背痛消失了并不表示病患「脊椎的障礙」已經(jīng)好了。Richardson等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性下背痛會造成病患穩(wěn)定脊椎肌肉群的動作控制(motor control)機(jī)能發(fā)生障礙，此機(jī)能障礙并不會隨著背痛的消失而跟著恢復(fù)，而且它與日后此病人背痛復(fù)發(fā)率的高低有密切的關(guān)系。

運(yùn)動在治療背痛及恢復(fù)肌肉機(jī)能障礙一直占有重要的角色，只是該如何做才是最有效的，一直是背痛康復(fù)領(lǐng)域中重要的課題。研究發(fā)現(xiàn)，讓背痛的治療有了新的觀念與新的指引。

運(yùn)動治療的方式從早期的William氏或McKenzie氏運(yùn)動演進(jìn)到之后的軀干肌力強(qiáng)化以及脊椎穩(wěn)定性(stabilization)運(yùn)動。運(yùn)動治療介入的機(jī)轉(zhuǎn)也從矯正脊椎關(guān)節(jié)及相關(guān)的肌肉構(gòu)造的假說轉(zhuǎn)而重視強(qiáng)調(diào)脊椎動作控制(motor control)的重要。許多研究顯示，以重新訓(xùn)練軀干深層肌肉動作控制功能為基礎(chǔ)的局部脊椎穩(wěn)定性運(yùn)動(segmentalspinal stabilization exercise)對慢性持續(xù)性下背痛的緩解、日常生活能力以及回到工作崗位上的能力，都有顯著的效果。

「維持脊椎穩(wěn)定」是背痛運(yùn)動治療的主要目標(biāo)，美國Dr. Press提出「核心康復(fù)」(Core rehabilitation)的觀念，在美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會、美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會大力提倡?！负诵目祻?fù)」即是以局部脊椎穩(wěn)定性運(yùn)動為基礎(chǔ)，加入更多功能性動作的訓(xùn)練，以期讓運(yùn)動康復(fù)的效果更佳，對日常生活功能改善的效果更好。

核心肌群這個(gè)名詞已漸漸廣用于康復(fù)界及運(yùn)動界，它的定義是指負(fù)責(zé)維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群，「核心康復(fù)」的命名也源自于此。

依其功能和屬性，核心肌群可分為兩大群：

第一群：深層核心肌群，又稱為局部穩(wěn)定性肌肉(local stabilizing muscles)。這些肌肉位于軀干較深層的位置，主角是腹橫肌(transverse abdominis)與多裂肌(lumbarmultifidi)（圖1），另外包括部份的腹內(nèi)斜肌及腰方肌。多裂肌與每一節(jié)腰椎直接連接，腹橫肌與多裂肌有共同收縮(Co-Contraction)的機(jī)制，此系統(tǒng)收縮時(shí)呈肚臍內(nèi)吸(abdominaldraw-in)的動作，其主要功能在于提供各脊椎椎體間的穩(wěn)定(segmentalstability)能力，并可以使脊椎維持在正中區(qū)域(neutral zone)的范圍內(nèi)。加上有精密的動作控制，故此系統(tǒng)為維持脊椎穩(wěn)定的第一道防線。

圖1：核心肌群剖面圖，深層核心肌群收縮時(shí)，呈肚臍內(nèi)收動作，如箭號表示(原圖取自Richardson C, et al. Therapeutic exercise forspinal segmental stabilization in low back pain- scientific basis and clinicalapproach. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1999.一書)

第二群：表淺核心肌群，又稱為整體性穩(wěn)定肌群(Global stabilizing muscles)，包括腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等。其收縮時(shí)主要功能在于控制脊椎的動作方向，并產(chǎn)生較大的動作力矩，因此可借此對抗平衡沖擊于脊椎的外力，為維持脊椎穩(wěn)定的第二道防線。核心肌群的功能正常時(shí)，可維持椎體間的穩(wěn)定，保護(hù)脊椎，減少腰椎及椎間盤的壓力，所以也被稱為「人體的天然鐵衣」(nature brace)。但醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在急性下背痛之后，會造成深層核心肌群的功能被抑制及動作控制的異常，進(jìn)而失去穩(wěn)定脊椎，保護(hù)脊椎的功能。研究也發(fā)現(xiàn)一驚人的結(jié)果，病患在經(jīng)過初步治療后，即使背痛的感覺已經(jīng)消失，但核心肌群的機(jī)能障礙并不一定會恢復(fù)正常，這與背痛復(fù)發(fā)率的高低，與病人常抱怨為什么背痛總是沒辦法好，會反覆發(fā)作，會有慢性下背痛有密切關(guān)系。而失去核心肌群保護(hù)的脊椎，也是脊椎退化的重要原因之一。

提及脊椎穩(wěn)定與動作控制的關(guān)系，首先在1992年著名的生物力學(xué)學(xué)者Panjabi即提出維持腰椎穩(wěn)定的系統(tǒng)有三：

①被動支持系統(tǒng)：靠骨骼韌帶筋膜等提供支撐；

②主動收縮系統(tǒng)：靠肌肉組織(核心肌群)的收縮來維持腰椎的動作和穩(wěn)定度；

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)主導(dǎo)的動作控制(motor control)：神經(jīng)控制系統(tǒng)主導(dǎo)動作的發(fā)生，指借由精密的神經(jīng)回路來控制肌肉收縮的時(shí)間、順序、強(qiáng)度等，來維持腰椎的動作和穩(wěn)定度。

研究下背痛與動作控制的論文很多。Hodges與Richardson做了一系列研究，發(fā)現(xiàn)腹橫肌等軀干肌肉群有「提前收縮」保護(hù)腰椎的動作控制。其觀察當(dāng)上肢或下肢做屈曲、伸直與外展的動作時(shí)，用針刺電極肌電圖，偵測與脊椎穩(wěn)定相關(guān)的軀干肌肉(包括多裂肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌與腹橫肌)與主要動作肌肉(如上肢的三角肌)的反應(yīng)時(shí)間；他們發(fā)現(xiàn)正常人不論上下肢往何種方向動作，軀干肌肉會比肢體的主要動作肌肉提早收縮，其中最早收縮的就是腹橫肌，腹橫肌也是唯一在任何情況下都比肢體的主要動作肌肉提早收縮者。這表示腹橫肌具備在四肢動作發(fā)生之前就提早收縮的機(jī)制，為維持腰椎穩(wěn)定做準(zhǔn)備。然而，在下背痛患者做同樣的實(shí)驗(yàn)，此提前收縮的保護(hù)機(jī)制會消失，腹橫肌出現(xiàn)明顯的延遲收縮現(xiàn)象（圖2）。除此之外，在Hodges等學(xué)者另外幾篇研究也指出，腹橫肌除了「提前收縮」保護(hù)腰椎的機(jī)制之外，其還有許多精細(xì)的動作控制，可幫助維持脊椎穩(wěn)定，但在慢性下背痛的病人族群中，這些動作控制都會發(fā)生異常。

圖2-圖A：正常狀態(tài)下,腹橫肌有提前收縮的保護(hù)機(jī)制,腹橫肌(TrA)的收縮比肩部三角肌(Deltoid)早。

圖2-圖B：慢性下背痛的病人，腹橫肌失去提前收縮的保護(hù)機(jī)制，收縮時(shí)間明顯延遲，在三角肌之后才有收縮動作。(原圖取自Richardson C, et al. Therapeutic exercise for spinal segmentalstabilization in low back pain- scientific basis and clinical approach.Churchill Livingstone, Edinburgh. 1999.一書)

故Richardson等學(xué)者認(rèn)為下背痛患者的肌肉機(jī)能障礙，主要是負(fù)責(zé)脊椎穩(wěn)定的這些深層局部性肌肉的動作控制出現(xiàn)異常，而非肌力或耐力的異常。澳洲學(xué)者Hides于2001年「Spine雜志」發(fā)表經(jīng)由10周的運(yùn)動治療，重新訓(xùn)練深層核心肌群的動作控制(motor control re-education)之后，發(fā)現(xiàn)核心肌群的功能經(jīng)訓(xùn)練后可恢復(fù)正常，而且可明顯降低背痛復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)一年期間的背痛復(fù)發(fā)率由85%降至25%，三年期間的背痛復(fù)發(fā)率由75%降至35％。

綜合上述研究，可得下列結(jié)論：

①急性下背痛會導(dǎo)致深層核心肌群的功能異常，而且此異常并不一定會隨著背痛的消失而跟著恢復(fù)。此機(jī)能異常與日后腰椎動作的穩(wěn)定，背痛的復(fù)發(fā)率有密切的關(guān)系。

②經(jīng)由動作控制的再訓(xùn)練(motor control re-learning)，可使上述深層核心肌群的機(jī)能障礙恢復(fù)正常，臨床研究也證實(shí)可明顯降低背痛的復(fù)發(fā)率。

這些論點(diǎn)為核心康復(fù)的基礎(chǔ)，但Dr. Press等人認(rèn)為病患日常生活的功能障礙不僅需要訓(xùn)練深層核心肌群的控制障礙，也需要訓(xùn)練更多功能性的動作，以期讓背痛的控制和日常生活功能的改善效果更好。Dr. Press提出核心康復(fù)的目標(biāo)為：
1.恢復(fù)腹橫肌的控制
2.改善多裂肌的收縮控制，肌力和肌耐力
3.恢復(fù)身體中心線的控制(Coordination & position sense)
4.恢復(fù)脊椎適當(dāng)?shù)幕顒佣?br>5.恢復(fù)正常的腰脊骨盆的控制
6.動態(tài)時(shí)腰椎骨盆的控制
7.功能性訓(xùn)練

結(jié)語：慢性下背痛在臨床上是個(gè)棘手的疾患，核心運(yùn)動有其重要的角色。如何讓核心運(yùn)動可行、有效是個(gè)重要的課題，近年來下背痛與核心運(yùn)動間的研究有了新的發(fā)現(xiàn)，也提供了背痛運(yùn)動新的指引。核心運(yùn)動于近二、三年來于美國康復(fù)界大力被提倡，對慢性下背痛病人的疼痛控制及日常生活功能的改善有顯著的效果，也可降低患者背痛的復(fù)發(fā)率。