正常腎動脈解剖
①腸系膜上動脈開口處下方1~2cm處左右
②腎動脈分5級：腎動脈→段動脈→葉間動脈→弓狀動脈→小葉間動脈
③腎動脈走行于腹膜后間隙，位置深，直徑細(xì)，常規(guī)灰階超聲難以清晰顯示，因此CDU+PW是檢查腎動脈的主要內(nèi)容
④副腎動脈——引起腎血管性高血壓的潛在病因（【讀書筆記】腹部主要血管正常解剖和變異）
RAS常見病因：①動脈粥樣硬化(81%)②多發(fā)性大動脈炎（13%）③纖維肌肉發(fā)育不良(FMD)：常見于腎動脈中遠(yuǎn)段狹窄(4%)④其他原因(2%)
①彩超(CDU)是RAS的首選篩查方法；
②選擇性腎動脈造影是診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)
超聲科普 | 淺談腎動脈狹窄
主要臨床表現(xiàn)：高血壓(病史短，進(jìn)行性加重，無高血壓家族史，降壓藥效果不佳)＆腰腹部疼痛/頭暈/頭痛/惡心等＆血尿/蛋白尿/腎功能不全
聲像圖（腎動脈多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)）
①B超：腎動脈狹窄段管腔變窄，患側(cè)腎萎縮
（輕度RAS——狹窄率＜50%；
中度RAS——狹窄率50%~70%；
重度RAS——狹窄率≥70%
雙腎長徑差值＞1.5cm）
②中度RAS（狹窄率＞60%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血流束變細(xì)(＜3.8mm)且不規(guī)則，流速明顯升高，腎動脈狹窄處PSV＞180cm/s OR 腎動脈峰速/鄰近腹主動脈峰速(RAR)＞3.5；狹窄后段(狹窄后3cm以內(nèi))為雜色血流信號，可探及高速射流
③重度RAS（狹窄率＞70%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄遠(yuǎn)段的腎內(nèi)葉間動脈小慢波改變(AT≥0.07s)，腎內(nèi)血流信號明顯減少
重度RAS伴側(cè)支循環(huán)形成時，腎內(nèi)一部分血流信號豐富，一部分血流信號稀少
④腎動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動脈管腔內(nèi)既無血流也無頻譜，腎內(nèi)動脈呈小慢波，患側(cè)腎長徑＜8cm，腎實質(zhì)回聲增高
（研究顯示，狹窄率50%~80%時，PSV與狹窄程度呈正相關(guān)；
RAS＞80%時，PSV反而下降；
RAS＞90%時，PSV降至正常甚至低于正常，此時需通過腎內(nèi)動脈小慢波診斷）
鑒別診斷
①腎動脈狹窄的病因鑒別：AS、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良
②除腎動脈狹窄以外，其他腎血管性高血壓的病因鑒別：腎動脈先天發(fā)育不良、腎動靜脈瘺、腎靜脈血栓形成、主動脈狹窄等
RAS血流動力學(xué)指標(biāo)(直接指標(biāo))
①腎動脈收縮期峰值流速(PSV)：正常值50~150cm/s，側(cè)腰部冠狀切面，右前腹肋間/肋緣下橫切面
②舒張末期流速(EDV)：敏感性、特異性較低
③峰值流速前比指標(biāo)——腎動脈PSV/腹主動脈PSV(RAR)＞3.5提示RAS，僅腹主動脈PSV50~100cm/s時適用！
RAR假陰性原因：腹主動脈狹窄等導(dǎo)致腹主動脈流速↑；極重度RAS導(dǎo)致狹窄處流速無明顯升高
RAR假陽性原因：腎動脈走行迂曲引起的湍流；腹主動脈擴(kuò)張或心排量低引起的腹主動脈流速減低
④峰值流速后比指標(biāo)——腎動脈PSV/腎段動脈PSV(RSR)、腎動脈PSV/腎葉間動脈PSV(RIR)——RSR或RIR的選擇與狹窄位置相關(guān)，RIR更能反映狹窄下游血供改變
⑤腎動脈起始處狹窄——腎動脈狹窄處PSV/腎動脈遠(yuǎn)段PSV(RRR)；
腎動脈中遠(yuǎn)段狹窄——腎動脈狹窄處PSV/腎動脈起始段PSV(RRR)
RAS血流動力學(xué)指標(biāo)(間接指標(biāo))——狹窄下游低速低搏動性頻譜(小慢波)
①收縮早期加速時間AT↑/收縮早期加速度AC↓
正常腎動脈：AT≤0.07s，AC＞3m/s2
RAS——AT增大，AC減小，加速時間延長，PSV降低
②腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)RI↓
正常腎動脈：RI＞0.50
RAS時RI減小——當(dāng)雙側(cè)腎動脈差值△RI≥0.05時，提示RI減小側(cè)RAS≥70%
③早期收縮峰消失
④腎內(nèi)動脈PSV↓
間接指標(biāo)注意事項：①重度腎實質(zhì)疾?。夏曛囟萊AS可能出現(xiàn)小慢波假陰性
②RAS時，腎內(nèi)動脈頻譜通常取腎葉間動脈，但對于腎動脈遠(yuǎn)段或端動脈本身狹窄的患者，應(yīng)檢測更遠(yuǎn)段分支
③腎內(nèi)存在多支葉間動脈——選擇腎中部葉間動脈/頻譜上升支最傾斜者測量
腹正中橫切面
①腹主動脈縱切顯示腸系膜上動脈起始部，然后轉(zhuǎn)為橫切，探頭向足側(cè)滑行，約在腸系膜上動脈起始部遠(yuǎn)心端1~2cm處，腹主動脈側(cè)壁顯示雙腎動脈開口。再進(jìn)一步貫徹腎動脈主干
②腹正中橫切顯示左腎靜脈長軸＆下腔靜脈橫斷面，然后在左腎靜脈后方尋找腎動脈
③檢查技巧：重視探頭加壓，驅(qū)散腸腔氣體，縮短探頭與腎動脈距離，提高分辨率——但腹主動脈瘤/主動脈夾層患者不宜加壓?。?！
④不推薦在仰臥位腹正中橫切面記錄起始段PSV，因校正角度偏大
側(cè)腰部冠狀切面
①側(cè)臥位，探頭置于腎臟水平腋前線、腋中線、腋后線或第十二肋下，利用腎臟作透聲窗顯示雙側(cè)腎動脈
②先在腎門處找到腎動脈，再逆血流追蹤腎動脈起始處；顯示腹主動脈側(cè)壁的腎動脈開口后，順血流追蹤腎動脈
③肥胖者腎臟位置靠前，探頭置于腋前線附近；體瘦者腎臟位置靠后，探頭置于腋后線附近；左腎動脈近心端易顯示，右腎動脈近心端難顯示；可避免腸氣干擾，尤其適用于腎動脈中遠(yuǎn)段多普勒頻譜
右前腹肋間或肋緣下橫切面
①左側(cè)臥位/仰臥位，探頭置于右前腹肋間或肋緣下，囑患者深吸氣后屏氣，以下移肝臟甚至膽囊為透聲窗，顯示右腎動脈長軸＆腹主動脈短軸，能清晰顯示右腎動脈全程，獲得較佳多普勒角度
CDU注意事項
①適當(dāng)調(diào)節(jié)Scale＆增益，避免彩色多普勒血流信號溢出
②建議多切面測量PSV，尋求盡可能小的角度(≤60°)，獲取腎動脈PSV
③對于彌漫性狹窄、極重度狹窄、患側(cè)腎萎縮、側(cè)支循環(huán)豐富者，PSV不具有參考意義，應(yīng)綜合CDU細(xì)線樣血流、腎長度之差＞1.5cm、腎內(nèi)頻譜小慢波等表現(xiàn)綜合診斷
④PW取樣方法：于射流束最窄、流速最快處緩慢移動，多次取樣測PSV，而非狹窄后湍流(雜色血流)處
⑤腎動脈支架置入術(shù)后，腎動脈順應(yīng)性降低，腎動脈PSV升高，因此腎動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)與RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)不同——診斷腎動脈支架內(nèi)再狹窄以PSV＆RAR為主，目前尚未建立公認(rèn)的CDU診斷標(biāo)準(zhǔn)
