表后透發(fā)不了,新的營養(yǎng)又一直在制造,結果堵在三焦油網(wǎng)里。實際上,腰以上汗是被逼出來的,而非真正的表虛,正常人出汗是全身的?!?張仲景在這里立下了治水的規(guī)矩:任何水病,腰以下腫利小便,腰以上腫發(fā)汗。腰以上是肺,肺主皮毛,全身性水腫,也是發(fā)汗。生硫磺色淡黃,土硫磺是褐色(有毒,用于傷科)。淡黃色入三焦,硫磺是很熱的藥,臨床上生硫磺很好用:1、全身性水腫;2、小便不出,可能是水質(zhì)原因?qū)е挛褰痤悥|西在里面,躺著能尿,站著尿不出?!?裹水,越婢加術湯主之,甘草麻黃湯亦主之。——《古今錄驗》直接說:治皮水,越婢湯加朮主之方。而對于甘草麻黃湯孫思邈有癥狀補充,在《千金翼方·第十九·水腫第三》中云:主風濕,水疾,身體面目腫、不仁而重方。麻黃(四兩,去節(jié))甘草(二兩,炙),皮水用之,良?!肚Ы鹨健に[第四》云:如此者眾,諸皮中浮水攻面目,身體從腰以上腫,以此發(fā)汗方∶麻黃(四兩) 甘草(二兩)上二味 咀,以水五升煮麻黃,再沸去沫,納甘草,煮取三升,分三服??梢娞拼郧暗尼t(yī)家都認為越婢加術湯和甘草麻黃湯可以治療皮水無疑,為何仲景不寫皮水,而莫名其妙提出了一個之前沒有定義的裹水?筆者認為必須首先搞清楚皮水的癥狀特點。3.1皮水之癥或“渴”或“不渴”張仲景開篇便提出了風水和皮水的鑒別,在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第1條云:“師曰:病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水,其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風;皮水,其脈亦浮,外證胕腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓(《外臺》作:腹如故而不滿),不渴,當發(fā)其汗;”第4條云:“太陽病,脈浮而緊,法當骨節(jié)疼痛,反不疼,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此為風水。惡寒者,此為極虛,發(fā)汗得之。渴而不惡寒者,此為皮水?!弊屓死Щ蟮氖堑?條說皮水“不渴”而第4條又說皮水“渴而不惡寒者”如何理解?繼續(xù)查閱《金匱》其他和皮水相關之方證,如下:皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防已茯苓湯主之。厥而皮水者,蒲灰散主之。小便不利,蒲灰散主之??梢妼τ谄に闹委熤倬安]有采用汗法,防己茯苓湯中雖有防己、桂枝,但絕無發(fā)汗之力,而從蒲灰散中藥物的使用更是可以得出對于皮水的治療仲景采用的是利小便法。我從以上涉及皮水的條文推出:皮水當“有渴、脈浮、胕腫、不惡寒(風)、小便不利”五大主證,其中和風水的鑒別性的癥狀當為“渴而不惡寒”。仲景在之前已明示:然諸病此者,渴而下利,小便數(shù)者,皆不可發(fā)汗。所以仲景對于皮水采取的是利小便法,而沒有用汗法。我認為《金匱》水氣病篇第1條和第4條關于皮水的是否“渴”的矛盾在于第1條的句讀,“其腹部如鼓”后不該為逗號,當為分號。更改后的原文第1條:“師曰:病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水,其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風;皮水,其脈亦浮,外證胕腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓;不渴,當發(fā)其汗;”從更改后的條文可以認為:典型皮水乃風水患者“陽氣來復,表寒已解”而成之證,所以患者出現(xiàn)了“口渴不惡寒”,如果皮水患者陽氣不足,又變得“不渴”,仲景提示:“當發(fā)其汗”。3.2越婢湯加術湯所治當有“惡風”在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》的附方越婢加術湯:治肉極,熱則身體津脫,腠理開,汗大泄,厲風氣,下焦腳弱”。此條的方后加減里有惡風加附子一枚炮。且《備急千金要方·卷十五脾臟方·肉極第四》曰:“凡肉極者,主脾也,脾應肉,肉與脾合,若脾病則肉變色。……脾風之狀,多汗陰動傷寒,寒則虛,虛則體重怠墮,四肢不欲舉,不嗜飲食,食則咳,咳則右脅下痛隱隱引肩背不可以動轉,名曰厲風,里虛外實,若陽動傷熱,熱則實,實則人身上如鼠走,唇口壞,皮膚色變,身體津液脫,腠理開,汗大泄,名曰惡風。可見越婢加術湯的主治癥候分別為肉極中的實熱證和虛寒證的癥狀表現(xiàn),越婢加術湯所治當有惡風無疑。3.3甘草麻黃湯所治當有“惡寒”《金匱要略》甘草麻黃湯方后服法云:右二味,以水五升,先煮麻黃,去上沫,內(nèi)甘草,煮取三升,溫服一升,重復汗出,不汗,再服,慎風寒。對于甘草麻黃湯證張仲景沒有描述所治癥狀,從《千金方》中補出的癥狀有:風濕,水疾,身體面目腫、不仁而重,諸皮中浮水攻面目,身體從腰以上腫。對于一個水腫如此彌漫上身的患者,張仲景用甘草麻黃湯汗之,還交代:不汗,再服,慎風寒??梢姰敵醴幹盎颊弋斢斜碜C,“不渴、惡寒(風)”也在情理之中,否則仲景如何能使用汗法?《濟生》云[5]:“有人患氣促,積久不瘥,遂成水腫,服之有效。但此藥發(fā)表,老人、虛人不可輕用,更宜詳審。”可以為證。3.4仲景提出“裹水”實乃迫不得已。 從以上論述可以看出,越婢加術湯和甘草麻黃湯所治癥狀當屬“水在皮膚之間”,但非仲景定義的典型皮水,因為越婢湯加術湯證有“惡風、其脈沉”,甘草麻黃湯證有:“惡寒、不渴。”都和仲景開篇對于皮水的定義相矛盾,不得已仲景只好提出新的概念“裹水”,且從裹字的含義來看,《說文解字》云:裹,纏也。提示我們此疾患乃水氣纏繞人體所致,這和皮水的定義有異曲同工之妙。皮水可以出現(xiàn)口渴,也可以出現(xiàn)不渴,但是仲景為了后學者明確鑒別風水,將皮水和風水的鑒別點牢牢釘死為“渴而不惡寒”,符合此點的才為典型的皮水。而越婢加術湯和甘草麻黃湯所治乃不典型的皮水,仲景別出心裁地定義為“裹水”,實乃為了消除行文的邏輯矛盾而設立,也從另外一個角度說明臨床之中水氣病癥狀的復雜性。 惜圣人之心,后世千古難及!魏念庭曰,里水者,即正水也。黃竹齋[6]按曰:仲景用越婢半夏湯治肺脹考之,故知此方為治正水之主方也.吳謙曰[7]: 里水之'里’字,當是'皮’字,豈有里水而用麻黃之理?閱者自知,當是傳寫之訛。皮水表虛有汗者,防己茯苓湯,固所宜也;若表實無汗有熱者當用越婢加術湯;無熱者當用甘草麻黃湯發(fā)其汗,使水從皮出也?!标愋迗@《金匱要略注》[8]中的觀點與吳謙同。秦伯未[9]認為:越婢加術湯的基本治法為發(fā)汗、燥濕、利尿,兼能清熱,雖然有治里證的藥,但主要是走表的。既已發(fā)汗為主,自不能再稱里水了。當是“風水”之誤,或是本為里水再加風寒外乘。譚日強[10]認為里水即水之在皮里肌腠者,為皮水的進一步發(fā)展,里水腫甚,故其脈沉,病情有輕重,腫勢有微甚,所以脈象有浮沉之別。朱世增[11]認為里水是在風水、皮水之里,病在表之里,不是三陰之里證。周衡等[12]論曰:《內(nèi)經(jīng)》有謂:三陰結謂之水。三陰,乃脾肺少陰腎經(jīng)也,結自三陰,故曰里水。仲景之書面世近兩千年來,后世醫(yī)家面對仲景留下文字各抒己見,卻無人能看破仲景行文“裹水”之苦心,篇幅所限,不再一一列舉,圣人之心真乃遙不可及 , “圣凡”之別讓人唏噓不已。從另一方面來看,足見張仲景在同時代的經(jīng)方家中“辨癥”之功力也實乃翹楚!稱之為“辨癥之神”絲毫不為過。經(jīng)典中一字之安,堅若磐石,可惜!可嘆!四、結語 總之,渴與不渴貫穿了整個風水和皮水的辨證,對于水腫疾病的治療和用藥具有指導性意義,搞清楚它們之間的關系對于張仲景水氣病篇的用藥和治法規(guī)律的研究意義不可小視。 |
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