【原文】少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（619）

【傷寒】少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（281）

【詞解】但欲寐：但欲，只想之意；寐，是睡。但欲寐，指精神委靡不振，神志恍惚而呈似睡非睡的一種昏沉迷糊狀態(tài)。

【要點】本條論述少陰病的脈證。

【今譯】少陰病所表現(xiàn)的主要脈證，脈搏微細，精神委靡不振。

【釋析】本條僅十二字，以“脈微細，但欲寐”一脈一癥立論，代表了少陰病陰陽衰微，氣血雙虧的一類證型。陽氣衰微，無力鼓動血行，則脈微；陰血不足，脈道不充，則脈細。《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神”，今陰陽俱虛，神失所養(yǎng)，則精神委靡不振，神志恍惚而呈似睡非睡狀態(tài)，稱為“但欲寐”。此脈證反映了少陰病的本質(zhì)，故以之作為少陰病的診斷依據(jù)，凡起病具有此脈癥特點者，即可診斷為少陰病。

本條歷來被注家稱為少陰病的提綱，其一，首先剖析“脈微細”作為提綱，本篇在“少陰病”三字下，脈呈現(xiàn)：脈陰陽俱緊，脈細沉數(shù)，脈微而尺脈弱澀者，脈暴微、脈緊反去者，脈陽微陰浮者，脈不至者，脈微細沉，脈沉者，脈暴出者，脈微欲絕，脈弦遲者，脈微澀，少陰病諸多之脈象以“脈微細”統(tǒng)之，實難理解。其二，“但欲寐”一癥本篇提到兩次，即本條與下條，多數(shù)注家認為心腎陽虛，神志恍惚，而緊接著下一條又提出“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，如果真出現(xiàn)“但欲寐”的似睡非睡的情況，怎么又有“欲吐不欲，心煩”的自覺癥狀呢？其三，少陰病按照寒熱分類，“脈微細、但欲寐”作為寒證不具體，熱證又不包括，假若把少陰病作為虛寒證而稱之為提綱，而少陰病又不盡虛寒證，如黃連阿膠湯證、豬膚湯證、豬苓湯證，均為少陰熱證；少陰“三急下”急用大承氣湯通泄邪熱，實屬少陰里實證治。以上闡明“脈微細，但欲寐”遠遠不能概括少陰病的脈證，它只能作為少陰病證治的一類證型，而不能作為提綱。標出此文字為提綱的目的意在表達“少陰病皆屬心腎陰陽兩虛”，從全篇論述看，心腎陰陽兩虛不能概括少陰病，其余不講，僅少陰“三急下”之證治，豈能用心腎陰陽兩虛所能講通？心腎陰陽兩虛固然屬于少陰病，但不能概括少陰病，這說明仲景本無提綱提法之意。

【原文】少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛，故飲水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛寒，不能制水，故令色白也。（620）

【傷寒】少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。（282）

【詞解】①欲吐不吐：惡心欲吐，而又無物吐出。②小便色白：即“小便白”，指小便色清且長。

【要點】本條論述少陰虛寒證的辨證。

【今譯】少陰病，想吐又吐不出來，心中煩悶，精神委靡疲困，似睡非睡。病后第五六天自行下利，又伴見口渴，是屬于少陰病的表現(xiàn)，陽虛津乏，所以引水自救。如果小便顏色清白，少陰病的特征就全部具備了。小便清白的原因，是下焦虛寒，不能化氣制約水液，所以使小便顏色清白。

【釋析】本條語意寓迥曲折，從少陰病本證“但欲寐”論起，穿插“欲吐不吐，心煩”之癥，繼之以“自利而渴”辨析，再以“小便色白”作結(jié)，從而反映出少陰病虛寒證的辨證特點。

起病后雖然見有少陰病“但欲寐”，卻同時兼“欲吐不吐、心煩”的癥狀表現(xiàn)，這還不能肯定是少陰病，因為“欲吐不吐、心煩”也可能是太陰病，或者是太陽柴胡證。延至五六日后，出現(xiàn)“自利而渴”的癥狀時，才可排除上述兩種可能而確認少陰病的診斷。因為太陰病的特點是“自利不渴”；太陽柴胡證又不會發(fā)生自利。同樣是少陰病，有的起病就現(xiàn)出其特異證候，有的經(jīng)過五六天才能確認，是因為病邪有“直中”與“傳變”的不同。屬于“傳變”這種情況的，病邪要漸次由淺入深，所以就需要一個過程，在這個過程中，就可能引起一些非特異性的證候表現(xiàn)，本條證候之所以在五六天之前“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，這是由于病邪在傳變過程中影響了少陽和太陰的緣故。五六天后，邪入少陰，引起少陰發(fā)病，陽氣內(nèi)虛，不能溫養(yǎng)脾土，又不能制水，所以就出現(xiàn)自利；少陰陰氣本虛，自利更損津液，因而口渴，此種口渴，不是陽熱有余，消爍津液，而是陽氣不足，不能蒸化津液上承，其渴必喜熱飲，且飲的量亦必不多，所謂“虛，故引水自救”。

少陰病下利與太陰病下利，都屬陽虛，但程度上有輕重之異。太陰病下利，僅是脾陽虛，寒濕內(nèi)盛，所以不渴；少陰病下利，陽虛程度較重，不但脾陽虛，而且腎陽亦虛，不能蒸化津液上布，所以口渴。606條“自利不渴者，屬太陰”，本條“自利而渴者，屬少陰也”，可見下利一癥是太陰、少陰二病之所同，其辨證要點在于口渴與否。值得提及一點，本條“自利而渴”固然與太陰病“自利不渴”不同，但不可把口渴與否作為少陰與太陰病鑒別的唯一標準，因為少陰虛寒下利在更多的情況下當不口渴，即使口渴亦喜熱飲且量亦不多。

少陰病，本為陽虛寒盛，見到“欲吐不吐，心煩”等癥狀，似屬有熱，而審視其小便色白，則知不是熱證而屬少陰虛寒，所以仲景指出“小便白者，以下焦虛寒，不能制水，故令色白也”。可見問小便顏色是少陰病區(qū)分寒熱的辨證關(guān)鍵。通過本條可見仲景在診察疾病的過程中，十分注重小便的情況，從而體現(xiàn)了小便變化對某些病證的診斷有著重要的意義。小便的辨證，仲景述及甚多，太陽病察小便利與不利以辨蓄水與蓄血；陽明病察小便利與不利以辨是否發(fā)黃，察小便數(shù)多以辨陽明燥屎內(nèi)結(jié)與否；本條察小便色白，為少陰虛寒，由此看來，察小便的顏色深淺，量的多少及排尿的情況，在問診中是甚為重要的環(huán)節(jié)。

【原文】病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。（621）

【傷寒】病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。（283）

【詞解】脈陰陽俱緊：寸關(guān)尺三部脈搏緊張有力。

【要點】本條論述少陰亡陽的脈證。

【今譯】病人脈象寸關(guān)尺三部都呈緊張有力，周身反而汗出，是由于亡陽的緣故，這屬于少陰病，按理應當伴有咽喉疼痛及上吐下瀉的癥狀。

【釋析】“病人脈陰陽俱緊”，有太陽和少陰之別。太陽傷寒，脈陰陽俱緊，是浮而緊，乃由寒邪束表所致，當伴身痛無汗；而本證脈陰陽俱緊，是沉而緊，因有汗，故曰“反”，以“反汗出”三字點明不屬太陽傷寒，而指出病機因亡陽所致，屬于少陰中傷為病，當有咽痛、吐利等癥狀，仲景云“此屬少陰”，示意引起注意，不得誤認為是太陽病。

太陽與少陰為表里，少陰陽氣充實，則衛(wèi)外有力，太陽表邪不得內(nèi)傳，若里陽不足，寒邪盛于表，則太陽表寒乘虛內(nèi)傳少陰，陽寒內(nèi)盛，逼迫陽氣外亡，則形成少陰寒盛的亡陽證。由于陰寒內(nèi)盛，故脈陰陽俱緊；陰盛于內(nèi)，虛陽外越，則汗出；虛陽上浮則咽痛，此咽痛多不紅不腫，與實熱證之又紅又腫的咽痛不同；陰盛于里，上逆則吐，下趨則利。正如周禹載所言：“按脈之陰陽俱緊，陰寒極矣。寒邪入里，豈能有汗，乃反汗出者，則是真陽素虧，無陽以固其外，遂致腠理疏泄，不發(fā)熱而汗自出也，此屬少陰，正用四逆急溫之時，庶幾真陽聚回，里證不作，否則陰邪上逆，則為咽痛，為吐；陰邪下泄，而復為利，種種危候，不一而足也”。本條雖未言治法，但不可為亡陽標證“咽痛”之所惑，而妄施清熱，須當急救回陽以固脫。

【原文】少陰病，咳而下利。譫語者，被火氣劫故也；小便必難，以強責少陰汗也。（622）

【傷寒】少陰病，咳而下利。譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。（284）

【詞解】①火氣劫：即用火法，如艾灸、燒針、熏熨等法，強迫汗出。②強責：過分強求的意思。

【要點】本條論述少陰病火劫發(fā)汗的變證。

【今譯】少陰病，咳嗽、下利。又有譫語的癥狀，是曾經(jīng)誤用過火療的緣故；小便困難，是因強發(fā)少陰之汗劫津耗液的結(jié)果。

【釋析】少陰病，咳而下利，此屬本病，或從寒化，或從熱化，均可發(fā)生。從寒化者，以其陽虛陰盛，水寒之氣上逆作咳，下迫則利，屬真武湯證；從熱化者，以其陰虛火旺，水熱互結(jié)，上犯于肺，則作咳逆，腎氣不化，水氣反滲大腸，故而下利，屬豬苓湯證。如不識病在少陰，誤用火熱之法強令汗出，必傷津耗液，火邪內(nèi)陷而內(nèi)擾心神，則發(fā)譫語，即所謂“譫語者，被火氣劫故也”；腎主二陰，火劫汗出津損液傷，小便澀少艱難，故仲景云：“小便必難，以強責少陰汗也”。

【原文】少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。（623）

【傷寒】少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。（285）

【詞解】脈細沉數(shù)：脈搏細軟，來去薄疾，重按無力而散。

【要點】本條論述少陰里證禁用汗法。

【今譯】少陰病，脈搏細沉而數(shù)，這是病在里的表現(xiàn)，不可用發(fā)汗的方法治療。

【釋析】本條是以脈論證的條文，以脈細沉數(shù)定位“病為在里”，“病為在里”不在表，當以治里之法，故不可發(fā)汗。少陰病也有可汗之證，如麻黃細辛附子湯證，雖是少陰病，然兼表，而且少陰里虛證尚不太嚴重，始可暫用溫經(jīng)發(fā)汗法，以表里兼顧。本條純屬里證，自無發(fā)汗之理，故當禁用。本條僅舉脈象，未示主證，注家對該證的寒熱屬性存在不同看法，有認為是少陰熱化證，脈細為陰虛，脈沉主里，脈數(shù)為有熱，治當清熱育陰，不可發(fā)汗，誤發(fā)其汗，就可能導致下厥上竭的變證；亦有認為是少陰寒化證，脈沉細中見數(shù)，為陽虛寒盛，但按之無力而數(shù)，治當驅(qū)寒回陽，不可發(fā)汗，誤發(fā)其汗，則可導致亡陽之變。事實上熱化證和寒化證都可能見到“脈細沉數(shù)”，要脈證合參，綜合分析，前者伴見陰虛有熱的癥狀，則屬于熱化證；后者伴見陰盛陽衰的癥狀，則屬于寒化證?？傊灰?a>少陰里證，不論是寒化證，還是熱化證，均禁用發(fā)汗，這是應該肯定的。即是說，人知數(shù)為熱，不知沉細中見數(shù)為寒甚。真陰寒證，脈常有一息七八至者，盡概此一數(shù)字中，但按之無力而散耳，宜深察也。對于脈細沉數(shù)，當以活看，若脈細數(shù)而散、按之無力，為真寒內(nèi)盛，若脈細數(shù)有力，則主陰虛有熱。臨床應根據(jù)其有力、無力及其他見癥作出具體分析，不能一見脈細數(shù)就認為是陰虛有熱，對細數(shù)脈要賦予更深的含義。應當指出，本條因只言其脈，未述其癥，才引起寒化熱化之爭。臨證只要結(jié)合臨床表現(xiàn)，脈證互參，診斷不難，而仲景立此條的目的在于說明少陰治法扶正為常，汗法乃為少陰病的治禁。

【原文】少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。（624）

【傷寒】少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。（286）

【詞解】①脈微：脈搏極細極弱，似有似無，按之欲絕。②尺脈弱澀：尺脈按之無力，且往來艱澀。

【要點】本條論述少陰病禁汗下之辨。

【今譯】少陰病，脈搏呈現(xiàn)若有若無的微象，不可以發(fā)汗，這是因為陽氣大虛的緣故；陽氣既然已虛，又見尺部脈搏弱澀，是陰亦虛，更不可以瀉下。

【釋析】本條以脈論證，指出少陰病的汗下禁例。脈微為陽氣虛衰之象，不管有無可汗之癥，均不可發(fā)汗，若誤發(fā)其汗則會導致亡陽之變。尺脈弱澀為陰血虧虛，不能充盈脈道所致，凡陽氣已虛，加之陰血不足，即使有可下之癥，亦不可攻下，若誤用攻下，必竭其津而亡陰，則會有陽亡陰竭之弊。即是說，言少陰脈證有汗下之禁，脈微者懼有亡陽之變，故不可汗；脈尺弱澀者為里陰不足，故不可下，謂陽既虛矣，更不宜竭陰以速斃也。

以上三條均論述少陰病的禁忌，622條論少陰病禁火法，623條論少陰病禁汗法，本條論少陰病汗、下皆禁。章虛谷云：“少陰病有麻黃附子細辛湯發(fā)汗者，又有承氣湯下之者。如其脈微為亡陽，尺又弱澀者，則陰陽兩虛矣，雖有汗下之證，要當以脈為憑，不可用汗下之法，必須權(quán)宜施治也”。

【原文】少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩、下利，必自愈。（625）

【傷寒】少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利，必自愈。（287）

【詞解】脈暴微：脈搏由緊張有力突然變?yōu)槲⑷鯚o力。此處脈緊而暴微，乃陽氣來復，陰寒消退之兆，故主易愈。

【要點】本條論述少陰病陽復自愈的脈證。

【今譯】少陰病，脈見緊象，至第七八天時，出現(xiàn)自發(fā)的腹瀉，脈象也由緊突然轉(zhuǎn)為微弱，手足反轉(zhuǎn)為溫暖，緊脈反而消除，這是病證將要轉(zhuǎn)愈的征兆，雖然有心煩和腹瀉的癥狀，也必然會自行痊愈。

【釋析】少陰病，脈緊，為陽氣衰微、陰寒內(nèi)盛，當見惡寒蜷臥，四肢厥冷，下利清谷諸證，病至七八日，發(fā)生心煩下利，脈象突然微弱無力，若屬病情轉(zhuǎn)劇，手足當逆冷，今手足轉(zhuǎn)溫，是少陰陽氣有來復之機，是寒邪已去而非陽氣愈虛，手足由逆冷漸轉(zhuǎn)溫暖便是寒消陽復之征，故為病欲解之佳兆。本條“手足反溫”是陽氣來復的標志，“脈緊反去”表明邪氣已退，仲景于此提出兩個“反”字，點出了本條辨證的眼目。應注意仲景“反”字的用法，不“反”者言其常，“反”者言其變，這說明在疾病的辨證中有常有變，不知常達變不可能作出正確的判斷。汪琥云：“少陰病脈緊者，寒邪盛也，至七八日失治，自下利，宜乎病加而寒將入臟矣。及診其脈乃暴微，則其微非亡陽之微，實陽氣回而脈微也”。證屬陽復邪退，其煩乃是陽氣回復，能與邪氣相爭的表現(xiàn)，下利則是正勝驅(qū)邪外出的反應，“暴”字承接兩個“反”字，闡述“為欲解”的動態(tài)過程，說明病有向愈趨勢，此時雖見心煩腹瀉，但邪氣衰而轉(zhuǎn)從下出，則煩、利亦隨之自止。此時不能因其欲愈之勢，而去等待陽氣來復，應積極搶救，結(jié)合其臨床脈癥隨證治之。

【原文】少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。（626）

【傷寒】少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。（288）

【詞解】踡臥：身體四肢屈曲而臥，多伴有畏寒身冷表現(xiàn)。

【要點】本條論述少陰病手足轉(zhuǎn)溫為可治之證。

【今譯】少陰病，腹瀉，如果腹瀉自行停止，雖然惡寒并且踡臥，手足轉(zhuǎn)為溫暖，可以治愈。

【釋析】少陰病，腹瀉證，為陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微之癥狀，此時腹瀉能自行停止，說明有陽氣回復之機，雖然有惡寒而踡臥的陰盛陽虛癥狀，只要利止而手足逆冷轉(zhuǎn)為溫和者，說明體內(nèi)陽氣來復、陰邪漸退，有陽長陰消之勢，故曰：“可治”。少陰病，只有陰證轉(zhuǎn)陽，方有向愈之機，僅有利止不可確認為陽復，因陰盡陽竭，亦可不利，但手足厥冷必有增無減，所以手足反溫是利止陽復的佐證。錢天來指出：“大凡熱者偃臥而手足弛散，寒則踡臥而手足斂縮，下文惡寒踡臥而手足逆冷者，即為真陽敗絕而成不治矣。若手足溫，則知陽氣來復，以其陽氣尚能溫暖四肢，故曰手足溫者可治”。若下利自止，也有病情轉(zhuǎn)劇與向愈的兩種可能，當憑脈證辨之。如果利止而手足仍然厥逆，則利止不是陽復而是陰竭，為病情轉(zhuǎn)劇；如果利止而手足逆冷轉(zhuǎn)為溫和，則利止為陽復陰退之征，為病情向愈，雖然有惡寒踡臥之狀，但預后良好，所以說“可治”。可治并不等于不藥而愈，扶陽抑陰之劑仍不可少，可據(jù)證情選用四逆湯、白通湯等方救治。

【原文】少陰病，惡寒而踡時，自煩欲去衣被者，可治。（627）

【傷寒】少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。（289）

【要點】本條論述少陰病陽氣欲復者可治之證。

【今譯】少陰病，證見惡寒而踡臥時，自己又感到煩熱，并想去掉衣被的，可以治愈。

【釋析】“惡寒而踡時”，是少陰陰盛陽衰時的癥候，在此時“自煩欲去衣被者”，即有煩熱感和想去掉衣被的癥狀，又無其他危候，則是少陰陽氣來復之征兆，表明陽氣雖虛，尚能與邪抗爭，故稱可治。

應予注意的是少陰本證非獨下利，辨其陽氣是否來復，除手足溫以外，尚有自煩欲去衣被的表現(xiàn)，程應旄曰：“少陰病不必盡下利也，只惡寒而踡，已知入臟深矣。煩而去衣被，陽勢尚肯力爭也。而得之時與欲，又非虛陽暴脫者比，雖此失之于溫，今尚可溫而救失也”。

【原文】少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。（628）

【傷寒】少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。（290）

【詞解】①少陰中風：風邪侵犯少陰經(jīng)脈而形成的病變。②脈陽微陰?。褐复缑}來微，而尺脈反呈浮象。此系少陰病邪氣漸退，陽氣來復之兆。

【要點】本條論述少陰中風欲愈的脈象。

【今譯】少陰中風證，寸脈轉(zhuǎn)微，尺脈見浮，是將要痊愈的脈象。

【釋析】文中陰、陽是指寸脈和尺脈而言，少陰中風，脈當沉細，今反見脈陽微陰浮者，即寸脈微而尺脈浮，寸脈微表示表邪衰而不盛之象；尺脈浮表示陽氣得復而向外抗邪之兆，邪衰陽復，其病自然將要痊愈。成無己說：“少陰中風，陽脈當浮，而陽脈微者，表邪緩也；陰脈當沉，而沉脈浮者，里氣和也。陽中有陰，陰中有陽，陰陽調(diào)和，故為欲愈?！北緱l應與厥陰篇666條互參，666條“厥陰中風，脈微浮，為欲愈”；本條“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”。均反映了脈微為邪衰，脈浮為正勝之機。仲景論中風，分太陽中風、陽明中風、少陽中風、太陰中風、少陰中風、厥陰中風，它們均有各自的概念，分述在各篇中。

【原文】少陰病，欲解時，從子至寅上。（629）

【傷寒】少陰病，欲解時，從子至寅上。（291）

【詞解】子：地支名稱，古代時辰名，即現(xiàn)在23時后至次日1時。

【要點】本條論述少陰病欲解的有利時辰。

【今譯】少陰病欲解的有利時辰，多在現(xiàn)在23時后至次日5時前的這段時間。

【釋析】人與自然界息息相關(guān)，天地之間穩(wěn)定的調(diào)節(jié)規(guī)律，以維持陰陽消長的正常運行，人體才能適應自然界晝夜晨昏的往來與寒熱溫涼的變化，人體內(nèi)環(huán)境與外界環(huán)境的對立統(tǒng)一就是天人相應理論的物質(zhì)基礎(chǔ)。人與天地相應，自然界的邪氣固可傷人，而自然界陰陽的消長也助人抗邪，一日之內(nèi)，晝夜的陰陽盛衰序變，對人體氣血陰陽變化有一定影響。在患病時，這種影響也同樣起著某種作用，這就是本條預測少陰病欲解有利時辰的立論依據(jù)。

少陰病欲解時，從子至寅，是指子、丑、寅三個時辰，即現(xiàn)在23時后至次日5時前的6個小時，三陰旺時皆在夜間，隨著陽生陽長，有助于扶助正氣，《素問·金匱真言論篇》指出：“雞鳴至平旦，陰中之陽也”，少陰病欲解時較之太陰病欲解時只遲后一個時辰，這是陽氣始生而又漸長的時間，陽生于子，子為一陽，丑為二陽，寅為三陽，陰極則陽生，陽進則陰退，陽長則陰消，陰寒之證得以陽生之助，為其病解創(chuàng)造了最有利的條件。少陰病不解于陰盛之時，而解于陽氣生長之時，可見少陰病為心腎陽衰之證，陰得陽助，有利于消除全身陽虛陰盛之證，故少陰病欲解時，以子、丑、寅三個時辰為最有利時機，這體現(xiàn)了天人相應的觀念在治療學上的反映，也說明了人體這種特定的生物鐘現(xiàn)象是有一定意義的，值得重視。

少陰病欲解，雖然與自然界中的陽氣活動有關(guān)，但外部影響只不過是一個有利條件，究竟能否自解，關(guān)鍵仍取決于邪正進退的情況，患者自身的正氣是否充實、是否存在宿疾與兼挾病證、是否重復感邪、是否調(diào)護得當、是否醫(yī)治及時等，也就是說，只有在患者自身正氣逐漸充足、邪氣逐漸衰退的情況下，才有欲解的可能，否則便不會欲解。

仲景關(guān)于疾病欲解的闡述，是其本人在平脈辨證的過程中，取得經(jīng)驗的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的，“欲解時”是仲景根據(jù)天人相應的整體觀對人體生物鐘節(jié)律的初步認識，及對邪正斗爭相互關(guān)系在病解時間上的大體推測：邪輕病不重的患者，得到此時自然界隆盛陽氣之助，病邪有不藥而解的可能；患者雖已服用對證的藥物，但病邪未能盡解，待到欲解的有利時辰，由于外界陽氣的資助，藥力得到充分的發(fā)揮，就能驅(qū)邪外出而使病愈；用藥后，邪氣雖已漸解，但仍遺留一些不適之感，可在欲解的有利時辰徹底消除。疾病可隨著一日中的不同時辰之異則發(fā)生輕重變化，如果病后，正氣逐漸恢復，邪氣減退，正勝邪卻，再遇到該病欲解的有利時辰，機體正氣受自然界正氣之助，疾病便可趨向欲解。這個對疾病有利的時辰，就是疾病的“欲解時”，掌握疾病的“欲解時”，抓住時機，采取措施，促使疾病痊愈。

少陰病欲解時，只是說在欲解的有利時辰范圍內(nèi)。人體陰陽氣血的變化，有利于驅(qū)邪，病有自解的趨勢，也有欲解的可能，卻不一定必解，但這對醫(yī)務工作者來說，正好可以利用這一有利時機，對疾病作出明確的診斷，擬定圓滿的治療措施，而且還可以對疾病的預后作出正確的估計。但疾病是復雜的，天時、人事也常有不同的變化，因此對于六經(jīng)病的欲解時也不可掌握得太死，更不要生搬硬套。仲景對于各經(jīng)病的“欲解時”是在中心時辰的以前或以后，又各延伸了一個時辰，使每經(jīng)病的“欲解時”前后共達六個小時之久，這就為臨床觀察病情留有充分的余地。此外，還要考慮天有風雨晦明，人有老幼強弱，工作有晝夜之分，疾病又有兼、夾、新、舊之異，還可能有不同的治療經(jīng)過，都能使其病理變化由單純而復雜，則病解之時，自不能皆然劃一。仲景論述的六經(jīng)病，均有“欲解時”，即在陽氣旺盛時，該經(jīng)氣血充盈，功能旺盛，就有利于驅(qū)邪外出，或扶正驅(qū)邪。但對疾病來講，也必須是在邪衰正復之時，方可天人相應，人得自然界陽氣之助而其病欲解，若邪盛正衰而得自然界陽氣之助，也無欲解之機。六經(jīng)病均有“欲解時”一條，可見古人對天人相應的觀察，很有研究，“欲解時”肯定對疾病的發(fā)展變化規(guī)律有一定的參考價值，否則仲景不會故弄筆墨在六經(jīng)病中各立“欲解時”一條?？上В倬爸涣粲薪Y(jié)論，至今人們尚不能掌握這種客觀規(guī)律用于指導臨床。當然時至今日，由于科學水平的高速發(fā)展，對人體的生命指征已有了比較科學的判斷方法，故對古人之言，未加深入探討，也在情理之中，但有待進一步研究，萬萬不可廢棄，從現(xiàn)代生物鐘角度來考察，仲景六經(jīng)病欲解皆有一定時辰，三陽病解在三陽旺時，三陰病亦從陽氣旺時而解。任何一經(jīng)的病解，都與陽氣的活動有關(guān)，三陽病的欲解時，分別是日出、日中、日入的前后，共占九個時辰，雖然有早、午、晚之分，但都在白天，人體之陽氣應天陽之升降，有助于正氣之驅(qū)邪；至于三陰病的欲解時，則都在夜半之后至天明的稍前或稍后的這段時間，共占四個時辰，這是陽生或陽氣漸長之時，陽生陽長，有助于扶正。這就說明六經(jīng)病在發(fā)生發(fā)展的過程中陽氣的重要性，任何時候，若機體陽氣虛衰，其病不能解，所以欲解，必機體陽氣得天陽之助而解，故理解六經(jīng)病欲解只是相對而言，不必拘執(zhí)。

【原文】少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死；脈不至者，灸少陰七壯。（630）

【傷寒】少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死；脈不至者，灸少陰七壯。（292）

【詞解】①脈不至：脈來乍斷，指下按之不應。②灸少陰：灸少陰經(jīng)經(jīng)穴。③七壯：每艾灸一炷為一壯，七壯，就是灸七個艾炷。

【要點】本條論述少陰病的預后。

【今譯】少陰病，雖然嘔吐腹瀉，但手足并不逆冷，反而有些發(fā)熱，一般不會死亡；如果脈搏摸不著的，可以在少陰經(jīng)的俞穴上灸七壯。

【釋析】少陰病，陽虛陰盛之證，判斷其預后，以陽氣的盛衰與死亡為關(guān)鍵，病至少陰，既吐且利，此陽氣衰微，陰寒已極，陽微陰盛，手足當逆冷而無熱，而今手足不但不逆冷，反而發(fā)熱，足見雖吐利而陽氣仍有來復之機，故曰“不死”。言“脈不至者”而不言脈絕，固知不是陰陽離絕，是由于吐利，陽氣一時不能通達，致脈一時難以續(xù)接，故曰“脈不至”。此時可用灸法以溫陽通脈，陽氣通則脈自至。至于艾灸何穴，仲景只提出“灸少陰七壯”，而未出示具體穴位，對于灸治穴位，后世多有補充，如太溪、涌泉、復溜等，但總不出少陰本經(jīng)穴位，其實仲景所講少陰病已非指少陰經(jīng)之病，實踐證明，加灸關(guān)元、氣海等穴，較前者的效果為好。至于七壯之限，不可拘泥，總要以陽回脈至為度。本條仲景只講灸法，為應急之治，臨床應同時給予四逆加人參湯之類治之，更為全面，不但豐富了搶救少陰危候的措施，而且有百利而無一弊。

【原文】少陰病，八九日，一身、手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。（631）

【傷寒】少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。（293）

【要點】本條論述熱移膀胱血分的尿血證。

【今譯】少陰病，已經(jīng)八九天，周身和手足都熱，這是因為邪熱在膀胱，必將發(fā)生尿血。

【釋析】少陰邪熱涉及膀胱血分，熱傷血絡，可出現(xiàn)便血的變證。少陰病本不發(fā)熱，持續(xù)八九日，病情可能發(fā)生變化；或變?yōu)殛栍ザ幱?，以至發(fā)展為亡陽之危境；或變?yōu)殛枤鈦韽?，陰寒漸退而趨愈；也有隨著陽熱之來復，病由陰而轉(zhuǎn)陽，可由少陰之臟轉(zhuǎn)入太陽之腑，證由寒而轉(zhuǎn)熱，其邪可由少陰之里轉(zhuǎn)為太陽之表，如本條所述。少陰病持續(xù)八九日，言其病程之長，而見“一身、手足盡熱”，則是少陰之邪轉(zhuǎn)入太陽膀胱之征兆，太陽與少陰為表里，太陽主一身之表，故陽熱轉(zhuǎn)出則“一身、手足盡熱”；“以熱在膀胱”是指病程已久，熱移膀胱，太陽之熱不解，絡脈灼傷，血不循經(jīng)而妄行，可見便血之證，即傷及膀胱血絡而見尿血，故曰“必便血”?？马嵅摾砻骷?，明確指出：“此臟病傳腑，陰乘陽也。到八九日以上，反大發(fā)熱者，腎移熱于膀胱，膀胱熱則太陽經(jīng)皆熱，太陽主一身，手足者諸陽之本，故一身、手足盡熱；太陽經(jīng)多血，血得熱則行，陽病者，上行極而下，故尿血也”。

【原文】少陰病，但厥無汗而強發(fā)之，必動其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳出者，是名下厥上竭，為難治。（632）

【傷寒】少陰病，但厥無汗而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。（294）

【詞解】下厥上竭：陽衰于下，厥從下起，故稱“下厥”；血從上出，陰竭于上，故稱“上竭”。

【要點】本條論述少陰病誤汗，導致下厥下竭的危候。

【今譯】少陰病，只見手足逆冷，無汗，反而強行發(fā)汗，必將引起出血，不知血通過何途徑溢出，有從口鼻出血，有從耳中出血，這在病理上叫做下厥上竭，是很難治療的。

【釋析】少陰病，里氣虛寒，陽氣衰微，不能溫煦四肢，則手足厥冷，然猶未至亡陽地步，故但見厥冷而無汗出。少陰病兼見太陽表證，雖可發(fā)汗，也要謹慎從事，不可不顧及已衰微之陽氣，其治宜先溫其里，后解其表，若把“但厥無汗”誤作風寒表實，不知無汗為陽虛而強行發(fā)汗，辛溫之品使之汗出，不但更傷其陽，又復使陰液耗傷，陽氣大傷不能統(tǒng)攝陰血，故云：“必動其血”，陰血妄行而隨陽虛上涌，因其損傷絡脈部位不定，所以引起出血之處也無一定局，有的從口鼻而出，有的從耳中而出。因為發(fā)汗藥之勢是向上向外，出血必循于上部清竅而出，仲景云“未知從何道而出”一語，恰是經(jīng)驗之談。少陰之陰陽本不足，現(xiàn)在陰血又因強行發(fā)汗而亡失，有竭盡之勢，陽衰于下，厥從下起，故稱“下厥”；逼血上溢，陰竭于上，故稱“上竭”?！跋仑噬辖摺?，即陰陽將竭絕于上下而欲成離絕之勢，下厥非溫不可，上竭溫則動血；用溫陽礙于上竭，用清熱礙于下厥；治下礙上，治上礙下，顧此失彼，故曰“難治”。唐容川指出：“此云難治者，以下厥本是陽虛于下，陽下陷而不升，則衛(wèi)氣不能達于肌腠，故無汗。明言衛(wèi)陽不外達，則無津氣，不得有汗也，而醫(yī)者乃強發(fā)之，則肌腠間既無氣津，只有營血，獨被其劫，必動而上出，是為陰血竭于上也。下厥當用熱藥，上竭又當涼藥，相反相妨，故為難治”。本條與上條同屬少陰出血，上條為一身、手足盡熱而尿血，即血從下竭，是陰證轉(zhuǎn)陽，預后良好；本條為四肢厥而上竅出血，即血從上竭，是陽絕陰竭，實屬難治。

【原文】少陰病，惡寒，身踡而利，手足厥冷者，不治。（633）

【傷寒】少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。（295）

【詞解】手足厥冷：四肢冰冷，即由手足上至肘膝冰冷。

【要點】本條論述少陰病純陰無陽之危候。

【今譯】少陰病，始起惡寒，身體踡臥，繼而腹瀉，手足厥冷，不容易治療。

【釋析】本條與626條都見惡寒踡臥而下利屬少陰虛寒重證，但一為可治，一為不治，辨證關(guān)鍵在于手足溫與不溫，若手足逆冷而轉(zhuǎn)溫，說明陽氣有來復之勢，則病有向愈之機，為可治；若手足逆冷而不溫，下利不止，則說明陽氣衰敗而無回復之機，為不治。

“惡寒，身踡而利”，為陽虛陰盛，若“手足溫者”，說明陽氣尚存而有來復之機，雖然下利，亦能自止，故為可治之證；今惡寒下利，而手足逆冷不回，表明陰寒獨盛，陽氣不能為繼，乃有陰無陽之危候，故曰“不治”。所謂“不治”，并非不治之證，僅表明病情危重而已，如能及時地投以回陽之劑，尚可挽救于萬一，絕不能放任待斃。

【原文】少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死。（634）

【傷寒】少陰病，吐利，躁煩四逆者，死。（296）

【詞解】①吐利：嘔吐并且伴見腹瀉。②躁煩：心中煩亂不安，而且以手足躁動不寧為主者。③四逆：四腳逆冷。

【要點】本條論述少陰病陽氣衰竭致成的死證。

【今譯】少陰病，嘔吐下利，躁煩不安，四肢逆冷，是死證。

【釋析】“少陰病，吐利”是由陰寒極盛、陽氣虛衰所致。本證陰寒極盛，吐利不止，四肢逆冷，在這一派陰寒之中，突然躁煩，是陽氣將脫之危候。陰極陽脫，是陰陽將離絕之象，故云“死”。因此鑒別躁與煩是本條辨證的關(guān)鍵，躁煩與煩躁不同，煩躁是以煩為主，煩為自覺癥狀，表現(xiàn)為意識清醒狀態(tài)下的心中煩亂不安，屬陽證；躁煩是以躁為主，躁為他覺癥狀，表現(xiàn)為無意識的肢體躁擾不寧，屬陰證。煩與躁在臨床上雖常同時并見，但可根據(jù)其輕重主次之不同情況，其預后亦異，正如林佩琴所云：“煩為陽，屬有根之火，故但煩不躁，及先煩后躁者，皆易治；躁為陰，系無根之火，故但躁不煩，及先躁后煩者，皆難治”。627條“少陰病，惡寒而踡時，自煩欲去衣被者，可治”，屬于前一種情況；636條“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死”，屬于后一種情況。本條雖不是只躁不煩，但在吐利交作、四肢逆冷的一派陰寒證中出現(xiàn)以躁為主的病情，則已是陰邪猖獗肆虐、虛陽欲脫之征象，故亦為危重之候。程應旄指出：“由吐利，躁煩，陰陽離脫而擾亂可知，加之四逆，胃陽絕矣，不死何待”。人體之陰與陽，既相互對立，又相互依存，任何一方都不能脫離另一方而單獨存在，少陰病，吐利本為陰寒內(nèi)盛；陰寒盛極，陽不制陰而欲亡脫，則其人躁擾不寧；陰寒盛極而陽氣極虛，以致陰陽氣不相順接，則見四逆，四逆指手涼過肘，足涼過膝，較一般手足厥冷更為嚴重。吐利，又見躁煩、四逆，反映陰盛于內(nèi)，陽亡于外，陰陽將見離絕之勢，故曰“死”。648條云：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。本條與648條似乎相類，但一則主死，一則可治。648條吳茱萸湯證是先見吐利、手足逆冷，后見煩躁欲死，且以煩為主，表明陰邪雖盛，而陽氣尚能與之劇烈抗爭，故可用吳茱萸湯泄?jié)嵬?；本條則先見吐利、躁煩，后見四逆，以躁為主，說明陽虛已甚，殘陽欲絕，故預后難以挽救。總之，察病機，審預后，都要看陰陽的盛衰變化，對少陰病來講，尤應注意陽氣的存亡，有陽者生，無陽者亡，這是一條基本規(guī)律。

“死”與“欲解”、“欲愈”、“可治”、“難治”、“不治”“欲死”一樣，都是仲景推斷預后之詞，“死”是指病證預后極其兇險。判斷為死證的主要原因為三方面。①胃氣敗絕：注重胃氣的有無，是仲景的重要學術(shù)思想之一，診治中時時顧護胃氣，三承氣運用之慎，常以胃氣之有無推斷預后，明顯地反映了這一思想；②陽氣暴脫：《素問·生氣通天論篇》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，固陽護陰，尤其重視陽氣的思想，仲景貫穿在《傷寒論》各個篇章，陽氣暴脫是死證的重要方面，仲景很多誤汗致變的論述，雖不都為死證，但確實反映了仲景重視陽氣的學術(shù)觀點；③陽津枯竭：《素問·陰陽應象大論篇》曰“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，陽氣與陰津是互相為用的，有人只把少陰病解為寒化證與熱化證，其理由是不充分的，傷寒六病中皆有寒化、熱化問題，非獨少陰，疾病侵犯人體，正邪相爭，寒熱可互相轉(zhuǎn)化，陰盛則熱，陰勝則寒，每一個病都有此兩種轉(zhuǎn)歸，何況一類疾??；陽脫與陰竭是一個矛盾的兩個方面，即陽脫者死，陰竭者亡。仲景推斷預后之詞，是為區(qū)別其不同預后而設，不能以此作為定論，科學發(fā)展到今天，如何正確對待這類問題，首要的是學仲景辨證之經(jīng)驗，正確分析病機轉(zhuǎn)歸，提高辨證施治之水平，注意治未病，以防患于未然。

634條“少陰病，吐利，躁煩四逆者，死?！?48條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”兩條敘證文字雖頗相類似，然病情不同，病機不同，故治療及預后有別。648條病位重在中焦，病機乃中陽虛衰，加之少陰寒邪犯胃，濁陰上逆所致，其證以嘔吐為主，病勢向上，其下利僅因中焦升降失職所致，必不嚴重，也不一定會下利清谷；雖伴見手足逆冷，乃陰寒內(nèi)盛、陽氣不能敷布所致，較634條“四逆”之證輕微，且逆冷的部位也較局限，即手冷不過肘，足冷不過膝。病人嘔吐頻繁而劇烈，故有“煩躁欲死”之象，而非兇險之征，說明陽尚能與陰相爭，未至陽亡陰竭、虛陽欲脫的程度。其預后較好，屬可治之證，根據(jù)辨證求因、審因論治之旨，可投以吳苵萸湯溫胃降逆、散寒止嘔為治。634條病位重在下焦，病勢向下，乃少陰陽衰陰盛，虛陽欲脫所致，其證以下利為主，且必定是脾腎陽虛、運化失職的下利清谷不止；證見四肢厥逆，乃陽衰不能溫煦所致，不僅逆冷的程度重，且逆冷的部位廣，必手冷過肘、足冷過膝。其躁煩乃為殘陽欲脫、神不守舍的心煩不安，手足躁擾不寧之勢。此外，本證病人還會呈現(xiàn)出精神委靡不振、極度衰疲的全身衰竭狀態(tài)，故救治頗難。本證在1 700多年前雖被斷為“死”證，但如果能盡力搶救，急投大劑四逆之劑，以回陽救逆，或尚可挽救于萬一。

【原文】少陰病，下利止，而頭眩，時時自冒者，死。（635）

【傷寒】少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。（297）

【詞解】自冒：頭目昏蒙，有如物蔽目蒙頭。此為少陰病下利過多，陰竭于下，陽脫于上，故出現(xiàn)昏冒感覺。

【要點】本條論述少陰病陽脫陰竭致成的死證。

【今譯】少陰病，腹瀉停止而反覺頭目眩暈，并感到一陣陣昏蒙眼黑的，是死證。

【釋析】疾病處在邪正相爭的復雜動態(tài)進程中，常常由一種傾向掩蓋著另一種傾向，需要認真的加以辨別。本條與626條“少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治”相比，兩者都見于少陰病下利，利止之后，但轉(zhuǎn)歸卻完全不同，按照一般規(guī)律，626條少陰病下利自止的同時見有手足溫，這是陽氣來復，邪氣衰退的征兆，為向愈之機；但本條則言特殊情況，“下利止”是陰竭于下，無物可利而自止。雖下利止而未見手足轉(zhuǎn)溫，反見到頭眩而時時自冒，可知這一利止，非陽氣來復，而是由于陰液已竭，則陽失依附而飛越于上，此時陰竭陽越，故曰“死”。正如舒馳遠云：“下利止而陽回者，自必精神爽慧，飲食有味，手足溫和，病真愈也，所謂陽回利止者生；若利雖止，依然食不下，煩躁不安，四肢厥冷，真陽未回，下利何由自止，勢必陰精竭絕，真死證也，故曰陰盡利止者死”。由此可見，少陰利止不可獨看，須結(jié)合他癥，審察陽氣存亡與否，才能正確判斷其預后，所謂陽復之利止則可治，陽脫之利止則必死，陰竭之利止亦必死矣。

【原文】少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，心煩而躁者，死。（636）

【傷寒】少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死。（298）

【要點】本條論述少陰病陰盛陽絕致成的死證。

【今譯】少陰病，四肢逆冷，惡寒而身體踡臥，脈搏摸不著，心煩而躁動不寧，是死證。

【釋析】“少陰病，四逆，惡寒而身踡”，是陰寒極盛，陽氣極衰的征象；“脈不至”即無脈，自然較脈微欲絕病情更重，為真陽衰微致極，已毫無行血之力；更見“心煩而躁”，則不僅無陽復之望，而且神氣將亡，危重已極，故為死候。

本條與630條雖都有“脈不至”，但其病理變化卻截然不同，630條“脈不至”乃因驟然吐利，脈氣一時不能接續(xù)，時間呈一時性，雖然脈不至，但并見于“手足不逆冷，反發(fā)熱”之陽氣自復的生機之中，非陽氣敗絕，所以猶可用灸法治療；本條“脈不至”為真陽敗絕，不可自復，時間為永久性，則見于“四逆，惡寒而身踡”與“心煩而躁”這一派陰極陽脫之際，是純陰無陽，生氣已絕，縱投大劑回陽助陽之品，終難挽回已絕之危陽。本條與630條均見“脈不至”，但一為有陽、一為無陽，故其預后有生死之別。

【原文】少陰病，六七日，息高者，死。（637）

【傷寒】少陰病六七日，息高者，死。（299）

【詞解】息高：呼吸淺表，呼多吸少，呈張口抬肩之狀。

【要點】本條論述少陰病肺腎兩絕致成的死證。

【今譯】少陰病，六七日以后，呼吸淺表而急促，是死證。

【釋析】“息高”，又稱“游息”?！跋ⅰ敝负粑?，“高”指吸氣不能下達，故“息高”是指呼吸淺表，呼多吸少，氣息浮游于上，不能下達胸腹，為腎不納氣的表現(xiàn)。肺主氣，司呼吸，腎主納氣，在生理狀態(tài)下，吸入之清氣經(jīng)肺的肅降，下納于腎，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。今少陰病至六七日以后，又出現(xiàn)息高，病勢深入，肺氣脫于上則呼多，腎氣絕于下則吸少，乃肺腎兩絕之征兆，所以為危候。即是說，息高者，少陰氣絕于下，只呼出而不能吸入，生氣上脫，有出無入，故死。

【原文】少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁，不得臥寐者，死。（638）

【傷寒】少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死。（300）

【詞解】①脈微細沉：脈來細而無力，若有若無。此由邪入少陰，陽氣衰微，鼓動無力，陰血不足，脈道不充所致。②但欲臥：即“但欲寐”，指精神委靡，神志恍惚，似睡非睡之狀態(tài)。③不得臥寐：難以睡眠，輕者入睡困難，或睡而不實，眠中亦醒；重者徹夜不能入睡。

【要點】本條論述少陰病陰陽離決致成的死證。

【今譯】少陰病，脈搏微細而沉，精神委靡只想睡臥，汗出，不煩，自覺想嘔吐，過了五六日以后，自行腹瀉，又煩躁不安，不能躺臥并且難以入睡，是死證。

【釋析】論治貴在未雨綢繆，見微知著，本條仲景示意統(tǒng)觀全局，防止疾病惡化?！吧訇幉?，脈微細沉，但欲臥”，這10字與619條“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”比較，只增脈“沉”一字，言脈微細，本當寓有沉象于其中，既然復述脈沉，是強調(diào)病位在里；“但欲臥”與“但欲寐”是同一意思。綜合這10字。還是提示少陰病，陰陽俱虛，以陽虛為主的少陰本證。熱證汗出當煩，今汗出不煩，說明不是熱證，顯然是陽氣外亡而無力與邪抗爭；“自欲吐”是陰寒上逆所致。此時一線殘陽，已達欲絕階段，急予回陽固脫為治，尚恐不及，若貽誤時機則會導致病情加重，何況遷延五六日之久，說明治不如法，或延誤失治，在以上陽亡陰盛的情況下，由“汗出”而復“自利”是陰寒加?。挥伞安粺鞭D(zhuǎn)為“復煩躁”，由“但欲臥”而轉(zhuǎn)為“不得臥寐”，不是陽回之機，而是陽氣將脫之象。說明陽氣愈虛，陰寒邪氣愈盛，出現(xiàn)“自利，復煩躁，不得臥寐”的證候，為病情在逐漸惡化，陰竭于下則自利，陽脫于上則復煩躁、不得臥寐，陰竭陽脫，故為死候。程應旄指出：“不此綢繆，延至五六日，在經(jīng)之邪，遂爾入臟，前欲吐，今且利矣；前不煩，今煩且躁矣；前欲臥，今不得臥矣；陽虛已脫，陰盛轉(zhuǎn)加，其人死矣”。本條文從文字表面上看，似乎平鋪直敘，一氣呵成，實際上只是語意駁換處沒有虛字轉(zhuǎn)折，但若斟字酌句，便會覺得層次仍甚清楚?！昂钩觥保词且晦D(zhuǎn)，少陰病不得有汗，見汗即是陽脫的先兆；“自欲吐，至五六日，自利”，又是一轉(zhuǎn)，當然是病情發(fā)展了；“不煩”至五六日“復煩躁”，又是一轉(zhuǎn)，說明病情加重了；“但欲臥”至五六日“不得臥寐”，又是一轉(zhuǎn)，無疑是病情更重了。一條闡述四層意思，四層意思又是四個病理層次，均揭然于紙上，使人倍覺清晰。仲景示意若能在“自利，復煩躁，不得臥寐”之前急溫少陰以回陽，使不轉(zhuǎn)變，及時不失時機搶救，也許還有一線生機，有力地增強了在時間上的辨證意義。

【原文】少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。（639）

【傷寒】少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。（301）

【要點】本條論述少陰病表證的證治。

【今譯】少陰病，初得病時，反而發(fā)熱，脈沉，應當用麻黃附子細辛湯治療。

【釋析】本條共21字，敘脈證僅12字，揭示少陰病表證的病機；敘湯方僅9字，確立了溫陽發(fā)汗法則，使人讀后一目了然，說明少陰表證而里陽虛尚不太甚的證治。首起以“少陰病”三字統(tǒng)之，可知主要脈證是少陰病，當有脈微細，但欲寐之癥狀；“始得之”，說明始于少陰，外邪直中，非從他經(jīng)傳來，患病時間短，示少陰病尚在初期，陽虛的程度不甚嚴重，沒有四肢厥冷，下利清谷，惡寒身踡等癥狀，錢天來指出：“此言少陰之表證也，曰始得之者，言少陰初感之邪也，始得之而即稱少陰病，則知非陽經(jīng)傳邪，亦非直入中臟，乃本經(jīng)之自感也”；“反發(fā)熱”3字，便成為辨證眼目，因為少陰病多為陽虛，應以無熱惡寒為主，仲景曰：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”?？梢姲l(fā)熱惡寒并見應為太陽表證；現(xiàn)見“反發(fā)熱”，以“反”字加強語意，示意不應有發(fā)熱而出現(xiàn)發(fā)熱，這里的發(fā)熱，多系少陰里虛，復感風寒之邪，衛(wèi)陽郁于肌表，故少陰病初起有發(fā)熱表證，太陽表證本當發(fā)熱，而本條稱“反發(fā)熱”；然而太陽表證當脈浮，本證少陰陽虛卻脈沉，脈沉應為少陰里證，而少陰里證應無熱惡寒，今卻發(fā)熱，故稱“反發(fā)熱”；此為太陽表證與少陰表證之異。本條僅舉一癥一脈為例，論述少陰病表證，其病機為少陰素虛，復感風寒，故脈不浮而沉；少陰雖虛而不甚，仍能抗邪外出，未全陷入少陰，所以反發(fā)熱。因為里虛，表證之熱亦輕，故治之宜用麻黃附子細辛湯溫陽發(fā)汗。

本條之發(fā)熱，與陰盛格陽之發(fā)熱也有區(qū)別，前者為全身發(fā)熱，且與惡寒并見；后者雖有發(fā)熱，但手足厥冷，身反不惡寒，同時伴見面赤，下利清谷，脈微欲絕之里虛寒證。

少陰兼表是指少陰腎陽素虛，外感風寒，而導致太少兩感證。所謂“兩感證”，指互為表里的陰陽兩經(jīng)同時感受一種外邪且兩經(jīng)之表證、里證同時互見的病證，既有發(fā)熱惡寒、無汗的太陽表證，又有脈沉的少陰里證，但尚未至下利清谷、四肢厥逆的程度，也就是639條、640條敘述的證候，即，639條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！?40條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也。”少陰病以無熱畏寒，脈沉或微細，但欲寐等為證候表現(xiàn)，今少陰病始得之，即見發(fā)熱一證，說明證有兼挾，不是單純的少陰本證。又從單純的表證來看，除發(fā)熱而外，應伴見惡寒、頭項強痛、無汗、脈浮等一系列表證表脈，而今不見表脈之浮而見里脈之沉，說明其證亦非純屬太陽。綜上所述，本證是少陰陽虛兼表證，即，太少兩感證。若單純解表，必傷里陽，致少陰陽氣更虛；若單純治里，等于閉門逐寇，又不利于表邪的祛除，故應表里同治。再從640條“無里證”來看，指無少陰的下利、厥逆等臟寒重證，權(quán)衡表里證的輕重緩急，本證表里之證均較均衡，治療時既不能單純解表，也不能單純治里，更不能先里后表，而應表里同治，采用溫經(jīng)解表、扶正除邪的治則。若“始得之”證重而勢急者，投以麻黃附子細辛湯，以附子溫經(jīng)扶陽，麻黃發(fā)汗解表，細辛辛散少陰經(jīng)絡之寒，則溫經(jīng)扶陽、發(fā)汗解表，諸證俱解?！耙远諢o里證”證輕勢緩，僅少陰陽虛，而少陰經(jīng)絡尚未受寒者，則投以麻黃附子甘草湯，以甘緩調(diào)和諸藥的炙甘草易辛散走竄之細辛，則發(fā)汗之力更微，僅扶陽微汗解表為治。綜上所述，脈微細，但欲寐，下利清谷，手足厥冷，惡寒踡臥，或嘔逆等證，即陽衰陰盛證。格陽證除具有陽衰陰盛證外，還有身熱反不惡寒等陰盛格陽于外的證候；戴陽證則除具有陽衰陰盛證外尚有面赤咽痛等陰盛格陽于上之癥狀。上兩點分別是格陽證、戴陽證的特征，而陽衰陰盛證則不具這些特征。

【方藥】麻黃附子細辛湯方

麻黃二兩　附子一枚（炮，去皮，破八片）　細辛二兩

右三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

附：《傷寒》麻黃細辛附子湯方

麻黃二兩（去節(jié)）　細辛二兩　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【注譯】以上三味藥，用水一斗，先煮麻黃，至藥液減少二升時，去掉浮在藥液上面的泡沫，加入其余各藥，繼續(xù)煎煮可取三升藥液為度，濾去藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

【方釋】麻黃附子細辛湯由麻黃、附子、細辛三藥組成，因三藥無君臣之別，故三藥均冠以方名。方中麻黃發(fā)汗以解在表之寒邪；附子辛熱扶陽而溫少陰之里寒；細辛辛溫雄烈，外助麻黃以發(fā)散在表之寒，內(nèi)助附子以散少陰之邪。麻黃、附子相伍，附子護陽，免麻黃過汗傷陰；麻黃走而不守，又助附子溫通陽氣而無不到之處；細辛尤能散少陰之邪，三藥配伍，溫散兼施，發(fā)汗而不傷陽，溫經(jīng)而不損陽，具有溫陽發(fā)汗之效。錢天來指出：“三者合用，補散兼施，雖發(fā)微汗，無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑云”。

【應用】麻黃附子細辛湯證系少陰里虛，復感風寒之邪而致的少陰表證，可有脈沉、欲寐、四肢不溫的里虛見證，亦可有發(fā)熱、惡寒的表證。故本方臨床多見于感冒、哮喘、神經(jīng)性頭痛、心臟疾患等多種疾病。

【原文】少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也。（640）

【傷寒】少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也。（302）

【要點】本條論述少陰感寒的微汗法。

【今譯】少陰病，得病二三天時，應當用麻黃附子甘草湯輕微發(fā)汗，因為在二三天時還沒有出現(xiàn)更嚴重的少陰里證，所以可以用輕微發(fā)汗的方法治療。

【釋析】本條僅30字，雖敘證過簡，卻體現(xiàn)了時間與空間相結(jié)合進行辨證論治的必要性。其一，抓住了發(fā)展變化的時間：“少陰病，得之二三日”，提供了時間上的辨證依據(jù)，本條與上條都是論治少陰表證，上條曰“始得之”，本條曰“得之二三日”，前后兩條相比，前者寒邪較重，病勢稍急，后者寒邪較輕，病勢略緩，病程稍長，正虛較前者更甚。說明少陰表證也有輕重緩急之別，前者少陰表證偏實，后者少陰表證偏虛，所以前者宜用麻黃附子細辛湯溫陽發(fā)汗，后者宜用麻黃附子甘草湯溫陽微汗。本條與上條所用方劑都是麻黃附子配伍，兩個湯方所異只是前者用細辛、后者用甘草之分。仲景曰“微發(fā)汗”，去細辛用甘草并非滋汗源、防過汗，甘草非生津之品，用甘草的目的主要是因病勢輕緩，故“微發(fā)汗”即可，若病勢稍加急重，細辛則勢在必用。其二，抓住了客觀存在的空間：“以二三日無里證，故微發(fā)汗也”，提供了空間上的論治依據(jù)，無里證，微發(fā)汗，是仲景行文自注句，指出雖病有二三日，然無吐利厥逆之里證，故為少陰表證審證用藥的要點，尤其是“無里證”三字更為重要，只有在無里證情況下，才能溫陽微汗并用，否則以溫里為急?！盁o里證”說明寒邪尚未入里，寒邪在表正氣較虛，故以“微發(fā)汗”解之。

總結(jié)仲景辨少陰表證所述，可以看出其論治分三個階段：第一階段，風寒之邪初客少陰，反發(fā)熱脈沉，用麻黃附子細辛湯溫陽發(fā)汗；第二階段，邪客少陰，病程稍長，正氣較弱，但又未出現(xiàn)下利清谷、四肢逆冷之虛寒里證，則用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗；第三階段，如果服用麻黃附子細辛湯和麻黃附子甘草湯后，病不解，仍見周身疼痛，脈沉，甚則下利清谷、四肢厥冷等里虛寒重證，當用四逆湯以溫陽祛寒，急救其里，不可再用麻黃之類以攻其表。

【方藥】麻黃附子甘草湯方

麻黃二兩　附子一枚（炮，去皮，破八片）　甘草二兩（炙）

右三味，以水七升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

附：《傷寒》麻黃附子甘草湯方

麻黃二兩（去節(jié)）　甘草二兩（炙）　附子一枚（炮、去皮、破八片）

上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【注譯】以上三味藥，用水七升，先煮麻黃，待沸騰一二次后，除掉浮在藥液上的泡沫，加入附子、甘草，繼續(xù)煎煮至可取三升藥液為度，濾去藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

【方釋】麻黃附子甘草湯，即麻黃附子細辛湯去細辛加甘草組成，因本證邪輕勢緩，去細辛之辛烈，以防辛散太過，加甘草甘溫補中，緩麻黃發(fā)汗之力，以達“微發(fā)汗”而解表邪之目的。因溫陽發(fā)汗之輕劑，故不但煎藥用水量減少，而且麻黃煮的時間亦縮短。王晉三指出：“少陰無里證，欲發(fā)汗者，當以熟附子固腎，不使麻黃深入腎經(jīng)劫液為汗，更妙在甘草緩麻黃于中焦，取水谷之津為汗，則內(nèi)不傷陰，邪從表散，必無過汗亡陽之慮矣”。

【應用】麻黃附子甘草湯證系少陰表證之輕者，見癥均較麻黃附子細辛湯證輕微，故本方臨床多用于感冒、咽痛、水腫等證。

【原文】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。（641）

【傷寒】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303）

【詞解】①心中煩：即心煩，此為少陰陰虛，虛火上擾，心腎不交之象。②不得臥：即不能臥，此為真陰竭于下，心火亢于上，心腎不交。

【要點】本條論述少陰陰虛火旺的證治。

【今譯】少陰病，得病二三日以上，心中煩悶，不能安臥，應當用黃連阿膠湯治療。

【釋析】抓住發(fā)展變化的時間觀念進行辨證，是仲景辨證論治一大特色，前述兩條，一言“始得之”，一言“得之二三日”，本條又言“得之二三日以上”，隨著時間的變化，疾病也發(fā)生變化。本條以“少陰病”揭首，仍是以陽虛為主，在脈微細、但欲寐的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，因為時間已經(jīng)過“二三日以上”，“以上”就不限于二三日，或五六日，或七八日均可，因為少陰病經(jīng)過一些時日以后，就有發(fā)展，本條揭示發(fā)展的結(jié)果是為“心中煩、不得臥”，因此“心中煩、不得臥”便成為辨證眼目。

手少陰心屬火居上，足少陰腎屬水居下，在正常情況下，心火下降于腎，以溫腎陽，使腎水不寒；腎水上濟于心，以滋心陰，使心火不亢，保持人體陰陽的相對平衡，即心腎水火交通既濟。若素體陰虛，腎水虧損，邪犯少陰，郁而化熱，腎水不能上濟于心，心火無水制而上亢，則心火獨亢，即成陰虛火旺之證，故見“心中煩，不得臥”。少陰病本證為“但欲寐”，本條變“但欲寐”而為“心中煩，不得臥”，說明是寒郁日久化熱的結(jié)果。“心中煩”與“不得臥”兩者互為因果，可因心煩而致不得臥，不得臥則心煩愈甚，即心愈煩與不得臥又耗傷腎陰，腎陰愈虛，心火則愈旺，心火愈旺，則心煩愈甚，治療之法宜黃連阿膠湯上清心火，下滋腎水。

本湯證與梔子豉湯證均有心煩不得眠之癥，但梔子豉湯證為郁熱擾于胸膈，且津液未耗或津傷不甚，故見心中懊，臥起不安，舌苔黃或黃白相間，而無口燥咽干等癥；本湯證為腎陰虧虛，心火亢盛，陰津耗損，故心煩與口燥咽干、手足心熱同見，且不僅苔黃，舌必紅或紅絳，脈細數(shù)。

本湯證與豬苓湯證都有心煩不得眠之癥，但豬苓湯證有咳而嘔渴，小便不利之癥，不但陰虛有熱，更重要的是挾水氣不化，即陰虛水熱互結(jié)；黃連阿膠湯證只是單純陰虛火旺，而無水氣見證。故前者以豬苓湯滋陰清熱利水，后者則用黃連阿膠湯滋陰降火。

四逆湯及黃連阿膠湯都是治療少陰全身性里虛證的主方，四逆湯主治少陰寒化證中的陽衰陰盛證；黃連阿膠湯主治少陰熱化證中的陰虛火旺證。

陽衰陰盛證：證見欲寐無神，惡寒踡臥，四肢厥逆或四逆拘急，腹中冷痛或內(nèi)拘急，嘔吐，下利清谷，口不渴，或口渴僅喜熱飲少許，小便清白，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉或微細，或微澀或沉緊或脈微欲絕。此外，有時亦可見發(fā)熱、汗出、脈浮等真寒假熱之象。其病機，少陰心腎陽氣虛衰，病從寒化，陰寒內(nèi)盛。當人體心腎之陰陽氣血俱虛，正不勝邪反為邪困之時，則欲寐無神，陰虛無力御寒，則惡寒踡臥；陽虛不能溫煦，陰虛不能濡養(yǎng)，則四肢厥逆或四逆拘急；脾腎陽虛，運化失職而寒濕下注時，則下利清谷；寒濕中阻，則腹內(nèi)拘急作痛或腹冷痛；當陰寒之氣隨胃氣上逆時，則病人欲吐而復不能吐；陰寒之證，本應不渴，但當陽虛過甚，影響及陽氣化生津液和布津于上的功能時，則見口渴，然僅喜熱飲少許，足以和陽熱證之煩渴飲冷相區(qū)別；下元虛寒，不能制水，則小便清白；至于舌質(zhì)淡、苔白滑，乃陽虛陰盛之象；脈沉主里，脈微主氣虛，脈細主血虛，陽氣虛衰，鼓動無力，血脈運行不暢，而呈微澀之象，陽虛陰寒內(nèi)盛則脈亦可見沉緊，若陽虛已極則見脈微欲絕。此外，當虛陽外越之時，則可見發(fā)熱而反不惡寒、汗出、脈浮等假熱之象。治療當回陽救逆、扶陽祛寒，以四逆湯主之。

陰虛火旺證：641條曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”少陰病得之二三日以上，說明病邪侵入少陰已有一個過程，此時出現(xiàn)與少陰陽虛“但欲寐”的精神狀態(tài)恰恰相反的癥狀，即心中煩、不得臥，這是由于病人平素心腎陰血虧虛，外邪入侵，容易從陽化熱，表現(xiàn)為陰虛陽亢的現(xiàn)象。陰液本虛，加上熱邪耗灼，使腎水虧虛于下，腎水不能上濟于心，心火無制而上炎；心陽獨亢于上，不能與心陰相協(xié)調(diào)，心神躁擾于外，于是心中煩躁，不能安靜地睡眠。同時還可能出現(xiàn)咽干口燥、小便黃赤、舌質(zhì)紅絳少苔、脈沉細而數(shù)等癥狀。治宜黃連阿膠湯育陰為主，佐以清心火之品，以交通心腎。方中阿膠、雞子黃滋養(yǎng)心腎陰血而寧神；芍藥和血而斂陰；黃芩、黃連苦寒瀉降心火，于是水升火降，心腎得交，水火既濟，則心煩不得臥諸癥自愈。

【方藥】黃連阿膠湯方

黃連四兩　黃芩二兩　芍藥二兩　阿膠三兩　雞子黃二枚

右五味，以水六升，先煮三味，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

附：《傷寒》黃連阿膠湯方

黃連四兩　黃芩二兩　芍藥二兩　雞子黃二枚　阿膠三兩（一云三挺）

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

【詞解】①三味：指黃連、黃芩、芍藥。②?。荷晕?。

【注譯】以上五味藥，用水六升，先煮芩、連、芍三味藥物，煮至留取二升藥液時，濾去藥渣，加入阿膠烊化至全部消解，稍稍冷卻后加入雞子黃，攪拌均勻，每次溫服七合，日服三次。

【方釋】黃連阿膠湯由黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃五味藥物組成，方中黃連、黃芩瀉心火以除心煩；阿膠、雞子黃滋心腎之陰；芍藥伍芩連，酸苦清熱以瀉心火；芍藥配阿膠、雞子黃，酸甘化陰以滋腎水。諸藥配伍滋陰降火、清熱除煩、斂陰和陽，用于邪實正虛，陰虛陽亢之證，其效尤著。柯韻伯曰：“此少陰之瀉心湯也，凡瀉心必借芩、連，而導引有陰陽之別。病在三陽，胃中不和而心下痞硬者，虛則加參、甘補之，實則加大黃下之；病在少陰而心中煩不得臥者，既不得用參、甘以助陽，亦不得用大黃以傷胃也，故用芩、連以直折心火，用阿膠以補腎陰，雞子黃佐芩、連于瀉心中補心血，芍藥佐阿膠于補陰中斂陰氣，斯則心腎交合，水升火降，是以扶陰瀉陽之方，而變?yōu)樽剃幒完栔畡┮??！痹谥笏幏椒ㄉ希皇前⒛z烊化于湯液中或烊化另兌；一是雞子黃不可與藥同煮，應在湯藥煮好去滓后納入，即如方后注所云：“小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得”。

【應用】黃連阿膠湯證系素體陰虛，多感外邪，邪入少陰從陽化熱，致陰虛火旺所致，證見心煩不寐，入夜尤甚，口干咽燥，舌紅少苔，脈沉細數(shù)等?，F(xiàn)代臨床運用對本方有所發(fā)揮，不僅限于心腎不交之心煩不得眠，凡屬邪熱未清，陰液虧虛的各種熱性病過程中，出現(xiàn)諸如血熱妄行的各種出血，濕熱交織之痢、淋瀝、痘疹，均可使用，有少陰證者，尤為適宜。

【原文】少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（642）

【傷寒】少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（304）

【詞解】①口中和：指口中不苦、不燥、不渴，食而知味。②背惡寒：指自覺背部怕冷，多由少陰陽虛，陰寒凝滯于督脈所致。

【要點】本條論述少陰病陽虛寒盛的證治。

【今譯】少陰病，得病一二天，口中不苦不渴而調(diào)和，其背部只覺怕冷，可以外用灸法，并應當內(nèi)服附子湯治療。

【釋析】本條承上三條而來，加強時間觀念在辨證中的意義，上條言“少陰病得之二三日以上”，本條言“少陰病得之一二日”，“二三日以上”因寒郁化熱有一個過程，“得之一二日”無疑是少陰病初起，從寒化則陽虛加重，不發(fā)熱而背惡寒，口中和，見仲景審證精細。本證的著眼點有二，一是“口中和”，一是“背惡寒”。“口中和”是本條辨證要點，即指口味調(diào)和，無熱象反映于口；“背惡寒”是因陽虛寒凝，胸陽不展，惡寒只集中于背部而不是全身。故用灸法以溫通胸陽，當灸何穴，仲景沒有明言，一般主張灸大椎、膈俞、關(guān)元、氣海等穴；同時服附子湯溫補元陽，以散寒邪而治之。

少陰病背惡寒與太陽表證惡寒及陽明病白虎加人參湯證的背微惡寒不同：太陽病的惡寒是由寒襲表，衛(wèi)陽被郁，里氣不虛，故與發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證并見；陽明病白虎加人參湯證的背微惡寒，是因內(nèi)熱熾盛，汗出太多，肌腠疏松，氣陰兩傷所致，因此必有心煩、口燥渴等里熱癥，惡寒往往見于汗出之后，為其特點；本條屬少陰陽虛寒盛，背部失于溫煦，故口中和，背惡寒，脈沉。三者雖都有惡寒見癥狀，但性質(zhì)不同，即表證、熱證、寒證，故治法迥異，臨床須詳加鑒別。

附子湯證與真武湯證，同屬腎陽虛兼水濕之邪為患，但附子湯證陽虛較甚，寒濕之邪凝滯于肌膚及骨節(jié)之間，以身體痛、骨節(jié)痛為主；真武湯證為陽虛水泛，水濕之邪浸漬內(nèi)外，以頭眩、心悸、身潤動為主。兩方的藥味大致相同，皆用術(shù)、附、苓、芍，所不同處，附子湯術(shù)、附倍用，并伍人參，重在溫補元陽，真武湯術(shù)、附半量，更佐生姜溫散水氣?？梢姼阶訙卦跍匮a元陽，除寒濕而止痛；真武湯重在溫陽化氣，以散水飲?？马嵅愿阶訙按伺c真武湯似同而實異，此倍術(shù)、附，去姜而用參，全是溫補以壯元陽，彼用姜而不用參，尚是溫散以逐水氣，補散之分歧，只在一味之旋轉(zhuǎn)歟”。

【方藥】附子湯方

附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三兩　人參二兩　白術(shù)四兩　芍藥三兩

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

附：《傷寒》附子湯方

附子二枚（炮、去皮、破八片）　茯苓三兩　人參二兩　白術(shù)四兩　芍藥三兩

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【注譯】以上五味藥，用水八升，煮至可取三升藥液時，濾去藥渣，每次溫服一升，日服三次。

【方釋】附子湯以附子為主，故冠以方名，仲景四逆諸方，皆用附子，唯獨本方冠附子為方名，其義即重在附子溫腎以扶先天真陽，人參大補元氣以培后天之虛，二藥相須為伍，先后二天均培；凡陽虛則陰盛，陰盛則水濕凝滯而不化，故加茯苓、白術(shù)，健脾利水化濕，且有利于陽氣之宣通；然此四藥多溫燥，實有傷陰之慮，故用芍藥以制術(shù)、附之溫燥而護陰，且配苓、術(shù)助疏泄以利水，同時又有緩急止痛之功，從而共奏溫經(jīng)扶陽，除濕止痛之效。本方中附子有毒，其主要毒性成分為雙脂型生物堿，3～4mg即可致死，但經(jīng)加熱煎煮易被水解，變成低毒的烏頭次堿或無毒的烏頭原堿，故應用本方時一定要注意其合理的煎煮炮制，謹防中毒。

【應用】附子湯證由陽氣虛衰，寒濕凝滯所致，癥見身疼痛、骨節(jié)痛、手足冷等，故本方多用于風寒濕痹、眩暈、腹痛、外周血管病、妊娠腹痛、水腫等病證。

【原文】少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（643）

【傷寒】少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（305）

【詞解】①身體痛：指全身肌肉疼痛。②手足寒：即手足厥冷。③骨節(jié)痛：周身關(guān)節(jié)疼痛。

【要點】本條補述少陰陽虛陰盛的證治。

【今譯】少陰病，身體疼痛，手足發(fā)涼，關(guān)節(jié)疼痛，脈沉，應當用附子湯治療。

【釋析】上條言少陰病以“口中和，其背惡寒”來論述附子湯的運用，本條承上條言從少陰陽氣虛弱的病理癥結(jié)上，來擴大附子湯的應用范圍。上條言“背惡寒”是從陽虛角度提出，本條“身體痛”、“骨節(jié)痛”則從陰寒盛角度提出，兩條互為補充，則得出少陰陽虛陰盛用附子湯的全貌。

本條仍以“少陰病”冠首，繼而分論兩組癥狀，一組為“手足寒”、“脈沉”；一組為“身體痛”、“骨節(jié)痛”。身體痛、骨節(jié)痛，頗似太陽表實的麻黃湯證，但身不熱而手足寒，脈不浮而沉，表明證屬陽虛有寒，故冠以“少陰病”。少陰陽虛，不能溫煦四末，故“手足寒”；陽虛于里，生陽之氣陷而不舉，故“脈沉”；陽虛寒濕不化，凝滯留著肌肉關(guān)節(jié)，故“身體痛”、“骨節(jié)痛”。兩組癥狀反映兩個病理環(huán)節(jié)，一則陽虛，一則陰盛，因為兩組癥狀以疼痛為急，故實際突出了陰寒盛的病機。與上條敘證的角度不同，但病機陽虛陰盛是一致的。示意此語，實際也有鑒別診斷意義，太陽表實證的身體疼痛，必伴有發(fā)熱脈浮，且手足不寒；而少陰陽虛寒盛的身體疼痛，必無熱惡寒而脈沉，且有手足寒冷。不按上述兩組癥狀排列，從原文語意轉(zhuǎn)折來看，而以“身體痛、手足寒，骨節(jié)痛，脈沉”進行組合，也是有意義的，因為“身體痛、手足寒”是反映于外的癥狀，“骨節(jié)痛、脈沉”是反映于內(nèi)的癥狀。先提“身體痛”繼而提“手足寒”是排除太陽身痛證的可能，再提“骨節(jié)痛”繼而提“脈沉”，因腎主骨，脈沉主里，是肯定本證屬于少陰陽虛寒盛，不可因身體痛、骨節(jié)痛而誤認為太陽表實，由此可見，條文雖簡，決無空談之處，故應以附子湯溫陽散寒，健脾祛濕，使里陽充，脾氣健則肌表寒濕自化。

真武湯證、附子湯證皆為腎陽不足、水濕為患的少陰病寒化證。真武湯證為下焦陽虛、不能制水而水氣泛濫的少陰病陽虛水泛證；附子湯證為下焦陽虛、寒濕之邪凝滯于筋脈關(guān)節(jié)所致的少陰病陽虛身痛證。①陽虛水泛證：可因太陽病誤汗傷及腎陽，也可因少陰陽氣本虛，無力化氣行水，以致水飲停于下焦，當水飲之邪隨氣機的升降而無處不到時，則表現(xiàn)出多種不同的癥狀：水氣上泛凌心，則心下悸；水飲上犯清竅，清陽不升，則頭眩；虛陽外越，則發(fā)熱；筋脈、肌肉失卻陽氣的溫煦，又遭受水氣的浸漬，則身動、振振欲擗地；脾腎陽虛，氣機阻滯，則腹痛；水濕下趨大腸，則下利；腎陽虛衰，無力化氣行水，則小便不利；水濕浸淫肢體，流注關(guān)節(jié)，則四肢沉重，甚或浮腫；腎陽虛衰，無力制水，則小便自利；水寒犯胃，胃氣上逆，則嘔；水寒犯肺，則咳。治宜真武湯以溫陽化氣行水。②陽虛身痛證：乃少陰腎陽虛衰、寒濕凝滯于筋脈骨節(jié)之間，少陰陽虛，督脈受寒，則背惡寒；陽虛不能溫煦四末，則手足寒；寒濕留著于經(jīng)脈骨節(jié)，致氣血運行不暢，則身體痛、骨節(jié)痛；少陰陽虛不甚，尚未涉及化氣生津的功能，則口中和；陽虛寒濕阻滯，血行不暢，則脈沉或微細。治宜附子湯以扶陽溫經(jīng)、散寒止痛。兩湯方之藥物組成，僅一味藥之別：真武湯中用生姜，而附子湯則易生姜為人參，并加重附子、白術(shù)的藥量，其余附子、白術(shù)、茯苓、芍藥四味藥均相同，故二方均有扶陽溫經(jīng)之效，但真武湯側(cè)重于溫陽化氣以宣散水飲；附子湯則重于溫補元陽，除寒濕而止痛。

【原文】少陰病，脈微而弱，身痛如掣者，此營衛(wèi)不和故也，當歸四逆湯主之。（644）

【要點】本條釋述少陰病營衛(wèi)不和的證治。

【今譯】少陰病，脈象微弱，痙攣性身體疼痛，此為營衛(wèi)不調(diào)和的緣故，應當用當歸四逆湯治療。

【釋析】少陰病者，但欲寐也；脈微而弱，微為陽氣衰，弱為陰血虛；證見身痛如掣者，此太陽之里少陰營衛(wèi)不和，氣凝血滯之所致也。宜補血通脈，溫經(jīng)散寒，應當用當歸四逆湯治療，而身痛自愈矣。

【方藥】當歸四逆湯方

當歸三兩　芍藥三兩　桂枝三兩　細辛三兩　木通三兩　甘草二兩（炙）大棗二十五枚（擘）

右七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【注譯】以上七味藥，用水八升，煮至可取三升藥液時，濾去藥渣，每次溫服一升，日服三次。

【方釋】當歸四逆湯即桂枝湯減生姜，倍大棗，加當歸、細辛、木通而成。當歸辛甘性溫，為溫補肝血之要藥，養(yǎng)血和血，補而兼行，合芍藥以補營血之虛，配桂枝、細辛溫經(jīng)散寒而通血脈，以之為君，并以方名，更突出了本方立法本意；甘草、大棗益氣健脾而資化源，既助歸、芍補血，又助辛、桂通陽；桂、芍合用，猶能調(diào)和營衛(wèi)，諸藥相伍，使營血充，陽氣振，客寒除，則手足自溫，其脈可復。

【應用】當歸四逆湯的應用范圍頗廣，凡證屬血虛寒凝，脈絡痹阻，以本方為主加減治之，都有療效。

【原文】少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（645）

【傷寒】少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（306）

【金匱】下利便膿血者，桃花湯主之。（第十七·四十二）

【詞解】便膿血：大便雜下赤白膿血。

【要點】本條闡述虛寒下利便膿血的治法。

【今譯】少陰病，腹瀉膿血便，應當用桃花湯治療。

【釋析】下利便膿血有實熱、虛寒之分；實熱證膿血鮮明，氣味惡臭，兼見發(fā)熱口渴，里急后重，肛門灼熱，小便黃赤，腹痛陣作，舌紅苔黃，脈數(shù)等；虛寒證膿血晦暗不澤，其氣腥冷不臭，兼見腹痛綿綿，喜溫喜按，利下滑脫不禁，小便清白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲等。

本條少陰病，本為下焦虛寒證，脾腎陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)，大腸滑脫，故下利；虛寒久利，由陽及陰，氣血不攝，而致下利便膿血，故用桃花湯溫陽散寒、澀腸固脫治之。張隱庵曰：“赤石脂色如桃花，故名桃花湯，或曰赤石脂即桃花石也。”

桃花湯證與白頭翁湯證均有腹痛、下利、便膿血，但前者為脾腎陽虛，寒凝血腐，下焦滑脫不固，證見肛門墜脹，但無灼熱感，雖腹痛，但喜溫喜按，雖下利便膿血，但色暗晦，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細無力；后者為肝熱下迫，腸絡受傷，必見里急后重，肛門灼熱，口渴、舌紅苔黃，脈滑數(shù)。二者一為虛寒下利，一為厥陰熱利，當注意鑒別。

【方藥】桃花湯方

赤石脂一斤（一半全用，一半篩末）　干姜一兩　粳米一升

右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

附：《傷寒》桃花湯方

赤石脂一斤（一半全用，一半篩末）　干姜一兩　粳米一升

右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

附：《金匱》桃花湯方

赤石脂一升（一半剉，一半篩末）　干姜一兩　粳米一升

右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，余勿服。

【方解】①一半全用，一半篩末：即將赤石脂一半原樣使用，一半研成細粉。

【注譯】以上三味藥，用水七升，煮至米熟為度，濾去藥渣，每次溫服七合，并在藥液中，加入赤石脂末一方寸匕，日服三次。若服第一次藥病證痊愈，剩余的藥就不要再服了。

【方釋】赤石脂是一種多水高嶺土，含硅酸鋁及鐵、錳、鈣的氧化物，本品具有吸附作用，對發(fā)炎的胃腸黏膜有保護作用，既能減少異物的刺激，又可吸附炎性滲出物，有助于炎病的緩解；亦可抑制細菌、原蟲感染，并能吸附細菌毒素及食物異常發(fā)酵的產(chǎn)物，保護消化道黏膜，并有止胃腸出血之效能。本方以赤石脂溫澀固脫為主藥，輔以干姜溫中陽，佐以粳米益脾胃，三藥合用，以奏澀腸固脫之功效。赤石脂一半全用入煎，取其溫澀之氣，一半為末，并以小量粉末沖服，取其直接留著腸中，更有收斂作用。李時珍曰：“取赤石脂之重澀，入下焦血分而固脫，干姜之辛溫，暖下焦氣分而補虛，粳米之甘溫，佐石脂、干姜而潤腸胃也”。本方對凡屬純虛無邪，滑脫不禁之證，皆可應用，但不一定必有膿血，對實邪未盡者，則當禁用，以免留邪為患。

【應用】桃花湯證因脾腎陽虛，寒溫凝滯，虛寒滑脫，固攝無權(quán)所致。證見便膿血，下利不止，腹痛喜溫喜按，小便不利，口淡不渴，脈細微等?，F(xiàn)代多用于虛寒性急慢性痢疾，阿米巴痢疾，腸傷寒出血，子宮功能出血，虛寒性吐血，便血等病證。

【原文】少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（646）

【傷寒】少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）

【要點】本條補述虛寒下利便膿血的證治。

【今譯】少陰病，得病二三日至四五日，腹中疼痛，小便不利，腹瀉不止，大便膿血，應當用桃花湯治療。

【釋析】上條敘證過簡，本條作了補述，是上條病證的加重和桃花湯的擴大運用?！吧訇幉?，二三日至四五日”，言其寒邪較久，說明病程較長，虛寒更甚；陽虛陰盛，寒凝不解，則腹痛；寒濕內(nèi)淫，小腸不能泌別清濁，水谷不別，水走大腸，水液均從大便而去，則小便不利；脾腎陽虛，中陽不運，失于溫化，統(tǒng)攝無權(quán)，則下利不止；寒郁于腸，脈絡受損，則便膿血。因證屬脾腎陽衰，滑脫不禁，故仍治以桃花湯溫陽散寒，澀腸止利。

本證的腹痛與陽明腑實證的腹痛不同，本證腹痛，是隱隱作痛，痛勢綿綿，喜溫喜按；陽明腑實證的腹痛，痛勢劇烈，而且拒按。本證的小便不利，既不同于熱盛津傷的小便不利，亦不同于蓄水證膀胱氣化不行的小便不利。熱盛津傷的小便不利，必伴有高熱、煩渴、舌苔黃燥等癥狀；蓄水證膀胱氣化不行的小便不利，必伴有脈浮、發(fā)熱、口渴、少腹里急、苔白等癥狀；本證小便不利為下利過多津傷，必先有虛寒下利，且無發(fā)熱等癥狀。本證下利便膿血，當與熱性下利便膿血鑒別，本證下利便膿血，證屬虛寒，色澤晦暗，或血色淺淡，其氣不臭而腥冷，瀉時滑脫不禁，無里急后重及肛門灼熱感；熱性下利便膿血，血色鮮明，氣味很臭，有里急后重及肛門灼熱感。綜合以上兩條，可知桃花湯證當具有以下三個特點：①伴見腹痛，其痛綿綿，喜溫喜按；②小便不利，因下利不止，必傷津液之故；③下利不止，滑脫不禁，大便稀薄，膿血雜下，血色晦暗不澤，其氣腥冷不臭，無里急后重及肛門灼熱感。筆者認為，仲景論述下利之文甚多，桃花湯放在《少陰篇》，且以兩條互為補充以敘其證，即不應懷疑為熱邪所致，理由是：①桃花湯證的兩條原文雖然既未言熱，也未言寒，但從方測證的慣例加以考察，赤石脂固澀下焦滑脫之利，干姜辛熱溫中散寒，屬寒是無疑的，若系熱邪何不用芩連；②從桃花湯證的兩條條文敘證來看，只有腹痛，小便不利，下利不止，便膿血，并無口渴欲飲水，煩躁，四肢自溫，說明下焦虛寒所致的下利可能性大；③本條若與赤石脂禹余糧湯、白頭翁湯證相鑒別的話，則可知仲景布局之慎重，《太陽篇》提出赤石脂禹余糧湯，是因為只見下焦滑脫不禁，但不是因為寒邪所致，只重在固脫；《厥陰篇》白頭翁湯則治厥陰熱利，故一派苦寒之品以瀉火清熱；《少陰篇》桃花湯證則恰恰相反，用溫少陰之寒，澀腸固脫并重，所以說因陽虛寒凝而滑脫不禁的下利，才是桃花湯證較確切的病機。

【原文】少陰病，下利，便膿血者，可刺足陽明。（647）

【傷寒】少陰病，下利，便膿血者，可刺。（308）

【要點】本條論述少陰病下利便膿血可用針刺治療。

【今譯】少陰病，腹瀉便膿血，可用針刺足陽明經(jīng)的穴位治療。

【釋析】本條與645條敘證完全相同，即兩條敘證均為“少陰病，下利，便膿血者”，所異者只是645條言“桃花湯主之”；本條言“可刺足陽明”。由于敘證簡略，對其證之寒熱屬性頗多爭論，以致各家議論紛紛，莫衷一是，有謂屬實熱者，亦有謂屬虛寒者，欲知其屬寒屬熱，屬虛屬實，要綜合其所有證治，全面分析，方能準確無誤。筆者認為，本條旨在示意下利膿血可以用針刺法治療，說明本條“下利、便膿血”是屬于少陰病邪氣從陽化熱之證。理由是：①以“治”測“證”，本條與上兩條，同為少陰下利便膿血之證，然病性一寒一熱，治法一補一瀉，兩相對比，則辨證的意義自在其中，于上兩條之后，本條又提出“可刺”之法，示意桃花湯治寒利膿血，針刺治熱利膿血；②少陰虛寒下利便膿血是言其常，而從陽化熱、熱灼陰絡的下利便膿血是言其變，在識“常”之后即述其“變”，有利于加強辨證觀念。此時再用桃花湯溫陽固脫，實非所宜，故用針刺之法，隨其實而泄之；③在臨床上刺法多用于實熱之證，刺可瀉邪宣通氣血；灸法則多用于虛寒者，有溫補固澀之功效。本條若屬虛寒為什么不灸，而明確提出“可刺”之法，這說明本證是因熱傷陰絡而下利膿血，按“變”法治之。由于上述的理由，本條仲景論述的是陰虛有熱下利便膿血的“可刺足陽明”之法。至于取穴，仲景未講，后世多取足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴天樞、足三里等穴。

【原文】少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（648）

【傷寒】少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（309）

【詞解】煩躁欲死：指病人煩擾躁動，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，痛苦不堪，難以忍受。

【要點】本條論述寒邪犯胃的證治。

【今譯】少陰病，嘔吐腹瀉，手足逆冷，心中煩躁得難以忍受，應當用吳茱萸湯治療。

【釋析】根據(jù)“吐利，手足逆冷”的癥狀來看，似乎是陽虛陰盛，不用四逆湯而以吳茱萸湯治之，其道理何在？綜合仲景論述四條吳茱萸湯的證治，就不難看出其中的關(guān)鍵之所在。550條是以“食谷欲嘔”而用之；648條即本條是因“吐利，手足逆冷”而用之；718條是以“嘔而胸滿”而用之；719條是以“干嘔，吐涎沫”而用之?？芍獏擒镙菧C是以嘔吐為主證；下利既非主癥，更非下利清谷，本證之下利，乃是中焦氣機升降失常所致；手足逆冷，乃由嘔吐劇烈，氣機逆亂，陽氣不布所致；煩躁欲死是劇烈嘔吐，痛苦難忍的表現(xiàn)，與少陰病虛陽外越之“躁煩”不同，仲景示意此證雖痛苦不堪，但未至陽衰陰竭，故用吳茱萸湯溫胃散寒，降逆止嘔。應用本方時，對某些嘔吐較重的患者，可采取冷服法，以免格拒不納。另有少數(shù)患者服藥反常見有胸中不適，或眩暈，但30分鐘左右時就可自行消失，故服藥后應稍加休息，以減輕臨時性的不良反應。

本證與634條“少陰病，吐利，躁煩四逆者，死”的癥狀大致相同，但證的性質(zhì)卻有天壤之異，兩條都是少陰吐利，為何一為可治，一為死證，從述證看，只有一為“煩躁”、一為“躁煩”之差。兩條均為陰寒內(nèi)盛，陽氣大衰，本條吐利交作，手足逆冷，而且煩躁欲死，況且本證之煩躁又出現(xiàn)于手足逆冷之后，是因煩致躁，以煩為主，雖為陰寒內(nèi)盛，但尚有陽致煩，故為可治；634條吐利交作，躁煩，而見四肢厥逆，是因躁致煩，況且本證之躁煩又出現(xiàn)四肢厥逆之前，以躁為主，為陰寒獨盛，微陽外脫之象，故曰死。僅“煩躁”、“躁煩”一癥之別，有陽衰多少之不同，本條“煩躁欲死”必見動中而煩，即心煩呼叫，躁動不安，甚者輾轉(zhuǎn)難臥；634條“躁煩”必見靜中而躁，即昏睡無神，無意識地手足躁擾不寧。

吳茱萸湯證與四逆湯證均可見吐利、手足逆冷、煩躁等證。然吳茱萸湯證屬陰寒犯胃，濁陰上逆之證；四逆湯證屬陽衰陰盛之候。故前者以嘔吐為主，后者以下利為主；其下利前者多為大便溏泄，后者則為下利清谷。煩躁與肢冷二癥，后者亦較前者為甚，前者陽與陰爭以煩為主，肢冷局限于手足掌指部位，后者陰極陽衰以躁為主，四逆過肘過膝。前者為局部虛寒證常兼見巔頂頭痛、干嘔、吐涎沫等客寒上逆的現(xiàn)象，后者為全身性虛寒證必兼有畏寒踡臥，呼吸微弱，脈微欲絕等虛陽欲脫的癥狀可資鑒別。

吳茱萸湯證與理中丸證同屬中焦虛寒，升降失常之證，臨床都有嘔吐、下利、手足不溫等證。然本證以寒邪犯胃，濁陰上逆為病機所在，嘔甚而利輕，濁陰上逆，陰陽相爭多有巔頂頭痛，煩躁之證；理中丸屬脾虛寒濕之證，以脾不升清，寒濕下注為特點，利甚于嘔，寒濕不化，氣機壅滯，故多胃脘痞硬，腹?jié)M時痛而自利益甚。

【原文】少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。（649）

【傷寒】少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。（310）

【要點】本條論述少陰陰虛咽痛的證治。

【今譯】少陰病，腹瀉，咽喉疼痛，胸部滿悶，心煩，應當用豬膚湯治療。

【釋析】手少陰心經(jīng)，其支者，從心系上挾咽。足少陰腎經(jīng)，其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。少陰病無論在經(jīng)在臟，都可能出現(xiàn)咽喉部病變?？梢姳咀C的發(fā)展是源于利久傷陰，繼而虛火上炎，水火不濟，先見下利，繼而咽痛，再而胸滿、心煩。素體腎陰虧損，脾虛不運，故下利；下利日久更傷陰，而致虛火循經(jīng)上炎，故見咽痛、胸滿、心煩之病，本證的咽痛為虛火上擾所致，局部一般多無紅腫，痛勢亦不劇烈，并有干澀不適，涼潤則緩的特點。本證屬寒屬熱均不確當，既非傳經(jīng)之熱，故不宜苦寒清熱；亦非陽虛寒盛，故不宜溫熱回陽；乃陰傷而虛火上炎，所以用豬膚湯滋陰潤燥，除煩利咽。

豬膚湯證與豬苓湯證同屬少陰陰津受損之證，兩者病機、癥狀各有不同，豬膚湯證為下利傷陰，虛火上炎所致，證以下利、咽痛、胸滿、心煩為主；豬苓湯證因少陰陰虛，水熱互結(jié)于下焦而成，以發(fā)熱、渴欲飲水，小便不利為主。

【方藥】豬膚湯方

豬膚一斤

右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香和令相得，分溫六服。白粉即米粉。

附：《傷寒》豬膚湯方

豬膚一斤

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉（即米粉）五合，熬香，和令相得，溫分六服。

【注解】①熬香：即將白粉在鍋中炒香。

【注譯】以上一味，用水一斗，煮至可取五升藥液時，濾去藥渣，加入白蜜一升、白粉五合，攪和均勻，分作六次溫服。白粉即炒香的白米粉。

【方釋】豬膚，即豬皮刮去外垢及內(nèi)脂者，其味甘寒，有養(yǎng)陰潤燥之效，可滋肺腎，清少陰浮游之火，此物雖潤，但無滑腸之弊。白蜜甘寒生津潤燥以除煩，清上炎之虛火而利咽；炒香之白米粉，能醒脾和胃，以補下利之虛。三味合用，有滋腎、潤肺、補脾之用，清熱而不傷陰，潤燥而不滯膩，對治療陰虛而熱不甚，又兼下利脾虛的虛熱咽喉疼痛，最為適宜。

【應用】豬膚湯證由于少陰病下利傷陰，虛火上炎所致，證見腹瀉、胸滿、心煩、咽痛等?，F(xiàn)代臨床多用于治療慢性咽炎、扁桃體炎、肺腎陽虛之聲音嘶啞、失音、原發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等病證。

【原文】少陰病，二三日，咽中痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。（650）

【傷寒】少陰病二三日，咽中痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。（311）

【詞解】差：病勢減輕的意思。

【要點】本條論述客熱咽痛的治療。

【今譯】少陰病，已經(jīng)二三天，咽中疼痛，可服甘草湯；藥后不愈，再服桔梗湯。

【釋析】本條為一證二方之制，全條敘證甚簡，仲景示意三個已知條件：其一“少陰病”說明陰陽俱虛；其二抓住時間上的辨證，“二三日”，說明少陰病的時間不長，沒有向下利、惡寒、身踡、肢厥等陽衰的虛寒證發(fā)展；其三“咽中痛者”是辨證眼目，本條咽痛，既非殘陽上越，亦非虛熱上熏，而是邪犯少陰，客于咽喉所致。邪熱郁于咽部而致咽喉輕度紅腫疼痛，因其病情輕淺，不兼其他證候；故只用生甘草一味，考仲景用甘草、唯甘草湯與桔梗湯二方特異：①甘草湯與桔梗湯二方用生甘草，其他湯方多用炙甘草。②本二方生甘草用量獨重，甘草有國老之稱，取其甘平，生用不斂，重用瀉少陰伏火，又能清熱解毒，緩急止痛；若服甘草湯咽痛不見好轉(zhuǎn)者，是肺氣不宣，客熱不解，故加桔梗，即桔梗湯，辛開苦降，以宣肺豁痰，肺氣宣，客熱去，咽痛自止。陳修園指出：“甘草生用，能清上焦之火而調(diào)經(jīng)脈；若不瘥，與桔梗湯以開提肺氣，不使火氣壅遏于會厭狹隘之地也?！?/p>

甘草湯證與豬膚湯證同屬熱性咽痛，但一為實熱，一為虛熱，各有不同：甘草湯證為邪熱客于少陰之經(jīng)所致，證見咽痛，局部輕度紅腫；豬膚湯證為下利傷陰，虛熱內(nèi)生而上擾所致，故除咽痛外，并見下利、胸滿、心煩、咽干等證候。

桔梗湯證與甘草湯證皆因熱邪犯及少陰經(jīng)輸而同見咽痛，但兩者程度上有輕重不同：甘草湯證感邪輕微，故咽部腫痛較輕；桔梗湯證熱邪較盛，故咽部腫痛明顯，甚則熱毒深入，犯及肺臟而出現(xiàn)咳嗽胸滿，咳膿痰，味腥臭，發(fā)熱振寒等。

【方藥】甘草湯方

甘草二兩

右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日二服。

附：《傷寒》甘草湯方

甘草二兩

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，二日服。

【注譯】以上一味藥，用水三升，煎煮至可取一升半藥液時，濾去藥渣，每次溫服七合，日服二次。

【方釋】甘草湯即甘草一味，本方甘草生用，以清熱解毒，利咽止痛，輕者服之則愈。

【應用】近代使用單味甘草組成的甘草湯治療疾病，國內(nèi)報道甚少，但國外的日本則較廣泛地運用甘草湯治療多種病證。有報道日本漢方醫(yī)根據(jù)甘草湯具有緩急止痛，能直接作用于平滑肌及皮膚黏膜，對炎癥輕、紅腫不明顯的急迫性疼痛和痙攣性疼痛有卓效的臨床藥理特點，認識到凡咽喉、食道、胃腸、肛門、皮膚黏膜等出現(xiàn)急迫性疼痛，均宜本方治療。

【方藥】桔梗湯方

桔梗一兩　甘草二兩

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服。

附：《傷寒》桔梗湯方

桔梗一兩　甘草二兩

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服。

【注譯】以上二味藥，用水三升，煮至可取一升藥液時，濾去藥渣，分二次溫服。

【方釋】桔梗湯即甘草湯加桔梗組成，甘草清熱緩痛，桔梗宣肺豁痰。咽痛服甘草湯后不愈者，可加桔梗宣肺開結(jié)，利咽止痛。后人用此二味，通治咽喉，皆源于此。

【應用】桔梗湯的主藥桔梗含有桔梗粗皂苷，此成分不但具有抗炎作用，而且對皮膚有局部刺激作用，能使炎癥部位的血液循環(huán)改善，促使炎癥好轉(zhuǎn)；其對黏膜的刺激，引起分泌增加，具有保護作用，能防止黏膜不受到外界損傷性刺激，從而促使炎癥的吸收。亦有實驗證實，桔梗湯治療化膿性疾病時，桔梗無直接抗菌作用，但可增強巨噬細胞的吞噬功能，增強嗜中性白細胞的殺菌力，提高溶菌酶的活性，通過人體防御系統(tǒng)而發(fā)揮作用。近代桔梗湯主要應用于咽喉炎、扁桃體炎、食道炎、肺膿瘍等疾病的治療。

【原文】少陰病，咽中傷，生瘡，痛引喉旁，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。（651）

【傷寒】少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。（312）

【要點】本條論述少陰病咽喉潰破糜爛的證治。

【今譯】少陰病，咽部損傷潰破生瘡，糜爛疼痛旁引喉部，不能講話，發(fā)不出聲音，應當用苦酒湯治療。

【釋析】本條承上條再論少陰病咽痛的證治，即，既有少陰病陰陽俱虛必見之證，又有邪熱客于少陰而虛火上炎之證。上條言“少陰病，二三日”，本條必不只是二三日而是遷延更長的時間；上條言“咽痛”，本條言“咽中傷，生瘡，痛引喉旁”?！把手袀?，痛引喉旁”，是咽痛的進一步加重，究其“咽中傷”有二義，一是咽喉部受到外來創(chuàng)傷，一是咽喉部發(fā)生潰破。無論創(chuàng)傷或潰破，總的來說，絕不是單純的紅腫疼痛。由于咽中創(chuàng)傷潰破，進一步發(fā)展成為潰瘍糜爛，致成痰熱濁邪包括膿性分泌物塞于咽喉，使聲門不利，加之局部腫脹疼痛，不但語言受到影響，就連發(fā)聲都很困難，故曰“不能語言，聲不出”。此為少陰咽痛之重證，非甘草湯、桔梗湯所能勝任，所以治用苦酒湯頻頻含咽，以滌痰消腫，斂瘡止痛，利竅通聲。從本證看“不能語言，聲不出者”，乃面臨窒息之險境，苦酒湯實為應急而設，待膿、痰排出后，仍需隨證調(diào)治。

【方藥】苦酒湯方

半夏（洗、破如棗核）十四枚　雞子一枚（去黃，內(nèi)上苦酒，著雞子殼中）

右二味，內(nèi)半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸，去滓，少少含嚥之，不差，更作三劑。

附：《傷寒》苦酒湯方

半夏（洗、破如棗核）十四枚　雞子一枚（去黃，內(nèi)上苦酒，著雞子殼中）

上二味，內(nèi)半夏苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸，去滓，少少含嚥之。不差，更作三劑。

【注解】①苦酒：即米醋。①內(nèi)：納也。②刀環(huán)：古錢形狹長如刀，柄端有環(huán)，中空，名刀環(huán)。便于架蛋殼放火上，今可用鐵絲做圓環(huán)代之，以置蛋殼。

【注譯】以上二味藥，先將米醋加入雞蛋殼內(nèi)，再把半夏加入米醋中，將雞蛋殼置于刀環(huán)中，安放于火上，使之煮沸三次，除去藥渣，和入雞蛋清，頻頻少量含咽。如果病證不愈，再作三劑服用。

【方釋】苦酒湯即苦酒、生半夏、雞子清組成?？嗑萍疵状?，本方取其酸苦之性，散瘀解毒，消腫斂瘡之功，而冠以方名，王晉三指出：“半夏之辛滑，佐以雞子清之甘潤，有利竅通氣之功，無燥津涸液之虞，然半夏之功能，全賴苦酒攝入陰分，劫涎斂瘡，即陰火沸騰，亦可因苦酒而降矣，故以名其湯”。半夏辛滑利竅，滌痰散結(jié)；佐以雞蛋清之甘寒，潤燥止痛，并制半夏之辛燥。半夏僅洗而不炮制，開上焦痰熱之結(jié)；苦酒又能引半夏而入陰分，攝陰斂瘡。本藥配伍，治少陰水虧，虛火上炎之咽中瘡、聲不出有較好療效，錢天來云：“以辛溫滑利之半夏為君，開上焦痰熱之結(jié)邪；以辛涼滑竅之雞子白為臣，清氣治伏熱；用味酸性斂之苦酒為佐，使陰中熱淫之氣斂降，如霧斂云收，則天青氣朗而清明如故矣?！?/p>

本湯方煮法、服法，均有獨特含意。煮法：“雞子一枚，去黃，內(nèi)上苦酒著雞子殼中”，“內(nèi)半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸，去滓”，這種煮法說明此藥不宜久煮，半夏得苦酒，辛開苦降，以加強劫液斂瘡的作用，可見仲景設藥煎煮之精。至于雞蛋清的用法，仲景未明言，筆者認為，應參照641條黃連阿膠湯方注：“小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得”，故苦酒湯方注應為：“上二味，內(nèi)半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸，去滓，小冷，內(nèi)雞子清，攪令相得，少少含嚥之”。特別是服法也有一定的臨床意義，“少少含嚥之”，即頻頻少量含咽，可使藥物直接持續(xù)作用于患部又提高療效，故徐靈胎說：“內(nèi)治而兼外治法也”，這種服法，實為今之口含劑的先河。

【應用】苦酒湯證系痰熱互結(jié)，郁于咽喉，致咽傷生瘡所致。證見咽喉部紅腫糜爛疼痛，不能語言，聲不出等。故本方多用于咽喉部紅腫潰爛，扁桃體炎伴見潰瘍等病證。

【原文】少陰病，咽中痛，脈反浮者，半夏散及湯主之。（652）

【傷寒】少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。（313）

【要點】本條論述少陰病客寒咽痛的證治。

【今譯】少陰病，咽中疼痛，脈搏反而見浮象，應當用半夏散或者半夏湯治療。

【釋析】前述649條、650條、651條都是言少陰病陰虛而熱，邪客于咽喉的證治，本條則言陰寒外束，陽邪郁聚所致的咽痛，仲景示意咽痛的辨證，仍有寒熱之分。由于本條敘證過簡，只有“咽中痛，脈反浮”一癥一脈，以方測證，可知此“咽中痛”是寒客痰阻所致，因少陰之脈，其直者上循咽喉，風寒客于少陰經(jīng)脈，并兼痰濕阻絡，陽氣郁閉不伸，故咽喉疼痛；且本證屬少陰病陰陽兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)生，陰虛則火旺，故“脈反浮”。其治當以半夏散及湯方滌痰開痹，溫經(jīng)散寒以止痛。

半夏散及湯證與豬膚湯證、甘草湯證、桔梗湯證、苦酒湯證均屬少陰咽痛之證，但各證的病因病機，證型屬性及臨床表現(xiàn)有所不同：半夏散及湯證屬客寒型，為寒痰客于少陰經(jīng)輸所致，以咽中痛，脈反浮者，伴見惡寒，喉間有痰涎，舌苔白膩為特點；豬膚湯證屬虛熱型，因下利傷陰，虛火上擾所致，以咽痛而不甚紅腫，伴見下利，胸滿，心煩，舌紅苔少，脈細數(shù)為特點；甘草湯證和桔梗湯證屬客熱型，因痰熱互結(jié)，郁阻咽喉所致，以咽喉部潰爛疼痛，不能言語，聲音不出，咯黃痰為特征。

臨床實踐證明，半夏散及湯治慢性咽炎痰郁者有較好療效，目前臨床醫(yī)者治療咽喉疾患多用寒涼之藥，其實咽喉疾患初期，很多需用辛溫發(fā)散藥，尤以急性喉痹初期，誤用寒涼之品，其腫痛不但不能減輕，反而會使腫痛加劇，所以對咽喉疾患，也應辨證論治，不可存有偏見。

【方藥】半夏散方

半夏（洗）　桂枝　甘草（炙）

右三味，等分，各別搗篩已，合治之。白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少嚥之。

附：《傷寒》半夏散及湯方

半夏（洗）　桂枝（去皮）　甘草（炙）

上三味，等分，各別搗篩已，合治之。白飲和，服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少嚥之。半夏有毒，不當散服。

【注譯】以上三味藥，用相等分量，分別搗細過篩后，合于一起攪拌均勻，每次用白開水調(diào)服一方寸匕，日服三次。如果不能服用散劑，可以用一升水，空煮七個開，加入兩方寸匕散劑藥，再煮三個開，移出火外稍稍冷卻后，頻頻少量咽下。

【方釋】半夏散及湯方由半夏、桂枝、甘草三藥組成，因以半夏為主藥，故冠以方名。本方可做散劑服，不能服散劑者，亦可做湯劑服，故名半夏散及湯。方中半夏辛溫滌痰開結(jié)，桂枝疏風散寒，甘草和中止痛。三藥合之散風寒，化痰濕，止咽痛，凡由風寒外束，痰濕阻絡所致之咽痛，均可用之。本方散劑用“白飲和服”，取其保胃存津，以防半夏、桂枝辛燥劫陰，有桂枝湯啜熱粥之意；服湯劑藥時應“少少嚥之”，目的是為了使藥效能持續(xù)作用于咽部，與苦酒湯服法“少少含嚥之”之義亦同。

【應用】半夏散及湯現(xiàn)代臨床應用報道較少，僅見用以治療慢性咽炎、聲帶水腫、扁桃體炎、口腔潰瘍的個案。

【原文】少陰病，下利，白通湯主之。（653）

【傷寒】少陰病，下利，白通湯主之。（314）

【要點】本條論述少陰病下利的治法。

【今譯】少陰病，腹瀉，應當用白通湯治療。

【釋析】本條敘證甚簡，若以“少陰病，下利”而用白通湯治之是不夠確切的，筆者認為，本條應與654條互參，可以得出以下結(jié)論：①“少陰病，下利”，或者“少陰病，下利，脈微”，與白通湯治之，說明白通湯證是一個陽衰陰盛之證，其下利無疑是虛寒性下利。少陰病虛寒性下利，當首選四逆湯溫經(jīng)回陽以止利，而本條少陰病下利為何先選用白通湯呢？有兩方面的原因，或者已用四逆湯因病重藥輕無效而改用白通湯，或者少陰虛寒下利，陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛，寒來困陽，陽虛且郁，已見格陽先兆，非四逆湯所能奏效，所以需要用白通湯破陰回陽。②654條分前后兩段，前段論白通湯，后段論白通加豬膽汁湯，陽衰陰盛、陽虛且郁的白通湯進一步發(fā)展，就是陰盛格陽的白通加豬膽汁湯證。③戴陽證的病機是陰盛于下，格陽于上，其證特點為周身寒象，面部獨赤，本條原文并未提及面赤，也未提到戴陽，以方測證，白通湯用蔥白四莖，656條通脈四逆湯方后注有“面色赤者，加蔥九莖”，因而推知白通湯證中必有面赤；根據(jù)654條“下利脈微”，可知本證脈象也必然是脈微。下利脈微為陰盛于下，面赤是格陽于上，所以稱為戴陽證。其面色赤，應為面色蒼白，惟顴紅色淺嬌艷如妝，浮游不定，有似微酣之狀，與實熱之滿面通紅不同，乃由虛陽上浮所致；下利由腎陽不足，脾失溫煦，水谷不別所致。④本證的病情較通脈四逆湯為輕，故不用大劑量的通脈四逆湯，而用小劑量的白通湯以治之。

白通湯證與通脈四逆湯證均屬陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛之證。白通湯證為陰寒下盛，格陽于上，故特稱陰盛戴陽證，以下利、面赤、脈微為特征；通脈四逆湯證為陰寒內(nèi)盛，格陽于外，故專稱陰盛格陽證，以肢厥下利，身反不惡寒為特征。兩者同中有異，需加以鑒別，但臨床上二者又?？苫ゼ?，只是孰主孰次而已。

【方藥】白通湯方

蔥白四莖　干姜一兩　附子一枚（生用，去皮，破八片）

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

附：《傷寒》白通湯方

蔥白四莖　干姜一兩　附子一枚（生，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

【注譯】以上三味藥，用水三升，煮至可取一升藥汁時，濾去藥渣，分兩次溫服。

【方釋】白通湯由蔥白、干姜、附子三藥組成，本方即干姜附子湯加蔥白，或四逆湯去甘草加蔥白而成?？指什菥徑叫亮抑?，故去而不用；加蔥白取其辛溫發(fā)散，急通上下之陽以破陰而解陰陽格拒之勢，旨在欲其迅速發(fā)揮通陽的作用；干姜溫中焦之陽，以暖其中；附子溫下焦之陽，以固其本，共奏破陰回陽、宣通上下之功效，故錢天來說：“白通湯，即四逆湯而以蔥易甘草，甘草所以緩陰氣之逆，和姜附而調(diào)護中州，蔥則辛溫行氣，可以通行陽氣而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治亦頗有緩急之殊也”。因蔥莖色白，使之寒散陽通，故汪苓友指出：“白通湯者，謂蔥白能通陽氣，而因名白通也”。

【應用】白通湯證為陽衰陰盛，虛陽上浮所致，故其證除吐利、厥逆、脈微外，還常見面赤等。故本方臨床多用于陽虛陰盛之腹瀉、陽虛之高血壓、雷諾病，眼科前房積膿（黃膜上沖）等病證。

【原文】少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆，無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯后，脈暴出者死；微續(xù)者生。（654）

【傷寒】少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆，無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。（315）

【詞解】①無脈：脈搏隱伏難見，舉壓尋皆不可得。②煩：自覺心中發(fā)煩，神志不安，多與躁并見。③脈暴出：脈象由無脈而突然轉(zhuǎn)為虛大躁動之象。④微續(xù)：脈搏逐漸恢復。

【要點】本條補述少陰戴陽證服熱藥發(fā)生格拒的證治及預后。

【今譯】少陰病，腹瀉，脈象微弱，可服白通湯。若腹瀉不止，四肢逆冷，摸不到脈搏，干嘔心煩，應當用白通加豬膽汁湯治療。服藥后，脈搏突然涌出，預后不良；脈搏逐漸恢復，預后較好。

【釋析】本條全文分三段理解：

第一段：“少陰病”至“與白通湯”，補充白通湯證的主脈“脈微”。本段是承上條“少陰病，下利，白通湯主之”而來，僅補述了“脈微”一癥，這里的“脈微”是強調(diào)陰寒盛而陽氣虛的機制，說明上條用白通湯因為“下利”而“脈微”。

第二段：“利不止”至“白通加豬膽汁湯主之”，論述服白通湯后病勢增劇的機制及治法。此段是承上段而來，陰寒下利，服白通湯當利止，為何服白通湯不但利不止，反而出現(xiàn)“厥逆、無脈、干嘔、煩”呢？這是因為少陰下利，陰寒內(nèi)盛，服辛熱劑后出現(xiàn)的寒熱格拒之象，所以不但不效，反致病情加重，病趨惡化。陰寒內(nèi)盛，陰液下脫，則利不止；陽氣虛衰，無力鼓動氣血運行，則厥逆無脈；至于干嘔心煩，則是陽氣被陰寒之氣所格拒出現(xiàn)的虛陽上浮、陰盛格陽的假熱之象。真寒之厥逆無脈與假熱之干嘔心煩并見，說明陰陽格拒較白通湯為甚，此時僅用白通湯破陰通陽，交通上下，其力已不及，因為病至少陰不僅傷陽，同時“利不止”也必然使陰液受到損傷，“無脈”即是陰液已虛的有力見證，若單用白通湯治療，陽熱之品會進一步傷陰，只助于陽，而無益于陰，陰陽互根，無陰則陽無以存，功能的恢復就缺少了物質(zhì)基礎(chǔ)，所以藥后不但不效，反而會使證情加重，以致出現(xiàn)利不止，厥逆無脈，干嘔心煩等證候。人尿、豬膽汁乃生物體內(nèi)的產(chǎn)物，易被吸收而直接為人所用，是草木滋陰之品所不能比擬的。且兩藥既不損陰，也不礙陽，實為平和有效之藥，現(xiàn)豬膽汁仍是一些藥物的重要原料，而人尿，特別是童便，一直為歷代醫(yī)家所習用。人尿咸寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱，兩藥同用既能續(xù)已渴之陰，又能滋將涸之液，所以白通加豬膽汁湯，在白通湯的基礎(chǔ)上加入人尿、豬膽汁。一方面是借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使熱藥不致被陰寒所格拒；另一方面用其補津血，增體液，補充人體陰分的不足，以奠定陽氣來復的物質(zhì)基礎(chǔ)，達到陰陽自和的治療目的，其證自愈。

第三段：“服湯后”至“微續(xù)者生”，論述服白通加豬膽汁湯后的順逆兩種轉(zhuǎn)歸。由于病情已發(fā)展到陰液下脫而不繼，虛陽上擾而被格拒的階段，故服白通加豬膽汁湯后，也不能說一定獲愈，當結(jié)合脈證做進一步的觀察。若服藥后，由無脈突然暴出而見浮大者，則為陰液枯竭、孤陽無所依附而外越的危候，即所謂“回光反照”，預后多屬不良，故曰“用湯后，脈暴出者死”；若服藥后，由無脈而脈搏逐漸恢復，調(diào)勻和緩，示意陰液未竭，陽氣漸復，乃疾病向愈的佳兆，所以預后較好，此即所謂脈“微續(xù)者生”。

白通加豬膽汁湯證與白通湯證均屬陰寒極盛，虛陽上脫之證，但白通湯證純屬陰盛戴陽證，以下利、面赤、脈微為主證；而白通加豬膽汁湯證是在白通湯證的基礎(chǔ)上，更見下利不止，干嘔而煩，無脈等陽亡陰竭的危候。

綜合全條，其要點為：①在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，交織著許多錯綜復雜的情況，有時出現(xiàn)現(xiàn)象與本質(zhì)不一致時，應當透過表面現(xiàn)象而探求其本質(zhì)；②疾病的發(fā)展變化總歸有一個過程，盡管這個過程是暫短的，但也不可忽視，仲景立白通湯、白通加豬膽汁湯就是抓住每一暫短階段的不同性質(zhì)而創(chuàng)立的方證；③注意陰液枯竭、虛陽無依而暴脫于外的回光返照現(xiàn)象，細心觀察病情，對判斷預后有積極意義。

【方藥】白通加豬膽汁湯方

蔥白四莖　干姜一兩　附子一枚（生用，去皮，破八片）　人尿五合　豬膽汁一合

右五味，以水五升，先煮三物，取一升，去滓，內(nèi)人尿、豬膽汁，和令相得，分溫再服。若無膽汁，亦可用。

附：《傷寒》白通加豬膽汁湯方

蔥白四莖　干姜一兩　附子一枚（生，去皮，破八片）　人尿五合　豬膽汁一合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁，人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

【注譯】以上五味藥，用水五升，先煮蔥白、干姜、附子三味藥，煮至可取一升藥汁時，濾去藥渣，加入人尿、豬膽汁，調(diào)和使其相融，分兩次溫服。如果找不到豬膽汁，也可以服用。

【方釋】白通加豬膽汁湯即白通湯加人尿、豬膽汁，方中用蔥白通被格拒于上之陽以下交于腎；用附子啟下焦之陽以上承于心；用干姜溫中土之陽以通上下，用量較輕，欲其迅速發(fā)揮通陽作用；加咸寒之人尿、苦寒之豬膽汁作為反佐，意在引陽入陰，消除格拒，使熱藥入陰而直達病所，同時兩者均為血肉有情之品，有養(yǎng)陰護液的作用，使白通湯破寒而不傷陰，以達陽通陰和之目的。

方后云：“若無膽汁，亦可用”，因為豬膽汁并非常備之物，有時難以取到，則說明本方病勢急，又不宜久等，故說“若無膽汁，亦可用”。但并不等于豬膽汁在本方中可有可無，不太重要，臨床驗證，豬膽汁在本方中是必用之品，是絕對不可忽視的。

【應用】服白通湯后而致干嘔、心煩者，是為熱藥被里寒格拒之象，與陰液欲脫之兆，可予以白通湯方中加入人尿、豬膽汁，即白通加豬膽汁湯的臨床應用。

【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（655）

【傷寒】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）

【詞解】①腹痛：大腹或臍腹疼痛。②水氣：水液停留體內(nèi)而形成的病邪以及由此引起的病變。

【要點】本條論述少陰病陽虛水泛的證治。

【今譯】少陰病，二三天不愈，一直到第四五天，腹中疼痛，小便不利，四肢感覺重滯疼痛，自行腹瀉，這是陽虛挾有水氣的緣故，其人或者咳嗽，或者小便不利，或者腹瀉，或者嘔吐，應當用真武湯治療。

【釋析】仲景論述真武湯有兩條，其一是387條，在太陽篇，因過汗而致陽虛，水氣內(nèi)動，故見“其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地”等癥；其二為本條，系少陰陽虛陰盛，水氣泛濫為患。兩條互相參照，但側(cè)重點卻不同，前者水泛于上于外，本條水泛于下于里，前者以太陽膀胱之水腑為病變重心，本條以少陰腎之水臟為病變重心，可見太陽與少陰一為水腑、一為水臟的表里關(guān)系，也說明陽虛水泛為病的廣泛性，二者雖成因和證候各異，但病機相同，均為腎陽虛衰，水氣不化所致。

從“少陰病，二三日不已”可知，四五日前雖然未愈，卻也未有明顯的寒化或熱化癥狀，只不過有惡寒，脈微細，但欲寐等少陰病一般見證而已，一方面說明感邪輕淺，另一方面說明正氣亦不大虛，這樣一個較輕的少陰病，四五日內(nèi)不逐漸好轉(zhuǎn)，卻出現(xiàn)了“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等癥狀，顯然邪氣漸深，腎陽日衰，陽虛寒盛，水氣不化，泛濫為患，所以說“此為有水氣”。因為有水氣，水邪能傷陽，亦能困陽，故盡管陽氣不大虛，感邪也不重，最終還是引起了水氣泛濫。水寒在內(nèi)，筋脈拘攣，則腹痛；水寒內(nèi)蓄，陽虛不化，則小便不利；陽虛水氣不化，水寒之氣泛溢肢體，則四肢沉重疼痛；水邪下注大腸，則自下利。

本證的“四肢沉重疼痛”，與643條附子湯證的“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛”在病機與證候表現(xiàn)上不盡相同：附子湯證為少陰陽虛有寒，寒邪收引，營衛(wèi)凝澀不通而出現(xiàn)的骨節(jié)疼痛；真武湯證為陽虛不能制水，水邪溢于四肢為患，故疼痛而且沉重，而肢重卻是主要的證候特點。又附子湯證是陽虛感于寒濕，真武湯證則是有水氣；附子湯證是寒濕在表，真武湯證是水泛于里；寒濕在表者宜于速去，水泛于里者宜于漸化，故附子湯中炮附子與白術(shù)均倍于真武湯，又因為真武湯證水邪泛濫，故去人參之壅滯，而加生姜之宣散。

由于水邪變動不居，可隨氣機升降而到處為患，故其或然證甚多：如水氣上逆犯肺，則咳嗽；水蓄內(nèi)停，氣化不行，則小便不利；水氣下趨大腸，則下利更甚；水氣上逆犯胃，則嘔逆。這就反映出水邪為患，或上或下，或止或行等不同形式。上述或然癥，可能出現(xiàn)，也可能不出現(xiàn)，不是必然見癥，究其病源，皆屬腎陽虛，不能制水，水邪泛濫為患，因水邪為致病的重點，故曰“此為有水氣”，治用真武湯以溫陽驅(qū)寒，化氣行水。

真武湯證與苓桂術(shù)甘湯證、苓桂甘棗湯證、茯苓甘草湯證均屬陽虛水停之證，但苓桂術(shù)甘湯證屬脾陽虛，水停中焦，以腹?jié)M、心悸、頭眩為主癥；苓桂甘棗湯證屬心陽不足，水停下焦，以心下悸，欲作奔豚為特征；茯苓甘草湯證屬脾陽虛，水停中焦，證見厥而心下悸，口不渴；真武湯證則屬脾腎陽虛，水邪泛濫，以腎陽虛為主，以脈沉，浮腫，小便不利為主癥。上述之證同中有異，當須審辨。

綜上所述，少陰陽虛而兼水氣為患，才是真武湯證，若僅見陽虛而無水氣，則不屬真武湯主治的范圍；同樣僅有水氣而無腎陽虛，亦不屬真武湯主治的范圍。

【方藥】真武湯方

茯苓三兩　芍藥三兩　白術(shù)二兩　生姜三兩（切）　附子一枚（炮去皮，破八片）

若五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

若咳者，加五味子半升，細辛、干姜各一兩；若小便不利者，加茯苓一兩；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子加生姜，足前成半斤。

【注譯】以上五味藥，用水八升，煮至可取三升藥液為度，濾去藥渣，每次溫服七合，日服三次。

如果咳嗽，加五味子半升，細辛一兩、干姜一兩；如果小便不利，加茯苓一兩；如果下利，去芍藥，加干姜二兩；如果嘔吐，去附子，把生姜的用量加到半斤。

【方釋】真武湯，亦名玄武湯，玄武為坐鎮(zhèn)北方的水神，因能制水而鎮(zhèn)攝水邪，故以之命名。本方為溫陽化水之劑，用于陽虛水泛證最為適宜。附子辛熱以壯腎陽，使水有所主；白術(shù)燥濕健脾，使水有所制；術(shù)、附合用，還可以溫煦經(jīng)脈以除寒濕；生姜辛溫宣散，佐附子助陽，于主水之中寓散水之意；茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾，于制水之中寓利水之用；芍藥苦酸性寒，活血脈，利水氣，又可斂陰和營，制姜、附剛燥之性，使之溫經(jīng)散寒而無傷陰之虞。諸藥合之，溫腎陽以消陰翳，利水道以去水邪，為溫陽利水的代表方劑，凡陽虛水泛，火不生土者，皆為所宜。誠如張錫駒所言：“真武者，鎮(zhèn)水之神也。水性動，今動極不寧，故亦以此鎮(zhèn)之。茯苓，松之余氣，潛伏于根，故能歸伏心神而止悸；附子啟下焦之生陽，上循于頭而止眩；芍藥滋養(yǎng)榮血；生姜宣通經(jīng)脈而潤動自止；白術(shù)所以資補中土而灌溉四旁也”。至于真武湯方的加減法，若咳者系水寒犯肺，加五味子以斂肺氣，加細辛、干姜以散水寒；小便不利須利水，故加重茯苓之量；下利甚，是陰盛陽衰，芍藥苦泄，故去之，加干姜以溫里；水寒犯胃而嘔者，可加重生姜用量以和胃降逆，至于去附子，因附子為本方主藥，似不去之為宜。

至于附子的用法，程知指出：“白通、通脈、真武，皆為少陰下利而設，白通、四逆，附子皆生用，唯真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經(jīng)散寒，炮熟則溫經(jīng)去飲。白通諸湯以通陽為重，真武以益陽為先，故用藥有輕重之殊。干姜能助生附子以溫經(jīng)，生姜能資熟附子以散飲之”。

【應用】真武湯方的應用頗廣，不論是消化系統(tǒng)疾病，如萎縮性胃炎、胃下垂、胃及二十指腸潰瘍、腹瀉等，還是循環(huán)系統(tǒng)疾病，如風濕性心臟病、高血壓、心臟病并發(fā)心力衰竭，還是泌尿系統(tǒng)疾病，如慢性腎炎、浮腫，還是呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫，以及婦女虛寒帶下等，只要符合心腎陽虛，水氣泛溢的病機，用之皆有良效。

【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（656）

【傷寒】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317）

【詞解】①里寒外熱：內(nèi)有真寒，外有假熱。②脈微欲絕：脈搏極細極軟，似有似無，往來不繼，欲將繼絕。③脈不出：脈搏沉微欲絕，候之不出。

【要點】本條論述陰盛格陽的證治。

【今譯】少陰病，腹瀉，完谷不化，里有真寒，外有假熱，手足厥逆，脈象微弱得呈現(xiàn)似有若無的程度，周身反而不怕冷，病人的面色嫩紅如妝，有的兼有腹痛，有的兼有干嘔，有的兼有咽痛，有的兼有腹瀉停止反而摸不到脈搏，這些情況應當用通脈四逆湯治療。

【釋析】本條是論述少陰病陰盛格陽證的主要條文，敘證清楚，用“里寒外熱”四字概述少陰病陰盛格陽的病機與證候特點，即內(nèi)真寒而外假熱。所謂里寒是指下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，甚至利止脈不出；所謂外熱是指身反不惡寒，其人面色赤。前者為陽氣大虛，陰寒內(nèi)盛所致；后者為虛陽被陰寒之邪格拒于外之征。里之陽氣大虛，陰寒內(nèi)盛，胃腸功能極度衰弱，已喪失了腐熟水谷的能力，故下利清谷；陰盛格陽，陰陽之氣不相順接，虛陽不能外達四末，因此手足厥逆；陽氣虛甚，鼓動無力，則脈微欲絕，甚至利止脈不出；由于陰寒太盛，將虛陽格拒于外，因此出現(xiàn)身反不惡寒，若將虛陽格拒于上，故又見其人面色赤。

由于證重而變化不一，寒盛于內(nèi)，陰盛格陽，虛陽浮越，還可出現(xiàn)各種兼證：如陽衰陰盛，寒凝氣滯，則腹痛；陰寒氣逆，胃失和降，可見干嘔；虛陽上浮，郁于咽喉，則咽痛；陽衰陰竭，化源已絕，可見利止而脈不出之危候。此時證屬陰盛格陽，較單純的陽虛陰盛的四逆湯證為重，非四逆湯所能勝任，若不及時救治，恐有大汗亡陽之變，須急用通脈四逆湯回陽、通脈、救逆，故尤在涇云：“此寒中少陰，陰盛格陽之證。下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕者，陰盛于內(nèi)也；身熱不惡寒，面赤色者，格陽于外也。真陽之氣，被陰寒所迫，不安其處而游散于外，故顯諸熱象，實非熱也”。

格陽證和戴陽證都是少陰病進一步惡化所出現(xiàn)的真寒假熱證，它們都是少陰陽氣極度衰微，陰寒極盛的證候。在臨床表現(xiàn)上不僅手足厥冷、下利清谷，而且脈微弱的幾乎摸不到，比一般少陰病脈沉或微細更加嚴重。由于陰寒內(nèi)盛，體內(nèi)的虛陽被陰寒所逼，不能固守，則發(fā)生浮越現(xiàn)象。少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，格拒虛陽于外，內(nèi)真寒而外假熱，為虛陽浮越于外的假熱現(xiàn)象，稱為格陽；少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，格拒虛陽于上，下真寒而上假熱，為虛陽浮越于上的假熱現(xiàn)象，稱為戴陽。肌表為人體的最外層，虛陽外浮，肌表就出現(xiàn)假熱現(xiàn)象，此時病人雖然手足厥冷，身上卻不怕冷，656條稱為“身反不惡寒”；有的病人還可以在肌表出現(xiàn)浮熱，面部為人體的最上部，虛陽上浮，在病人的面部就可以出現(xiàn)紅色，656條稱為“其人面色赤”。由此可知，格陽證和戴陽證的區(qū)別只在于陽氣浮越所出現(xiàn)的部位有所不同而已，其實質(zhì)都由于陰寒內(nèi)盛、陽氣極虛。正因為如此，病人雖然不惡寒，卻口渴、舌潤、或雖口渴而不能多飲或喜熱飲；肌表雖有浮熱，但久按卻不熱；面部雖有赤色，但也只限于顴頰的局部，整個面部仍現(xiàn)蒼白色，而且其赤色紅而嬌嫩，忽紅忽退，好像用化妝品淡淡地涂抹于表面，浮而無根。

格陽證在四逆湯證的臨床證候基礎(chǔ)上出現(xiàn)身反不惡寒；戴陽證在四逆湯證的臨床證候基礎(chǔ)上出現(xiàn)面色赤如妝。二者表現(xiàn)雖有所不同，病機則是一致的，都是真寒為本，假熱為標。因而治法必須用大劑姜附破陰回陽，才能從根本上挽回危局。但由于格陽證是陰盛于內(nèi)，格陽于外，又需要宣通內(nèi)外的陽氣，因此用炙甘草通利血脈，以利虛陽返歸體內(nèi)，治宜通脈四逆湯。以破陰回陽，通達內(nèi)外。戴陽證是陰盛于下，格陽于上，又需要宣通上下的陽氣，因此用味辛氣雄的蔥白溫通上下，招納陽氣，返歸于下，治宜白通湯，以破陰回陽，宣通上下。在內(nèi)與在下同屬于陰，在外與在上同屬于陽，性質(zhì)一致，所以格陽于外與戴陽于上都是陰盛陽衰的嚴重疾病，有關(guān)癥狀往往可以在一個病人身上同時出現(xiàn)，難以截然劃分。如通脈四逆湯雖然是治療格陽證的主方，但是當病人在“身反不惡寒”的同時，又出現(xiàn)“其人面色赤”，就在方中加入蔥白，以通上下之陽?？梢?，臨床治病，內(nèi)外上下應當兼顧，不可偏執(zhí)。

本證較四逆湯更為嚴重，不僅有下利厥逆，而且脈微欲絕，可見陽氣衰微已極。由于里寒太甚，陽氣被格拒于外，而成陰陽格拒之勢?？炙哪鏈幜Σ蛔?，故于四逆湯中用人參以益氣生津，扶正固脫而復脈；倍用干姜，并加重附子用量，以便速破在內(nèi)之陰寒，急回外越之虛陽，以解陰陽格拒之勢。

本證面色赤為虛陽浮越之征，與陽明病面合赤色屬于實熱者不同，虛陽浮越的面色赤必紅而嬌嫩，游移不定，且必伴有其他寒證；陽明病的面合赤色是面赤色深，且必伴有其他熱證。一為真寒假熱，一為實熱，二者判然有別。本證身熱反不惡寒，也非陽明身熱惡熱之比，本證之身熱為虛陽外越的假熱，熱勢不甚，且久按不熱，并伴有寒證，此種發(fā)熱多為危候；陽明身熱為里熱熏蒸，按之灼手，并伴有熱證。

本證當與四逆湯證、白通湯證鑒別：四逆湯證為純陰寒內(nèi)盛，證以吐利、厥逆、脈微為主，無假熱證，方中以姜附回陽散寒，甘草和中，共奏回陽救逆之功；白通湯證與通脈四逆湯證由于陰寒至甚而形成陰陽格拒之勢，故有假熱證。白通湯證為陰寒內(nèi)盛，格陽于上的戴陽證，故見面色赤；通脈四逆湯證為陰盛于內(nèi)，格陽于外的格陽證，故見身反不惡寒，其人面色赤。治法均以回陽救逆為主，戴陽證較四逆湯證為急，故去甘草之緩，加蔥白宣通上下，以消陰陽格拒；格陽證較四逆湯證重，故加重姜附用量，以破陰回陽，消除格拒之勢，加人參扶正固脫以復脈。

【方藥】通脈四逆湯方

甘草二兩（炙）　附子大者一枚（生用，去皮，破八片）　干姜三兩　人參一兩

右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。

附：《傷寒》通脈四逆湯方

甘草二兩（炙）　附子大者一枚（生用，去皮，破八片）　干姜三兩（強人可四兩）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖，腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生姜二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

【注譯】以上四味藥，用水三升，煮至可取一升二合藥汁時，濾去藥渣，分兩次溫服。服藥后病人的脈搏能恢復，預后良好。面色紅赤，加蔥白九莖；腹中疼痛，去蔥白、加芍藥二兩；嘔吐，加生姜二兩；咽中疼痛，去芍藥，加桔梗一兩；腹瀉停止后，脈搏摸不到，再加人參二兩。

【方釋】通脈四逆湯方即四逆湯加人參，重用附子、倍用干姜而成，以大劑辛熱之劑振奮陽氣，急驅(qū)在里之陰寒，意在破陰回陽，通達氣血，復脈救逆，因驅(qū)寒之力強，能治脈微欲絕，所以方名稱之為通脈四逆，以區(qū)別于四逆湯。面色赤者，是虛陽浮于外，加蔥白九莖，以宣通其陽，引陽入陰；腹中痛者，是寒凝于內(nèi)，故去蔥之辛散，加芍藥以通絡緩急而止痛；干嘔是寒邪犯胃，故加生姜和胃降逆止嘔；咽痛是陽浮于上，結(jié)于咽喉，故去芍藥之苦泄，加桔梗以利咽止痛；利止脈不出者，是陽衰陰竭，故去桔梗之宣散，加人參以益氣、生津而復脈。誠如陳修園云：“若面赤者，虛陽上泛也，加蔥白引陽氣以下行；腹中痛者，脾絡不和也，去蔥，加芍藥以通脾絡；嘔者，胃氣逆也，加生姜以宣逆氣；咽痛者，少陰循經(jīng)上逆也，去芍藥之苦泄，加桔梗之開提；利止脈不止者，谷氣內(nèi)虛，脈無所稟而生，去桔梗，加人參以生脈”。從加減法可以看出仲景用藥之原則性及靈活性，示意處方選藥，必須符合病機，兼證不同，當隨證化裁，才能收到預期效果。本證為內(nèi)真寒而外假熱，治則是破陰回陽，所以主方始終不變，這是基本法則而不可更移；兼證千變?nèi)f化，加減可以隨證而變，但均不離破陰回陽的主攻方向。

【應用】通脈四逆湯證屬四逆湯證出現(xiàn)陰盛格陽之重證，臨床多用于陰寒內(nèi)盛，格陽于外的真寒假熱證。根據(jù)臨床報道，本方近代多用于治療循環(huán)系統(tǒng)病變及各種原因所致的休克，治療此類疾病的藥理作用現(xiàn)今也有廣泛的研究。

【原文】少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（657）

【傷寒】少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

【詞解】泄利下重：指里急后重的泄瀉。

【要點】本條補述陰盛格陽的證治。

【今譯】少陰病，手足逆冷，病人或兼咳嗽，或兼心悸，或兼小便不利，或兼腹中疼痛，或兼腹瀉里急后重，應當用四逆散治療。

【釋析】劉昆湘指出：“此示少陰純屬水寒之證。少陰病至于四逆，則胃腎之陽俱亡，法當嘔吐下利，因三焦盡屬寒證，水隔在上，得湯不受而吐，故改湯為散，脈當沉滑而微。四逆散即四逆湯四味為散，白水和煎數(shù)沸，并渣服之。則雖嘔而不得盡出，藥力達胃，必嘔吐漸疏，仍可以湯法繼之。其隨證加減之例，如咳者加五味子、干姜，并主下利，斂肺則大腸自收攝也。悸者加桂，降沖氣且導心陽使下行也。小便不利者加茯苓，淡味以滲泄也。腹中痛者加附子，溫腎寒以啟胃陽也。泄利下重者，以薤白煮湯下散，通肺與大腸之氣痹也?！?/p>

【方藥】四逆散方

甘草二兩（炙）　附子大者一枚　干姜一兩半　人參二兩

右四味，搗篩，白飲和服方寸匕?？日?，去人參，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三兩，取三升，去滓；以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

附：《傷寒》四逆散方

甘草（炙）　枳實（破，水漬，炙干）　柴胡　芍藥

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日?，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

【注譯】以上四味藥，搗細過篩，每次用白開水調(diào)和服下一方寸匕。咳嗽，去人參，加五味子、干姜，并主治腹瀉；心悸，加桂枝；小便不利，加茯苓；腹瀉并有里急后重感，先用五升水煮薤白三兩，煮至可取三升藥液時，濾去藥渣，再加入三方寸匕的散劑藥于此藥液中，煮至留取一升半，分兩次溫服。

【方釋】四逆散方的藥味與通脈四逆湯方的藥味相同，改湯為散，所異者只是減干姜之量，增人參之量而已。本方方后注“或然證”的藥物加味，卻無一味宣通之品，都是示陽虛水停的不同程度而隨證加減，如水寒射肺而咳，去人參加五味子、干姜溫化水飲以保肺氣；肺與大腸相表里，肺氣復以肅降，則大腸功能得司而下利自止，此即“并主下利”之意，說明水氣下趨的下利，仍宜溫斂；水氣凌心而心悸，加桂枝助心陽以化水氣；水氣不化的小便不利，加茯苓以淡滲利水；水氣下迫腸道，而見泄利下重，加薤白取其溫通滑利，通陽行滯。本方以散劑之劑型，于白飲和服，若方藥加減后，散劑亦可放入湯汁中煮服，以求加入之散劑更有效地發(fā)揮藥力。

【原文】少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（658）

【傷寒】少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）

【要點】本條論述少陰病陰虛水熱互結(jié)的證治。

【今譯】少陰病，腹瀉六七日，咳嗽而且嘔惡、口渴，心中煩亂不能安睡的，應當用豬苓湯治療。

【釋析】少陰屬腎，腎主水而司開闔，對水液代謝起著重要作用，然少陰之主水功能，和腎陽及腎陰的平衡協(xié)調(diào)有關(guān)，腎陽虛則易致動水之變，腎陰虛亦易致動水之變。若腎陽虛，不能制水，可導致氣化不行而上泛為患，治宜真武湯扶陽驅(qū)寒以鎮(zhèn)水；若腎陰虛，虛熱內(nèi)生，熱與水結(jié)，使水蓄不行而致病，治宜豬苓湯滋陰清熱而利水。可見腎主水，陰陽并重，本證未提及小便不利，是省文筆法，530條明確指出：“陽明病脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，本條當有小便不利之癥，方符合豬苓湯之證治，故應此兩條互參。少陰陰虛，水熱互結(jié)，水氣內(nèi)停，一則水濕偏滲于大腸則下利，一則氣化不行則小便不利而短赤；水熱互結(jié)不得下泄而上犯，水氣上犯于肺則咳，上犯于胃則嘔；水氣內(nèi)停而津不上布則渴；陰虛有熱，熱擾心神則心煩不得眠。

豬苓湯證與黃連阿膠湯證均有心煩不得眠，前者屬少陰陰虛，水熱互結(jié)而發(fā)病，以水氣不利為主，熱勢較輕，陰虛亦較輕，故其見證，除心煩不得眠外，并見下利，咳而嘔渴，小便不利，治當育陰清熱利水；后者系少陰熱化，腎陰下虧，心火上亢的陰虛火旺證，為陰虛有熱，不兼水氣，邪熱與陰虛俱重，故證候除心中煩，不得臥外，尚有口燥咽干，舌紅少苔等癥狀，治以育陰清熱為主。沈目南曰：“黃連阿膠湯之心煩不得眠，較此條頗同而治異何也？蓋此條乃少陰風熱轉(zhuǎn)入陽明，而致下利，故以豬苓湯驅(qū)導水邪，還出膀胱而去，急救胃中津液為主；彼條之心煩不得眠而無下利，乃腎水枯少，故用黃連阿膠湯滋陰清火，急救腎陰為主也?！?/p>

豬苓湯證與真武湯證在病機上均有水氣為患，證候上都有下利，咳，嘔，治法上皆需利水，前者為陰虛有熱，水氣不利，故而證候還有心煩不得眠，渴欲飲水，小便不利而短赤，治宜滋陰潤燥、清熱利水；后者為陽虛寒盛，水氣泛濫，因此證候尚有腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利而清白，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地，治宜溫補腎陽，化氣利水。

豬苓湯證與五苓散證均為水飲內(nèi)停，證候都有脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，治療皆用利水之法，藥物同用豬苓、茯苓、澤瀉，此乃其同。前者系陰虛水熱互結(jié)而成，純里無表證，其水氣既能結(jié)于膀胱，又能泛溢上下，脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水為陽明余熱猶存，小便不利為水熱結(jié)于膀胱，治宜滋陰潤燥，清熱利水，用阿膠、滑石而無桂枝、白術(shù)以阿膠易白術(shù)者，取其滋陰也，以滑石易桂枝者，以無太陽表證也；后者系由外邪入里，膀胱氣化不行，水道失調(diào)，水蓄于內(nèi)不能化津上承所致，屬表里同病，其水主要停于下焦膀胱、脈浮、微熱為表邪未盡入里，小便不利、煩渴是其主癥，治宜通陽化氣利水，兼以解表，用桂枝、白術(shù)而無阿膠、滑石。以桂枝易滑石者，取桂枝溫之，暖腎以行水也，以白術(shù)易阿膠者，取白術(shù)健脾制水，有賴于膀胱之氣化也。

【方藥】豬苓湯方　見陽明病。

【原文】少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。（659）

【傷寒】少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320）

【詞解】急下：緊急用通瀉腑熱、釜底抽薪的治法，以保存津液。主要用于陽明腑實、燥熱亢盛、陰液大傷或陰液迅速耗傷之趨勢的證情，或少陰熱化、陰液損耗而致成的熱實證。

【要點】本條論述少陰急下證之一，即辨少陰病燥熱傷津的急下證。

【今譯】少陰病，得病二三天，口燥咽干，應當急速瀉下，適合用大承氣湯。

【釋析】陽明三急下，人皆易知；少陰三急下，卻議論甚多。其實有著內(nèi)在聯(lián)系，是一個問題的兩個方面，津液與精為人身的物質(zhì)基礎(chǔ)，陽明主津液，腎主藏精，津液與精雖然有不同的形態(tài)和功能，但本質(zhì)都屬陰，五臟之陰，非腎陰不能滋潤，所以急下存陰，實際就是保腎水。陽明病急下存陰，所存之陰是少陰之腎陰；少陰病急下存陰，也在于急救腎水之竭。當然不同的是，病邪的來路，病情的發(fā)展速度和表現(xiàn)形式不同，如陽明三急下的關(guān)鍵在于汗多傷津致燥，繼而累及腎陰，以致腎陰欲竭而當急下；少陰三急下則是少陰被燥熱所灼，不救腎陰，則有將竭之慮，欲救腎陰，當從急下，以解燃眉之急，故以釜底抽薪之法為治。

少陰病當“口中和”，得病二三日，時間短暫，卻“口燥咽干”，“口燥咽干”既是主觀癥狀，即病人自覺口咽干燥，同時又是客觀體證，即口腔舌面干燥乏津。這樣的主客觀癥狀，無疑是熱淫于內(nèi)，灼傷陰液，陰液缺乏的表現(xiàn)。一個少陰病，患病才二三日，沒有吐利、發(fā)汗等傷損津液的原因而出現(xiàn)陰液缺乏的證候，這只能說明里熱熾盛的緣故，必須迅速攻其里熱，才能保全其陰，若不急下，津液有枯竭之危，故當與大承氣湯急下陽明之燥熱，以保存少陰之陰液。本證之用大承氣湯，全在于攻其里熱，而不是為了下“燥屎”，實際上即使陽明病之下“燥屎”，也是針對形成“燥屎”的邪熱原因，而非干燥的大便。若單純?yōu)榱送ū?，則不一定用承氣湯，喝蜂蜜，灌灌腸，都能達到通便目的，因此，不要因為用了大承氣湯就認為是通下燥屎，這種看法是只看見表面現(xiàn)象，沒有看到本質(zhì)。再則，本證之攻下，也不必具有腹痛、潮熱、譫語、濈然汗出等癥狀，因為是少陰病，不是陽明病，少陰病的病理基礎(chǔ)是陰陽氣血俱不足，正氣不充實，所以即使里熱很盛，也不會像陽明病那樣外觀一派熱勢亢盛之象，因為出現(xiàn)這樣的反應是要以充實的正氣為基礎(chǔ)的，這就好像同是闌尾炎，只有正氣旺盛，體質(zhì)強壯的患者才會高熱，腹痛，腹膜刺激征顯著，白血球很高；而正氣不足，體制欠佳的患者，則甚至體溫不升，腹痛及腹膜刺激征不明顯，白血球也不會升得很高，甚或反而降低的道理一樣。因此，一些注家提出本證只口燥咽干還不能用大承氣湯，必須“痞滿燥實堅”五大癥悉備才能用之，其言是錯誤的。辨證必須首先辨病，所以發(fā)生這樣的錯誤，是因為他們忽視了病與病不同的緣故。正如錢天來所云：“此條得病才二三日，既口燥咽干而成急下之證者，乃少陰之變，非少陰之常也”，識常才能達變，此條顯系是少陰變局。但病屬少陰而口燥咽干未必都是急下之證，亦必有胃腸實熱之證，方可攻下，體現(xiàn)了仲景整體動態(tài)的處理原則。

【方藥】大承氣湯方　見陽明病。

【原文】少陰病，自利清水色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（660）

【傷寒】少陰病，自利清水色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。（321）

【詞解】①自利清水色純青：這是瀉出清稀黑色糞水。②口干燥：自覺口中干燥。此為少陰熱化，灼傷津液所致。

【要點】本條論述少陰急下證之二，即辨少陰病熱結(jié)旁流的急下證。

【今譯】少陰病，開始瀉水樣便，顏色純青，胃脘部必然疼痛，口中干燥，應當急速瀉下，適合用大承氣湯。

【釋析】本條言少陰病急下的辨證關(guān)鍵在于“自利清水色純青，心下必痛，口干燥”三癥，這三癥是一個有機聯(lián)系的整體病理反應，缺任何一癥，都不可云“急下”，所以必須急下，其理由是：“自利清水色純青”，“自利清水”意味所下污水，很少參挾糞便渣滓，說明燥結(jié)之甚；“色純青”乃所下當為黑青相雜色污水，臭穢難聞，說明邪熱之極。燥結(jié)愈甚，燥屎愈黑，所下污水乃從糞便間通過，必然黑色，與肝膽毫無牽涉。此邪熱熾盛，真陰將亡之重證，故應急下存陰。本證用承氣湯攻下，關(guān)鍵在于自利清水，心下痛，口干燥之癥，自利色青，固為臨床事實，但非熱結(jié)旁流必有見癥，故用大承氣湯之目的，在于攻其燥屎之因邪熱而不是治其色青，明乎此，則“色純青”一語可以不必強解。下利為少陰病之主癥，多稀薄清冷，或下利清谷，實屬虛寒，治宜急溫；本條“自利清水，色純青”而不挾糞便，所下當為青黑色污水，味極臭穢，與虛寒之下利有一寒一熱之殊。本條下利之病機是燥熱之邪，結(jié)聚胃腸成實，一則燥實之邪阻滯，一則津液從旁而下，呈結(jié)者自結(jié)、下者自下之勢，即稱之謂“熱結(jié)旁流”；“心下必痛”也是不可忽略之癥，熱結(jié)胃腑，腸道阻滯，胃氣不通，故“心下必痛”；“口干燥”已示燥熱陰傷，津液不能上承，失治則真陰將致消亡。

綜上所述，自利愈甚，津液愈傷，燥結(jié)愈重，若不急下之，腎陰有枯涸之虞，故用大承湯急下之，以救陰液。復言之，此證相當于現(xiàn)代醫(yī)學之中毒性痢疾或急性出血性壞死性腸炎之類疾病，若不迅速排出腸道之毒素，必有中毒、脫液、循環(huán)衰竭之變，大承氣之用，正是今日所謂解毒、排毒之法矣。

【原文】少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。（661）

【傷寒】少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）

【要點】本條論述少陰急下證之三，即辨少陰病里熱內(nèi)實的急下證。

【今譯】少陰病，已經(jīng)六七日，腹部脹滿，大便不通，應當急速瀉下，適合用大承氣湯。

【釋析】本條“腹脹，不大便者”是其審證眼目。一個外感病，得病二三天或四五天不大便，也可能是正?，F(xiàn)象；若六七天不大便，可知邪已深入，并且腹脹，那就不是正常現(xiàn)象，是因少陰熱化日久，化燥成實之故，大便干結(jié)的原因當然不會是陽虛寒化，因為陽虛寒化每多自利，不能大便變硬。雖然寒性便秘臨床上是有的，但那只見于雜病。在外感病中，即使少陰病，大便干結(jié)也必由邪熱引起，因為邪熱能耗津液，使大腸干燥，特別在少陰病陰不足的情況下，更容易形成津傷腸燥的病理變化，燥熱腑實不解，必灼傷少陰之陰，但陰傷之見證，本條雖未列舉，據(jù)前兩條所述，“口燥咽干者”“口干燥者”，可知口燥咽干等癥自不可少，正如汪苓友所說：“此條病實承上二條口燥咽干之證而言，以故系為之少陰病，否則與陽明病實無以別矣?！痹飳崈?nèi)結(jié)，濁氣壅滯，腑氣不通，而致腹?jié)M脹痛，此時若不瀉其燥實邪熱，則更傷真陰，故當用大承氣湯急下存陰。本條敘證簡略，臨床運用時，必須結(jié)合舌苔、脈象和其他見證，如兼見舌苔黃燥，口燥咽干，脈沉等燥熱津傷之證，使用大承氣湯方可不誤。

綜觀上述三條，統(tǒng)稱少陰三急下，因敘證各有側(cè)重，故當聯(lián)系互參，不可孤立看待，其總的病機皆為陽明燥實、灼爍真陰，有土燥水竭之勢，故治當急下陽明之實，以救少陰欲竭之陰。由于原文中未提到“陽明”二字，且敘證簡略，故歷來研究《傷寒論》者對此有不同理解：一種認為少陰三急下證是臟邪還腑，由虛轉(zhuǎn)實；另一種則認為少陰三急下證是大實有贏狀，真實假虛。細加推敲，若是臟邪傳腑，由虛轉(zhuǎn)實，即證情由陰出陽，向好的方面轉(zhuǎn)化，則無急下之理，因為陰病是不能向陽病轉(zhuǎn)化，陰病向“陽”轉(zhuǎn)化，意味著正氣的恢復，正氣恢復，則疾病只能向愈，不會形成另一種新的病理變化，此即只有陽病向陰病轉(zhuǎn)化，而沒有陰病轉(zhuǎn)屬陽病的原因。若是真實假虛，乃純屬實證，不必救虛，也無需急下，故此二說均有偏頗之處。上述三條，論少陰病三急下證，三條敘證雖有不同，但傷陰的機轉(zhuǎn)則一，急下的目的在于存陰。一言少陰病燥熱傷津，二言少陰病熱結(jié)旁流，三言少陰病里熱內(nèi)實，三條均冠以“少陰病”，皆為少陰陰虛。

仲景于陽明、少陰分設三急下，示意辨證施治既看到邪氣，也要顧及正氣，體現(xiàn)了驅(qū)邪而不傷正的原則。少陰與陽明，兩者均關(guān)津液病變，但少陰急下仍當審證確切，若誤用不僅不能存陰，反而傷陰，吳鞠通指出：“此時因邪氣復聚于胃，正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加急救其陰，不可稍有鹵莽”，值得深思。有人說，傷寒重在救陽，因寒邪易傷陽之故，其實寒邪化熱，傷陰在所難免。僅從少陰病篇來看，仲景救陰之法，即可見其一斑，如陰虛有熱，水火不濟的黃連阿膠湯；陰虛有熱，水熱互結(jié)的豬苓湯；少陰陰虛咽痛的苦酒湯；少陰陰虛下利的豬膚湯，以及少陰三急下，都言明仲景立法救陰之匠心，這些救陰方證的設立，給后世溫病救陰法的發(fā)展，無疑開了法門，由此可見，傷寒與溫病原無對峙的必要。

陽明三急下與少陰三急下均為邪熱耗津，但相對說來，陽明為“正盛邪實”，少陰為“正虛邪熾”。陽明三急下為正氣尚盛，熱結(jié)邪實，急下之解救將竭之津液，少陰三急下正氣已虛，氣血津液皆不足，又有胃腑熱結(jié)之邪，至虛有盛疾，非下之不足以救其陰。當須明確，少陰三急下系少陰熱實證，有人一見“承氣湯”就看成是陽明病，是一種誤解，少陰三急下是有前提和一定條件的，何況仲景對這急下三條之首皆明明白白地冠以“少陰病”三字，即毫不含糊地指出是少陰本病，說明少陰病雖多屬虛寒，但當出現(xiàn)里熱成實時同樣可以運用下法，不必拘病定方，而重在辨證論治，它與陽明三急下之異同可歸結(jié)為“急下存陰，同源異流”八個字。少陰急下三條當合參，少陰三條急下原文不可彼此孤立而應前后對照，在時間上少則二三日，多則六七日，說明不必拘于日數(shù)；從癥狀上當具備胃腸燥實的特征，諸如“口燥咽干”、“自利清水，色純青，心下必痛，口干燥”、“腹脹、不大便”等證，臨證之際還應參以腹部體征如腹部脹滿、疼痛拒按等，方可確診。

綜觀仲景之書，點滴皆精華，醫(yī)者當勤學而深思，臨證之時，才能左右逢源而有據(jù)。仲景運用攻下頗為慎重，不但視證情輕重緩急而有三承氣之別，而且有時先以小承氣探測燥屎之有無，對不轉(zhuǎn)屎氣者強調(diào)“慎不可攻也”，針對不同證候而有“大承氣湯主之”、“宜大承氣湯”、“與大承氣湯”、“急下之”的不同。以此推論，少陰三急下病勢極危是毫無疑問的，若不采取果斷措施，將有真陰干涸之危。然而因其正虛邪實，脈證虛實參半，非陽明三急下正盛邪實，真形畢露，脈證顯而易見可比，故若非學驗俱豐者，臨證辨之也并非容易。總而言之，既言少陰病，就必然以氣血、陰陽不足為前提，仲景在陽明、少陰兩病分別設三個急下證，其內(nèi)涵很深，示意陰陽是不斷消長變化的，外感熱病是個動態(tài)變化過程，不是固定不移的，在辨證論治過程中，既要看到邪氣，也要顧及正氣，應做到祛邪而不傷正，扶正而不礙邪。三急下證，祛邪是手段，護正是目的。急下之所以可以存陰，全在于病為里實，若里無實熱，則瀉下之法不僅不能存陰，反而能傷陰。觀急下諸條，均言“宜”大承氣湯，其中含有斟酌、推敲之意，這也示意要隨時根據(jù)正氣與真陰的情況而選用適當?shù)墓ハ路剿帲笫赖脑鲆撼袣庵?，有時比單用大承氣湯急下存陰更為穩(wěn)妥。

【原文】少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（662）

【傷寒】少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323）

【詞解】急溫：緊急用回陽救逆之法溫陽散寒，以防出現(xiàn)陽脫之變。

【要點】本條論述少陰病脈沉，治宜急溫的原則。

【今譯】少陰病，脈沉，應當急速溫陽，適合用四逆湯。

【釋析】本條首揭“少陰病，脈沉者”，稱之謂“急溫之”，可見敘證過簡，綜觀少陰病全篇，始可得其真締。

少陰病的起病特點是“脈微細，但欲寐”，乃陰陽俱虛可知，本條稱“少陰病”，當然是具有這樣的臨床表現(xiàn)，本條之“脈沉者”，顯然是脈沉而微細，還應伴有“但欲寐”的病情，才能確診為心腎陽虛，急溫以四逆湯。否則吐利、厥逆、煩躁等癥，就會接踵而來，若不急溫之便有導致亡陽之虞?！凹薄弊譃楸緱l之眼目，說明少陰病，不必諸癥俱現(xiàn)才用溫陽，只要見脈沉而微細，虛寒本質(zhì)已經(jīng)畢露，便當立即溫陽，以免延誤病機。

仲景主張“急溫之”僅此一條，即使陰盛格陽的通脈四逆湯證，也沒有明確指出“急溫之”，探其原因，筆者認為：①本條承上三條“急下之”而來，由論述“急下”繼而論及“急溫”，仲景示意認識少陰病是生死存亡的關(guān)鍵，不可忽視，少陰主火主水，火熱傷胃，陰亡之際，故宜急下；病及少陰，陽衰本當急固，故要急溫。對比為文，以醒人耳目。②本條僅述“脈沉”是省文法，仲景論四逆湯條文，在論中所占比例甚大，故不必復言，提出：“脈沉”，寓腎陽虛乏，外見形癥雖述之不多，可于其他條文中補入，如當有下利清谷，惡寒肢冷等癥同時出現(xiàn)。③典型的亡陽之厥、脫證，皆知證勢危急，自會全力救急，但是當亡陽之厥、脫的癥狀尚不顯著時，易于忽略，而危象卒至，故于亡陽之厥、脫證前采用“急溫”，具有防患于未然的積極意義。④“急溫”之義，示意抓緊時間搶救，396條以“續(xù)得下利清谷不止”一癥，而設四逆湯“急當救里”，急溫與救里是一個意義，急溫的目的在于救里。761條“內(nèi)寒外熱”之證，雖不云急溫，而救里之法早寓于其中。本條所以不設其他形癥補述，這是仲景示意見微知著的辨證方法，體現(xiàn)了“治未病”的思想，寓有抓住時機，早期治療，不但可以提高療效，而且有防止病勢增劇的積極意義。

病在少陰多屬危重之證，雖然少陰病有寒化與熱化之分，由于寒邪易傷陽氣，故寒化為少陰病的主要證型。判斷少陰病的順逆，實指寒化證的順逆，少陰寒化證的輕重全由陽氣受傷的輕重程度決定，陽氣的存亡是少陰病吉兇順逆之本。陽生則陰長，存得一分陽氣便有一分化生陰血的希望，若陽氣已亡，則陰血無從復生，所以留得一分陽氣，便有一分生機；陽存則生，陽亡則死，判斷少陰病預后的關(guān)鍵在于陽氣的存亡。若少陰病四肢由逆冷轉(zhuǎn)為溫暖，惡寒踡臥轉(zhuǎn)為欲去衣被，下利清谷也逐漸自止，脈由緊象轉(zhuǎn)為和緩，說明少陰陽氣來復，陰寒消退，盡管此時仍見下利，但也必然會因陽氣來復而自止，此屬少陰病的順證；若少陰癥惡寒肢厥不止，吐利頻作，并見躁煩，或雖下利止，但陽衰陰盛的證候并未改善，且見頭眩，時時自冒，或伴見息高，或少陰病原無下利而變?yōu)樽岳?，復加煩躁?a>得臥，均說明少陰真陽敗絕欲脫，陽氣已無恢復之機，此屬少陰病的逆證。在惡寒肢厥、下利清谷不止，脈沉微欲絕等一系列的陽衰陰盛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)身反不惡寒，其人面色赤等少陰亡陽的表現(xiàn)。救治少陰之陽，重在回陽固脫，根據(jù)證情的輕重緩急，靈活選用回陽救逆之方。具體來說：少陰陽衰陰盛證，反見有輕度的陽氣外浮而發(fā)熱者，仍治宜四逆湯回陽救逆。若陽衰陰盛，虛陽格于外“身反不惡寒”者，治宜通脈四逆湯破陰回陽，通達內(nèi)外；若陽衰陰盛，虛陽格于上而面色赤色，又當以白通湯破陰回陽，宣通上下。若厥逆加劇，頻頻干嘔，食即嘔吐，脈沉伏或不可及者，又當更加豬膽汁，人尿以咸寒苦降，滋養(yǎng)胃液。因下利，嘔吐而兼見陰竭者，視其輕重程度，可選用四逆加人參湯、通脈四逆加豬膽汁湯和白通加豬膽汁湯等，故758條指出：“惡寒，脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之?！?62條指出：“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之?！?54條指出：“利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。”總之，少陰亡陽證多重而急，治療刻不容緩，必要時還應中西醫(yī)結(jié)合救治。

【方藥】四逆湯方　見太陽病上。

【原文】少陰病，飲食入口即吐，或心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。（663）

【傷寒】少陰病，飲食入口則吐，或心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。（324）

【詞解】①溫溫：心中泛泛欲吐卻吐不出。②脈弦遲：脈搏端直以長，挺然有力，脈來一息不足四至。

【要點】本條論述少陰病“胸中實”與“膈上有寒飲”的證治。

【今譯】少陰病，飲食入口后就吐出來，或者心中泛泛欲吐卻吐不出。如果在開始得病的時候，手足寒冷，脈象弦遲，這是胸中有實邪壅滯，不能使用下法，應該用吐法治療。如果胸膈有寒飲而干嘔，不能使用吐法，應該用溫法治療，適合用四逆湯。

【釋析】本條語法特殊，分“少陰病”與“始得之”兩方面論述，“或”、“若”二字是辨證眼目，分別為“或者”之意?！吧訇幉　标U述“即吐”與“欲吐”之理；“始得之”又進一步補述“即吐”、“欲吐”的病機及證治。即“少陰病，飲食入口即吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之”；或者“少陰病，心中溫溫欲吐，復不能吐，若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯”。

“少陰病，飲食入口即吐，或心中溫溫欲吐，復不能吐”，前者由于痰涎阻滯于胸膈，屬實，所以飲食入口即吐；后者由于寒飲停聚于胸膈，屬虛，而見干嘔欲吐之癥。二者虛實迥異，當認真辨析。

若病一開始“即吐”，兼見“手足寒”乃是實邪阻滯胸膈，胸陽為痰濁所阻，胸陽被遏不達四末的表現(xiàn)；兼見“脈弦遲”，弦脈主痰飲，弦而兼遲，是痰濁阻遏，陽氣不布，血行緩慢之象。此邪實于胸，即所謂“胸中實”?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸捌涓哒撸蚨街?，鑒于痰實阻滯的病位在上焦，故當用瓜蒂散吐之，不可議下。

若病一開始“欲吐”，兼見“干嘔”，此為少陰虛寒，中陽不振，失于溫化，不能化氣布津而停聚為飲，所謂“膈上有寒飲”，不可吐，因其病位不在上，又不屬實證，“當溫之”是因其病屬寒，陽虛水氣不化，以致寒飲內(nèi)停。干嘔乃為中陽虛衰，胃氣上逆所致，非為寒實，故當溫之，宜四逆湯，使寒去飲消胃和，其病自愈，不得議吐。

綜上所述，本條二證雖皆與少陰陽衰有關(guān)，但一為寒痰實邪郁阻膈上，為有形之邪，非攻之而不去，故用瓜蒂散吐之；一為陽虛失運，寒飲之氣彌漫胸中，則非溫而不化，故用四逆湯溫陽化飲。

【原文】少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣反少者，當溫其上，灸之。（664）

【傷寒】少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣反少者，當溫其上，灸之。（325）

【詞解】①脈微澀：脈搏細軟無力，往來澀滯。②必數(shù)更衣反少者：更衣為排大便的雅稱，古代權(quán)貴之人于大便時，必更衣而后入廁，故相傳以大便為更衣。必數(shù)更衣，反少者，為大便次數(shù)雖多，而瀉下之物甚少。③當溫其上，灸之：溫灸上部的穴位，如灸百會穴等。

【要點】本條論述少陰下利陽虛氣陷的證治。

【今譯】少陰病，腹瀉，脈象微澀，嘔吐而且出汗，必頻頻欲解大便反而每次瀉下之物卻很少，應當用灸法灸溫病人上部的穴位。

【釋析】本條首揭“少陰病，下利”，是指虛寒下利而言，而虛寒下利，應見脈沉微，現(xiàn)在見“脈微澀”，脈微是陽氣虛衰，脈澀是陰血不足；陽虛則寒氣上逆則嘔，衛(wèi)外不固則汗出；陽虛不攝而氣陷，故大便頻數(shù)，但由于津血虛少，化源不足，無物可下，故量反少。這種大便次數(shù)雖多，而瀉下之物甚少，就是陽虛氣陷下利的特征。本證由于少陰陽衰，以致虛寒下利日久，進而致成陽氣下陷，津血漸涸之重證，然而考慮到津傷因于陽衰，有形之陰液不能速生，無形之陽氣必須急固，本證不僅是陽氣陰血兩虛，而且是陽氣虛而下陷，陰邪盛而上逆，用溫寒降逆之劑則有礙于下利，用溫寒升陽之劑則有礙于嘔逆，病機較為復雜，既有陽氣虛衰，又有津血不足；既有虛寒下利，又有衛(wèi)陽不固；既有寒邪上逆，又有陽氣下陷。歸納起來，還是以陽虛氣陷為主，治當以升陽舉陷為急，用溫灸百會穴以急升其下陷之陽，故仲景云：“當溫其上，灸之”。然后方容煎煮湯藥以固陽攝陰，冀增療效。