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前言 腎動(dòng)脈狹窄(Renal Artery Stenosis,RAS)主要臨床表現(xiàn)為藥物難以控制的血壓持續(xù)升高,以舒張壓升高最為顯著,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎臟萎縮、腎功能衰竭。RAS的超聲診斷一直困擾著我們,超聲醫(yī)師大都認(rèn)同超聲評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈可能是所有超聲檢查中最難和最費(fèi)時(shí)間的。主腎動(dòng)脈或副腎動(dòng)脈的狹窄或閉塞可導(dǎo)致腎缺血,反過來(lái)會(huì)激發(fā)腎素—血管緊張素調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致高血壓。腎動(dòng)脈狹窄可由腎功能不全導(dǎo)致,它也可以造成腎實(shí)質(zhì)損害而導(dǎo)致腎功能不全?？蓪?dǎo)致高血壓或缺血性損傷的腎動(dòng)脈狹窄的閾值是不確定的,具有個(gè)體差異。從血流動(dòng)力學(xué)的角度上講,當(dāng)腎動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄達(dá)到50~60%時(shí),血流動(dòng)力學(xué)的變化被認(rèn)為具有臨床意義。 RAS是發(fā)病率較低的疾病,它在輕中度高血壓患者中的發(fā)病率不到1%,但可以引起兩種非常嚴(yán)重的疾病,即腎血管性高血壓和缺血性腎病。兩者是造成終末期腎病的重要原因。正確診斷腎動(dòng)脈狹窄的重要意義是這是一種可以治愈的疾病,糾正腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙后,不僅能糾正高血壓,而且能保護(hù)受損的腎功能。 一 病理和解剖 RAS的常見病因有兩種:動(dòng)脈粥樣硬化性病變和纖維肌性發(fā)育異常(見表)。 表 腎動(dòng)脈狹窄的常見病因 前者占60~80%,常見于老年男性;后者占20~40%,常見于中年女性。 解剖要強(qiáng)調(diào)的是人體血管分布的一般規(guī)律:以臍為界,臍以上,動(dòng)脈在后,靜脈在前;臍以下,動(dòng)脈在前,靜脈在后。所以,腎動(dòng)脈位于腎靜脈的后方。腎動(dòng)脈于腸系膜上動(dòng)脈起始段下方1.5cm處從腹主動(dòng)脈發(fā)出。左腎動(dòng)脈于3點(diǎn)位置從腹主動(dòng)脈發(fā)出,右腎動(dòng)脈于11點(diǎn)從腹主動(dòng)脈發(fā)出。 腎動(dòng)脈狹窄的病因 （1）動(dòng)脈粥樣硬化閉塞為主要原因，占80%。特點(diǎn)：病變位于腎動(dòng)脈開口部位且通常病變長(zhǎng)度＜1cm。 （2）肌纖維發(fā)育不良為次要原因，占20%。特點(diǎn)：病變位于腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端2/3處，常見于年輕人，多產(chǎn)婦。 （3）少見原因：腎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（壓迫鄰近正常腎動(dòng)脈）、神經(jīng)纖維瘤病、腎動(dòng)脈夾層、腎動(dòng)脈損傷、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)靜脈瘺。 腎動(dòng)脈狹窄的危害 （1）引起高血壓，且惡性循環(huán)。 （2）引起腎功能衰竭和腎萎縮。 提示腎動(dòng)脈狹窄的臨床線索 （1）＜30歲起病的高血壓，或＞55歲起病的嚴(yán)重高血壓。 （2）加速進(jìn)展的、難治性的或惡性高血壓。 （3）無(wú)法解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎的大小差別＞ 1.5cm。 （4）突發(fā)且無(wú)法解釋的肺水腫。 （5）無(wú)法解釋的腎功能損傷，包括腎臟替代治療的個(gè)體。 （6）在給以ACEI或ARB類藥物后發(fā)生新的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化。 （7）累及多血管的冠狀動(dòng)脈疾病或外周動(dòng)脈疾病。 （8）無(wú)法解釋的充血性心力衰竭或難治性心絞痛。 提示腎血管性高血壓的臨床特點(diǎn) （1）上腹部收縮期和舒張期雜音。 （2）舒張壓高于115mmHg。 （3）50歲以上突發(fā)高血壓。 （4）輕到中度的高血壓突然惡化。 （5）兒童期高血壓。 二 超聲診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 多普勒超聲掃查懷疑的RAS患者時(shí)通常有兩種方式,一種為直接法:仔細(xì)掃查腎主動(dòng)脈,尋找有無(wú)狹窄部位;另一種是間接法:掃查腎內(nèi)動(dòng)脈,評(píng)價(jià)是否有近段主腎動(dòng)脈狹窄所造成的特異性頻譜波形。陽(yáng)性或陰性檢查結(jié)果都可能與掃查技術(shù)、檢查者的差異等因素有關(guān)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 正常：PSV<180cm/s，RAR<3.5。 <<b>60%狹窄：PSV≥180cm/s，RAR<3.5。 >60%狹窄：PSV>180cm/s。腎動(dòng)脈局部血流速度增高，探及狹窄后湍流。RAR≥3.5。 完全阻塞：主腎動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)探及小慢波（<10cm/s）或未探及血流，加速時(shí)間延長(zhǎng)。腎動(dòng)脈長(zhǎng)度<9cm。 主腎動(dòng)脈狹窄處與主動(dòng)脈峰值速度之比值(Renal-Aortic Ratio,RAR)為腎動(dòng)脈狹窄處收縮期峰值流速與腎動(dòng)脈水平處的腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速的比值，正常值約為1：1，腎動(dòng)脈狹窄可使狹窄處流速升高，而靠近腎動(dòng)脈開口處腹主動(dòng)脈流速一般無(wú)明顯變化;因此該比值將升高。該比值>3.5為診斷狹窄>60%的狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。RAR比值已成為診斷腎動(dòng)脈顯著狹窄的主要標(biāo)準(zhǔn)。 2.間接法 間接法是檢查腎內(nèi)動(dòng)脈間接判斷腎動(dòng)脈狹窄。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理：近端病變影響遠(yuǎn)端信號(hào)強(qiáng)度；遠(yuǎn)端病變影響近段血流阻力。因而，近端腎主動(dòng)脈狹窄造成狹窄遠(yuǎn)端腎內(nèi)動(dòng)脈收縮期血流速度上升緩慢，出現(xiàn)“小慢波”（“Tardus-Parvus”波）。 這一單詞是從主動(dòng)脈瓣狹窄遠(yuǎn)端外周脈沖上升延遲(Tardus)及遲鈍(Parvus)派生來(lái)的。收縮期上升加速度指數(shù)減慢(<300cm/s2 [偉國(guó)1])、加速時(shí)間延長(zhǎng)(>0.07s)是判斷狹窄≥60%的最有用參數(shù)；一些作者將加速時(shí)間大于0.10s或0.12s作為顯著狹窄的截?cái)帱c(diǎn)，這增加了診斷的特異性。值得一提的是：腎動(dòng)脈頻譜放大后可見兩個(gè)峰，第一個(gè)較小的峰由心臟收縮引起;第二個(gè)較大的峰是由于存儲(chǔ)在血管壁的能量在心動(dòng)周期中釋放出來(lái)引起的。加速時(shí)間AT的測(cè)量從收縮起始處至第一個(gè)收縮峰頂點(diǎn)處。 主腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈血流速度之比，可反映狹窄處流速升高，而其下游流速降低的動(dòng)態(tài)變化，比值大于5，狹窄大于50%。此外若為單側(cè)狹窄，雙側(cè)阻力指數(shù)之差大于3%對(duì)診斷狹窄大于70%有一定意義。 獲得純凈的、輪廓清晰的波形是非常重要的。調(diào)節(jié)頻譜顯示，可以放大波形、更易測(cè)量。同樣，也可使檢查者更易判斷收縮期峰值流速、加速時(shí)間或指數(shù)、阻力指數(shù)（RI），更易于雙側(cè)對(duì)比。 長(zhǎng)期以來(lái)，人們就已經(jīng)注意到腎動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致腎內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)變得低平、波形變小。僅觀察這些腎內(nèi)血流的變化來(lái)診斷腎動(dòng)脈狹窄是非常方便的，無(wú)需費(fèi)力地尋找和直接評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈。不幸的是，這種診斷方法的準(zhǔn)確性一直存在爭(zhēng)議。幾篇文獻(xiàn)（基于加速時(shí)間、加速指數(shù)和波形變化）報(bào)道的結(jié)果是令人鼓舞的，對(duì)主腎動(dòng)脈超過60%~70%直徑狹窄診斷的敏感性為89%~95%，特異性為83%~97%。但是另外一些基于相同多普勒參數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果表明，多普勒超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性不高，或與血管造影的結(jié)果之間完全無(wú)相關(guān)性。為什么腎內(nèi)多普勒檢查效果不確定呢？這是因?yàn)椋I內(nèi)波形的變化在超過70%直徑狹窄率的高度腎動(dòng)脈狹窄中更為準(zhǔn)確。但一些患者即使存在高度狹窄，也沒有腎內(nèi)波形阻力的變化。這是因?yàn)槟I內(nèi)動(dòng)脈波形受多種原因的影響，包括動(dòng)脈的彈性（順應(yīng)性）、微循環(huán)的阻力及流入現(xiàn)象（如腎動(dòng)脈狹窄）。在腎動(dòng)脈廣泛硬化和/或腎實(shí)質(zhì)微循環(huán)阻力增高的疾?。ㄈ缣悄虿⌒阅I?。?，腎動(dòng)脈主干狹窄的對(duì)腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜的影響就會(huì)減弱。更糟的是，偶爾腎內(nèi)動(dòng)脈多普勒波形變低平也可發(fā)生在無(wú)顯著腎動(dòng)脈狹窄、但腹主動(dòng)脈存在狹窄或閉塞的患者。 由于以上原因，這種診斷腎動(dòng)脈狹窄的方法已不被單獨(dú)使用。 由于腎內(nèi)動(dòng)脈多普勒波形分析并不很準(zhǔn)確，我們建議不要完全使用腎門處的波形分析診斷腎動(dòng)脈狹窄。然而，我們也并不忽視動(dòng)脈波形的變化。我們把腎內(nèi)動(dòng)脈加速時(shí)間及波形的變化與直接的腎動(dòng)脈掃查結(jié)合起來(lái)。異常波形的出現(xiàn)，證實(shí)了主腎動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)的變化。進(jìn)而腎內(nèi)動(dòng)脈信號(hào)變低平可表明主腎動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈或段動(dòng)脈的閉塞性狹窄或閉塞。當(dāng)腎動(dòng)脈的直接超聲掃查受限時(shí)，這是尤為重要的發(fā)現(xiàn)，盡管腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)對(duì)診斷腎動(dòng)脈狹窄并不可靠，原因如前所述，但它在預(yù)測(cè)腎血管重建術(shù)后的結(jié)局中有一定的價(jià)值。 此外有25%的患者有多條腎動(dòng)脈，這些副腎動(dòng)脈可能很細(xì)并與主腎動(dòng)脈相距數(shù)厘米。它們也可發(fā)生狹窄而引起腎血管性高血壓。但由于副腎動(dòng)脈走行徑路不固定，無(wú)明確的解剖標(biāo)志，受腸道氣體的干擾較大，很難顯示。為克服掃查的困難，常需經(jīng)多個(gè)途徑掃查，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，這在工作繁忙時(shí)是不實(shí)際的。造影劑在超聲評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄中可以縮短掃查時(shí)間，提高掃查成功率，縮短了檢查時(shí)間。但應(yīng)該注意超聲造影劑可引起腎動(dòng)脈流速測(cè)值偏高。 當(dāng)狹窄程度小于50%時(shí)，腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著，多普勒超聲檢查無(wú)明顯的診斷意義，而多普勒超聲檢查對(duì)診斷狹窄>50%的RAS有顯著意義，對(duì)需要進(jìn)行介入治療的腎動(dòng)脈狹窄患者有明確的診斷價(jià)值。血流動(dòng)力學(xué)改變與管腔內(nèi)檢測(cè)到雜色血流同時(shí)應(yīng)用，可以提高多普勒超聲診斷RAS的準(zhǔn)確性。 有幾種影像學(xué)方法可用于腎血管的評(píng)價(jià)。經(jīng)導(dǎo)管血管造影仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”,但具有侵入性,而且患者需要暴露于碘造影劑及放射線。多排螺旋CT血管造影和增強(qiáng)磁共振血管造影(MRA)比血管造影侵入性小。這兩種方法在腎動(dòng)脈疾病中具有一定的價(jià)值。CT血管造影比MRA具有更高的分辨率，但仍需要碘造影劑，不適于腎功能不全的患者。MRA也需要靜脈注射造影劑，且價(jià)格較貴。CT血管造影及MRA只能提供解剖信息，但經(jīng)導(dǎo)管血管造影可進(jìn)行壓力測(cè)量。與這些方法相比，多普勒超聲價(jià)格不貴、無(wú)侵入性、不需要造影劑。多普勒掃查還能提供生理及解剖信息，因此能對(duì)病灶的血流動(dòng)力學(xué)意義進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)是否需要介入治療。多普勒檢查可作為CT和MRA檢查的有益補(bǔ)充，能夠闡明CT和MRA所不能明確的信息。 我們認(rèn)為應(yīng)在下列人群中進(jìn)行超聲檢查以排除腎動(dòng)脈狹窄：（1）患有嚴(yán)重高血壓的年輕人；（2）急速進(jìn)展的高血壓或惡性高血壓患者；（3）盡管治療方案恰當(dāng)，但高血壓仍難以控制的患者；（4）高血壓伴有進(jìn)行性腎功能不全的患者；（5）推測(cè)由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎功能不全及腎大小差異的患者；（6）腎動(dòng)脈收縮期峰值流速的測(cè)量被應(yīng)用于治療后的殘存狹窄后或狹窄復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)。成功的血管成形術(shù)或支架置入術(shù)后，狹窄處的收縮期峰值流速降低。同樣，成功的治療后，腎門處的波形也恢復(fù)正常。 三 超聲診斷RAS要點(diǎn) 1.患者準(zhǔn)備：檢查前晚清淡飲食,空腹12h以上,禁止吸煙等。 2.探頭和儀器準(zhǔn)備：（1）先用較高探頭頻率進(jìn)行灰階超聲檢查，然后，降低探頭頻率進(jìn)行多普勒檢查。（2）使用較快的多普勒掃描速度。（3）縮小彩色取樣框（Reduced Color Box），以提高彩色敏感性。 3.熟悉解剖：（1）左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的夾角內(nèi)，其后方為左腎動(dòng)脈。（2）左腎動(dòng)脈比右腎動(dòng)脈略短且靠后。（3）下腔靜脈后找右腎動(dòng)脈短軸，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭至右腎動(dòng)脈長(zhǎng)軸，然后校正角度測(cè)量速度。 4.重點(diǎn)注意部位：老年男性要關(guān)注腎主動(dòng)脈起始段。中年女性：注意腎主動(dòng)脈中遠(yuǎn)段。 5.使用多種掃查路徑。 6.使用多種檢查技術(shù)：彩色多普勒、能量多普勒、二維、三維等。 7.注意多普勒測(cè)量角度：校正角度時(shí)考慮血流方向！ 8.探頭加壓很重要！ 9.了解正常和異常多普勒頻譜。 腎動(dòng)脈狹窄的治療方法 （1）血管重建：為傳統(tǒng)方法。 （2）血管腔內(nèi)治療：為目前首選方法。 血管重建 （1）主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)。 （2）腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。 （3）腎動(dòng)脈移植術(shù)。 （4）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者可選擇的替代治療：脾-腎、肝-脾、髂-腎、腸系膜-腎動(dòng)脈旁路術(shù)。 血管腔內(nèi)（介入）治療 （1）腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）。 （2）腎動(dòng)脈支架植入術(shù)（STENT）。 （3）遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。 圖文展示 部分資料來(lái)源網(wǎng)絡(luò) |
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