引用本文：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腹膜腫瘤專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)腫瘤整合診治指南：腹膜腫瘤（胃腸腫瘤部分）[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(2): 111-120. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20221221-00533.

作者：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腹膜腫瘤專業(yè)委員會(huì)

（一）預(yù)防

胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾黏液瘤等腹盆腔腫瘤以手術(shù)治療為主，手術(shù)過(guò)程中可能不可避免地產(chǎn)生FCC，是發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的病理學(xué)基礎(chǔ)。注意術(shù)后FCC的清除，可降低腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

1.一級(jí)預(yù)防：主要指對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療，需充分切除原發(fā)癌灶，實(shí)現(xiàn)R₀切除，嚴(yán)格按照無(wú)瘤原則規(guī)范操作，注意切口保護(hù)，避免擠壓腫瘤，盡量避免醫(yī)源性擴(kuò)散，徹底清掃周圍淋巴結(jié)。HIPEC可有效清除FCC、殺滅手術(shù)無(wú)法清除的亞臨床病灶，降低術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移和疾病復(fù)發(fā)的發(fā)生率，具體灌注化療藥物和溶劑的選擇，應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤類型及藥物敏感性調(diào)整，以達(dá)到更好的預(yù)防效果。

2.二級(jí)預(yù)防：主要指積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，定期返院復(fù)查，完善相關(guān)影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，及時(shí)行以CRS+HIPEC為主的整合治療。

3.三級(jí)預(yù)防：主要指對(duì)晚期患者行相關(guān)治療，此類患者并發(fā)癥較多，癌性疼痛明顯，需積極采取臨床對(duì)癥支持治療的策略，改善其生活質(zhì)量。

（二）篩查

1.一般風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查：繼發(fā)性腹膜腫瘤一般風(fēng)險(xiǎn)人群常患有較明確的原發(fā)腫瘤，建議常規(guī)篩查，術(shù)后前2年每3個(gè)月進(jìn)行1次，之后每6個(gè)月進(jìn)行1次至第5年，5年后每年1次。篩查內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲及CT等檢查^[13]。

2.高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查：對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議術(shù)后前3年每3個(gè)月進(jìn)行1次，之后每6個(gè)月進(jìn)行1次至第5年，5年后每年進(jìn)行1次。篩查內(nèi)容包括腹部超聲、增強(qiáng)CT檢查以及糖鏈蛋白（CA）125、CA19-9和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)^[3]。

胃癌繼發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移高危因素^[14]：（1）腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜層；（2）腹腔沖洗液中FCC檢查陽(yáng)性；（3）腺癌伴印戒細(xì)胞癌；（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性；（5）腫瘤為多發(fā)病灶；（6）腫瘤Borrmann分型為Ⅲ、Ⅳ型；（7）腫瘤Lauren組織學(xué)分型為彌漫型；（8）腫瘤穿孔或破裂；（9）伴有血管或淋巴管癌栓，或侵犯神經(jīng)。

結(jié)直腸癌繼發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移高危因素^[15]：（1）腹腔沖洗液中FCC檢查陽(yáng)性；（2）腫瘤穿孔或破裂；（3）腫瘤引起腸梗阻；（4）手術(shù)腫瘤切緣陽(yáng)性；（5）腫瘤為T3、T4期；（6）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)清掃不徹底；（7）黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌；（8）伴有血管或淋巴管癌栓，或侵犯神經(jīng)。

闌尾黏液瘤腹膜轉(zhuǎn)移高危因素^[16]：（1）闌尾黏液瘤破裂；（2）腫瘤分化程度低；（3）手術(shù)切除范圍不足。

主要根據(jù)原發(fā)腫瘤病史、臨床體征、腹膜轉(zhuǎn)移影像學(xué)證據(jù)和病理學(xué)檢查結(jié)果等綜合診斷。

（一）臨床表現(xiàn)

常缺乏特異性，主要表現(xiàn)為腹部包塊、腹脹、腹水、腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀及貧血、水腫、惡病質(zhì)等全身癥狀。原發(fā)疾病為胃癌，可出現(xiàn)消化道出血、幽門梗阻、嘔吐和腹痛等；若為結(jié)直腸癌，可出現(xiàn)排糞習(xí)慣改變、糞便性狀改變、腹痛、腹脹、嘔吐、肛門不排氣、不排糞等腸道梗阻癥狀；若為闌尾黏液瘤，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部包塊、食欲不振、消瘦等癥狀。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.腫瘤標(biāo)志物檢查：腫瘤標(biāo)志物有一定輔助診斷的意義，推薦CEA、CA125、CA19-9等多種因子聯(lián)合檢測(cè)，這些標(biāo)志物升高與腹膜轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，但對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移診斷敏感性及特異性較差，僅為臨床診斷提供參考。

2.腹水腫瘤細(xì)胞檢測(cè)：對(duì)可疑患者，行腹水脫落細(xì)胞或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，也可行腹水細(xì)胞沉渣包埋，制成細(xì)胞蠟塊石蠟切片，必要時(shí)輔助免疫組化行腹水細(xì)胞學(xué)檢查。檢測(cè)陽(yáng)性者多可明確腹膜轉(zhuǎn)移的診斷，對(duì)PMP，顯微鏡可顯示腹水中伴大量黏液形成，但其黏度較高的膠凍樣腹水，會(huì)增加腹腔穿刺難度及影響檢查陽(yáng)性率。為提高腹水癌細(xì)胞檢出率可采取以下措施：（1）盡量取足量的腹水或灌洗液≥500 ml；（2）多次抽取腹水或進(jìn)行腹腔灌洗；（3）抽腹水時(shí)，囑患者翻身、改變體位，以便于抽出沉淀細(xì)胞，進(jìn)而提高癌細(xì)胞檢出率。

細(xì)胞蠟塊技術(shù)在病理學(xué)中地位日漸突出，是將漿膜腔積液的樣品離心，細(xì)胞和微小組織塊被高度濃縮后用固定劑凝聚、石蠟包埋，再制成切片。除可在光鏡下觀察癌細(xì)胞形態(tài)外，還用于免疫細(xì)胞化學(xué)和基因檢測(cè)等，對(duì)細(xì)胞的良、惡性和組織學(xué)類型及癌細(xì)胞來(lái)源的診斷和鑒別診斷有一定幫助，可提高病理診斷敏感性。對(duì)黏液成分較多的腹水，該法較傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率更高。

（三）影像學(xué)檢查

1.超聲：超聲檢查對(duì)轉(zhuǎn)移腫瘤性腹水及較大轉(zhuǎn)移灶具有較高檢出率，可作為腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷的輔助工具^[17]。較典型的超聲表現(xiàn)為：（1）腹水；（2）“網(wǎng)膜餅”狀大網(wǎng)膜；（3）多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；（4）可發(fā)現(xiàn)胃腸等臟器內(nèi)的原發(fā)腫瘤。超聲檢查易受腹壁厚度、胃腸道氣體、胃腸蠕動(dòng)及檢查者操作經(jīng)驗(yàn)的影響，對(duì)<10 mm的腹膜病灶檢出率較低，難以作為腹膜轉(zhuǎn)移的定性診斷依據(jù)。

2.CT：腹盆部增強(qiáng)CT是首選，可觀察轉(zhuǎn)移灶的大小、部位、數(shù)量、性質(zhì)及血供等情況，特異度達(dá)90%以上。但敏感度與癌灶大小密切相關(guān)，總體敏感度不高^[18]。CT征象主要包括：（1）腹水。（2）腹膜不均勻增厚。（3）“網(wǎng)膜餅”狀大網(wǎng)膜。（4）單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。（5）腸管受侵犯。（6）其他征象：侵犯輸尿管，可導(dǎo)致腎盂輸尿管擴(kuò)張；侵犯膽系，引起肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張；腫瘤浸潤(rùn)使肝包膜扇形凹陷，是PMP特點(diǎn)。如PMP，CT顯示網(wǎng)膜粘連結(jié)塊和黏液性腹水外，還能顯示闌尾原發(fā)灶、闌尾鈣化或破裂。

3.MRI：MRI征象主要包括：（1）腹水；（2）腹膜或網(wǎng)膜增厚；（3）多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；（4）轉(zhuǎn)移灶DWI：多表現(xiàn)彌散受限，即DWI呈明顯高信號(hào)，其衍生的表觀擴(kuò)散系數(shù)圖呈低信號(hào)，但成像時(shí)間長(zhǎng)，易受呼吸和運(yùn)動(dòng)偽影干擾，對(duì)檢查依從性差的患者，MRI檢查受到限制。

4.PET-CT：可評(píng)估FDG代謝變化，提高轉(zhuǎn)移灶檢出率。PET-CT顯像下，腹膜腫瘤呈FDG高攝取，常為多發(fā)，大小不一，邊界不規(guī)則。PMP軟組織成分少，F(xiàn)DG攝取低，PET-CT診斷價(jià)值有限。

（四）病理學(xué)檢查

繼發(fā)性腹膜腫瘤的確診主要依靠病理學(xué)檢查，能明確腫瘤組織學(xué)類型，是確診病理類型最直接準(zhǔn)確的手段。病理活檢可分為影像引導(dǎo)下穿刺活檢及腹腔鏡活檢。經(jīng)CT或B超引導(dǎo)穿刺活檢通常對(duì)診斷PMP無(wú)幫助，穿刺所獲得的可能是無(wú)細(xì)胞性黏液，在其他繼發(fā)性癌中也可能如此，因此經(jīng)皮穿刺活檢被選擇性使用。腹腔鏡在活檢的同時(shí)，對(duì)腹、盆腔進(jìn)行探查，判斷轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)量、質(zhì)地和分布情況等，為診斷提供依據(jù)。

（五）腹腔探查

1.腹腔鏡探查：可通過(guò)腹腔鏡技術(shù)先行探查，沖洗查找脫落腫瘤細(xì)胞，進(jìn)行活檢明確診斷，并評(píng)估能否在腹腔鏡或剖腹下行滿意的CRS，同時(shí)能避免不必要剖腹探查術(shù)，指導(dǎo)選擇剖腹手術(shù)切口及術(shù)式。腹腔鏡探查創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且恢復(fù)快，被臨床廣泛認(rèn)可，可彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足。發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)隱蔽性轉(zhuǎn)移，應(yīng)在直視下觀察腫瘤部位、大小及浸潤(rùn)范圍，進(jìn)行腹膜腫瘤指數(shù)評(píng)分。

2.剖腹探查術(shù)：剖腹探查術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，可在腹腔鏡探查有困難時(shí)考慮采取。對(duì)臨床難以確診的腹膜腫物，可通過(guò)剖腹探查來(lái)實(shí)現(xiàn)疾病的診斷甚至治療。剖腹探查術(shù)可取組織活檢以判斷腹膜腫瘤的來(lái)源及病理類型，評(píng)估可否進(jìn)行CRS及其程度及后續(xù)治療，是確診病理類型最直接而準(zhǔn)確的手段，對(duì)原發(fā)腫瘤的診斷及治療具較高價(jià)值。

（六）腹膜腫瘤指數(shù)分期

腹膜腫瘤指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）是目前臨床常用的分期系統(tǒng)。該法將腹部分成13個(gè)區(qū)域：采用通過(guò)兩側(cè)肋弓最低點(diǎn)的水平線、兩側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)的水平線及雙側(cè)鎖骨中線將腹腔分為9個(gè)區(qū)域（0~8），即左上腹、右上腹、上腹部、左腰部、右腰部、中央?yún)^(qū)、左髂窩、右髂窩和盆底部；小腸分為4個(gè)區(qū)域（9~12），即空腸上段、空腸下段、回腸上段和回腸下段；共計(jì)13個(gè)區(qū)域，對(duì)每個(gè)區(qū)域病灶大?。╨esion size，LS）進(jìn)行評(píng)分。各區(qū)LS分值累加即為PCI評(píng)分，總評(píng)分為0~39分^[12]。區(qū)域內(nèi)腫瘤LS評(píng)分：（1）無(wú)肉眼可見(jiàn)腫瘤，記0分；（2）腫瘤最大徑<0.5 5.0=''>5.0 cm或腫瘤融合，記3分。

腹膜腫瘤根據(jù)不同來(lái)源腫瘤，治療方式的選擇不盡相同。推薦經(jīng)過(guò)多學(xué)科整合診治（multidisciplinary team to holistic integrative medicine，MDT to HIM）團(tuán)隊(duì)討論決策，以CRS+HIPEC為主的外科整合治療可顯著改善預(yù)后，獲得較為滿意的療效。化療是最常用的姑息性治療手段，放療、免疫治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療等根據(jù)患者情況也可選擇性應(yīng)用。CRS+HIPEC為腹膜腫瘤創(chuàng)立了一種全新的整合治療策略。CRS可切除腹腔肉眼可見(jiàn)瘤灶和腹膜，HIPEC對(duì)術(shù)后殘留微小癌灶有清除殺傷作用，對(duì)腹膜腫瘤及所致惡性腹水有獨(dú)特療效^[19]。

（一）CRS

1.CRS定義：指通過(guò)手術(shù)盡可能完全地將腹腔內(nèi)肉眼可見(jiàn)腫瘤切除，降低腫瘤負(fù)荷。即從腹膜壁層和臟層切除所有腫瘤，包括受影響的器官或組織和腹膜，以及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，目標(biāo)是將殘余腫瘤最大徑減小到0.25 cm以下。需整合評(píng)估圍手術(shù)期治療、患者整體狀況、腹膜擴(kuò)散程度、病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥等因素。患者在接受CRS前，應(yīng)行全面評(píng)估并記錄PCI。

2.CRS方法：將所受累的器官、組織和腹膜進(jìn)行完整切除。推薦CRS腫瘤切除順序?yàn)椋焊螆A韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側(cè)壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜^[20]。

3.CRS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CRS術(shù)后進(jìn)行細(xì)胞減滅程度（completeness of cytoreduction，CCR）的評(píng)估，一般采用CCR評(píng)分法。具體評(píng)分細(xì)則：CCR-0分為術(shù)后無(wú)肉眼可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)；CCR-1分為殘余瘤直徑<0.25 2.5=''>2.5 cm或腹部任何部位存在無(wú)法切除的病灶。CCR-0分和CCR-1分視為滿意CRS。

（二）HIPEC

1.HIPEC定義：HIPEC指將含化療藥物的灌注液加熱到治療溫度，灌注到患者腹腔內(nèi)并維持一定時(shí)間，以預(yù)防和治療腹膜腫瘤及其引起的惡性腹水。HIPEC已廣泛用于胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、PMP和MPM等繼發(fā)及原發(fā)性腹膜腫瘤的治療^[12]。

2.HIPEC原理：（1）癌細(xì)胞處于43℃環(huán)境中，持續(xù)被液體浸泡和沖刷，可出現(xiàn)不可逆的損傷，正常組織能在47℃高溫中耐受1 h。利用不同組織溫度耐受的差異，以特定溫度進(jìn)行腫瘤的定向殺傷。（2）HIPEC的多重?zé)嵝?yīng)，可導(dǎo)致腫瘤血管形成血栓，抑制腫瘤血管再生和破壞腫瘤細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，造成腫瘤細(xì)胞變性壞死。（3）熱療能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的毒性，強(qiáng)化藥物的敏感性和滲透作用。（4）腹腔持續(xù)灌洗，可對(duì)腹腔內(nèi)FCC和腹膜微小病灶起到物理沖刷作用，清除腹腔殘留癌細(xì)胞和游離癌灶。（5）熱休克蛋白能在溫?zé)嵝?yīng)下被進(jìn)一步激活，誘發(fā)抗瘤免疫作用，導(dǎo)致腫瘤蛋白變性。

3.HIPEC技術(shù)方法：分為開(kāi)放式HIPEC和閉合式HIPEC。開(kāi)放式是在開(kāi)腹治療或探查結(jié)束時(shí)放置熱灌注治療管，2根出水管及2根進(jìn)水管共4根，在開(kāi)放狀態(tài)下持續(xù)腹腔沖洗灌注，過(guò)程中可在人為操作下動(dòng)態(tài)攪動(dòng)腹腔內(nèi)灌流液，保證灌流液溫度均衡和腹腔內(nèi)間隙充分浸泡。閉合式用于腹腔鏡治療或探查結(jié)束后，在腹腔鏡或開(kāi)腹直視下放置4根灌注管，2進(jìn)2出，在腹腔關(guān)閉狀態(tài)下持續(xù)腹腔沖洗灌注。

4.HIPEC技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)操作細(xì)則：（1）開(kāi)放式或閉合式：開(kāi)放狀態(tài)下或關(guān)閉腹腔后。（2）化療藥物選擇：原發(fā)腫瘤敏感藥物，同時(shí)穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、與熱效應(yīng)有協(xié)同作用、腹膜刺激性小。（3）化療藥物劑量：參考系統(tǒng)化療劑量。（4）溫度：（43.0±0.1）℃。（5）時(shí)間和次數(shù)：60~90 min/次，每次治療間隔不小于24 h。預(yù)防性予以1~2次，治療性予以1~3次，可酌情行3~5次。（6）容量：有效灌注液一般為4~6 L，以腹腔充盈為原則。（7）速度：400~600 ml/min。

5.HIPEC適應(yīng)證：（1）年齡20~75歲；（2）KPS評(píng)分>70分；（3）術(shù)中FCC檢測(cè)陽(yáng)性；（4）腹膜轉(zhuǎn)移（PCI≤20或PCI>20分，但仍可達(dá)到滿意CRS切除者，也可以酌情考慮）；（5）高危腹膜播散患者，如腫瘤穿孔、穿透漿膜層或侵及鄰近器官者。

6.HIPEC禁忌證：（1）年齡>75歲或<20歲；（2）術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官（肝臟、肺、腦或全身骨）多處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）小腸系膜有中、重度攣縮；（4）有常規(guī)手術(shù)的明顯禁忌證。

7.HIPEC藥物與灌注液選擇：腹腔內(nèi)給藥比靜脈給藥具有更好藥代動(dòng)力學(xué)活性，藥物須有直接的細(xì)胞毒活性，與熱協(xié)同作用，無(wú)全身擴(kuò)散或全身毒性。根據(jù)化療藥物的特性、患者情況及腫瘤敏感性選擇合適藥物行HIPEC治療。灌注液一般選擇5%葡萄糖液、生理鹽水或蒸餾水等，總量控制為4~6 L為宜，保持腹腔充分灌注，構(gòu)建完整循環(huán)系統(tǒng)。奧沙利鉑由于其特殊性，生理鹽水稀釋易導(dǎo)致藥物療效不穩(wěn)定，故皆用5%葡萄糖液作為灌注液，患有糖尿病的患者需慎重甚至不采用。HIPEC具體灌注藥物的選擇需結(jié)合藥物效果和患者情況。

8.HIPEC治療模式：HIPEC的應(yīng)用逐漸精細(xì)化和規(guī)范化，國(guó)內(nèi)學(xué)者研發(fā)了高精度、大容量、恒溫灌注、持續(xù)循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)的中國(guó)腹腔熱灌注化療（China hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，C-HIPEC）技術(shù)，同時(shí)提出了腫瘤治療C-HIPEC模式，包括預(yù)防模式、治療模式和轉(zhuǎn)化模式：（1）預(yù)防模式：腫瘤根治術(shù)（curative intent surgery，CIS）+HIPEC，即C-HIPEC，適用于接受CIS后的腹膜轉(zhuǎn)移高危人群。HIPEC治療可預(yù)防性清除微小、亞臨床病灶及FCC，預(yù)防腹膜腫瘤的發(fā)生，提高治愈率。（2）治療模式：CRS+HIPEC，即C-HIPEC，適用接受CRS術(shù)后的腹膜腫瘤，經(jīng)HIPEC治療，爭(zhēng)取使細(xì)胞減滅程度滿意者（CCR-0或CCR-1）實(shí)現(xiàn)臨床治愈，非滿意者（CCR-2或CCR-3）延長(zhǎng)生存期及提高生活質(zhì)量。（3）轉(zhuǎn)化模式：Conversion+HIPEC，即C-HIPEC，適用首診伴大量腹水或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者。經(jīng)過(guò)HIPEC聯(lián)合全身治療后，腫瘤病灶減少和縮小，爭(zhēng)取轉(zhuǎn)化為CRS+HIPEC。

（三）胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病情較為復(fù)雜，涉及多個(gè)臟器，預(yù)后不佳，是造成晚期胃癌死亡的首要原因^[21]?？蛇x擇CRS+HIPEC、全身化療、腹腔化療、分子靶向治療或免疫治療等為主的整合治療。滿意的CRS常限于早期侵犯區(qū)域較小或轉(zhuǎn)移病灶較局限的腹膜轉(zhuǎn)移，提高早期檢出率對(duì)能否獲得滿意手術(shù)療效極為重要。但很多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)，已是彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移，難達(dá)滿意手術(shù)切除，合并其他臟器轉(zhuǎn)移時(shí)更是如此。常用姑息性手術(shù)以減輕腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀，降低原發(fā)灶出血或穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。HIPEC治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移常選用奧沙利鉑、絲裂霉素、順鉑、多西他賽和伊立替康等。

1.CIS+HIPEC預(yù)防模式：伴腹膜轉(zhuǎn)移高危因素的胃癌，接受根治性術(shù)切除后，行1~2次HIPEC治療，可清除術(shù)中FCC和亞臨床病灶。目前，多項(xiàng)臨床研究顯示，可提高生存率，但尚需進(jìn)一步三期臨床研究證實(shí)^[14,22]。

2.CRS+HIPEC治療模式：適用于腹膜轉(zhuǎn)移較為局限、PCI分?jǐn)?shù)較低（<20分）及耐受較佳者，CRS+HIPEC在不增加手術(shù)并發(fā)癥和病死率的情況下，尤其是腹膜轉(zhuǎn)移較局限且獲滿意CRS者，經(jīng)過(guò)1~3次HIPEC治療，可顯著提高生存率^[23-24]。

3.Conversion+HIPEC轉(zhuǎn)化模式：適用于首診伴廣泛腹膜轉(zhuǎn)移或合并大量腹水的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移者。HIPEC作為一種轉(zhuǎn)化治療，可清除或縮小轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，聯(lián)合全身治療使腹膜轉(zhuǎn)移及原發(fā)病灶減少和縮小，爭(zhēng)取轉(zhuǎn)化為CRS+HIPEC，提高患者生存率和改善生活質(zhì)量，尚需進(jìn)一步三期臨床研究證實(shí)^[6,25-26]。

4.化療：全身系統(tǒng)化療是晚期胃癌的有效治療方式，可控制病情進(jìn)展，緩解癥狀，降低分期，增加手術(shù)切除率，提高總體療效。以氟尿嘧啶類作為基礎(chǔ)，聯(lián)合鉑類和（或）紫杉醇類組成兩藥或三藥方案。一線治療方案包括：XELOX、FOLFOX、SOX、DF和DCF，二線治療方案包括紫杉醇或多西他賽單藥、伊立替康單藥。

5.腹腔化療：PHOENIX研究是首個(gè)關(guān)于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移行腹腔化療的三期臨床研究，提示中等量以上腹水患者生存可顯著獲益，為患者提供了一種新的治療思路，即新輔助腹腔內(nèi)聯(lián)合全身化療（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）^[27]。本指南認(rèn)為，腹腔化療具有一定應(yīng)用前景，但需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。

6.靶向治療：一線治療方案：曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案（如奧沙利鉑或順鉑+氟尿嘧啶或卡培他濱）是HER2陽(yáng)性患者的一線治療方案^[28]。二線治療方案：雷莫蘆單抗（抗VEGFR2單抗）單藥或聯(lián)合紫杉醇，被2022年NCCN胃癌指南（1類證據(jù)）推薦為二線治療方案；還可聯(lián)合伊立替康±氟尿嘧啶作為二線化療方案。三線治療方案：甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑）被推薦為晚期胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌三線或三線以上治療方案。NTRK基因融合陽(yáng)性的晚期胃癌，2022年NCCN胃癌指南推薦使用恩曲替尼或拉羅替尼。另外，新型抗HER2抗體偶聯(lián)藥物（ADC）為晚期HER2表達(dá)陽(yáng)性的胃癌患者三線治療提供了全新的靶向藥物。

7.免疫治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑納武利尤單抗或信迪利單抗聯(lián)合化療（FOLFOX或XELOX）［PD-L1聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（combined positive score，CPS），CPS≥5（ⅠA類推薦）和全人群（ⅠB類推薦）］獲批成為胃癌一線治療藥物^[29-30]。納武利尤單抗治療復(fù)發(fā)性胃癌，能明顯降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，有明顯生存獲益^[31]。對(duì)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability high，MSI-H）及錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移者，可用帕博利珠單抗、納武利尤單抗行一線、二線或三線治療。其他患者應(yīng)在嚴(yán)格把控適應(yīng)證的條件下，進(jìn)行免疫治療。

8.放療：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移一般是多發(fā)癌灶，克隆式分布于腹腔多個(gè)區(qū)域甚至遍布整個(gè)腹腔，單純放療常達(dá)不到滿意效果。放療常作為一種姑息性治療手段，以緩解局部癥狀，改善及提高生活質(zhì)量。但行放療前需經(jīng)MDT to HIM討論后確定方案。胃癌姑息性切除術(shù)后單純行放療能有效提高局部控制率。

（四）結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療

結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移整體預(yù)后較差，對(duì)腫瘤負(fù)荷較小患者，除全身系統(tǒng)治療之外，可考慮積極CRS+HIPEC為主的整合治療，能顯著延長(zhǎng)患者的總體生存率，已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式^[32-34]。結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移行HIPEC的推薦化療藥物：（1）奧沙利鉑；（2）絲裂霉素；（3）伊立替康；（4）雷替曲塞。

1.CIS+HIPEC預(yù)防模式：伴腹膜轉(zhuǎn)移高危因素的結(jié)直腸癌患者，接受根治術(shù)后，行預(yù)防性HIPEC治療1~2次，可清除術(shù)中FCC和亞臨床病灶。目前多項(xiàng)臨床研究顯示，可提高患者的生存率，但尚需進(jìn)一步三期臨床研究證實(shí)^[35]。

2.CRS+HIPEC治療模式：結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移行CRS盡可能達(dá)到滿意程度^[36]。需切除腹膜轉(zhuǎn)移灶及腫瘤累及臟器組織，需聯(lián)合臟器切除時(shí)據(jù)病情行胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、部分肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、輸尿管、膀胱、子宮和卵巢等臟器切除術(shù)^[37-38]。

3.化療：CRS+HIPEC治療后，達(dá)到CCR-0和CCR-1，可行術(shù)后輔助化療；CCR-2或CCR-3的患者，應(yīng)按晚期結(jié)直腸癌實(shí)施姑息性化療。一線化療方案包括mFOLFOX6、FOLFIRI、CAPEOX和FOLFOXIRI；二線化療方案包括mFOLFOX6或CAPEOX：適用于一線接受伊立替康治療者；FOLFIRI：適用于一線接受奧沙利鉑治療者；奧沙利鉑+雷替曲塞（氟尿嘧啶不能耐受）；伊立替康+雷替曲塞（氟尿嘧啶不能耐受）。

4.靶向治療：一線治療方案：對(duì)原發(fā)灶位于右側(cè)結(jié)腸或KRAS或BRAF突變型患者，推薦貝伐珠單抗（bevacizumab injection，Avastin）聯(lián)合雙藥化療方案^[39]；對(duì)原發(fā)灶位于左側(cè)結(jié)直腸癌且KRAS和BRAF均為野生型患者，推薦西妥昔單抗（cetuximab，Erbitux）聯(lián)合雙藥化療方案。二線治療方案：貝伐珠單抗（Avastin）適用于一線化療失敗的結(jié)直腸癌患者，無(wú)論KRAS和BRAF的表型，無(wú)論一線是否聯(lián)合西妥昔單抗或貝伐珠單抗化療；西妥昔單抗僅適用于一線化療中未聯(lián)合西妥昔單抗的KRAS和BRAF均為野生型晚期結(jié)直腸癌；對(duì)RAS野生型和BRAF V600E突變者選擇BRAF抑制劑+西妥昔單抗+伊立替康或MEK抑制劑，作為二線及二線以后的治療。三線治療方案包括瑞戈非尼、曲氟尿苷替匹嘧啶、呋喹替尼、HER2抗體及抑制劑。

5.免疫治療：MSI和MMR是免疫治療療效預(yù)測(cè)的最佳指標(biāo)。MSI-H或dMMR型結(jié)直腸癌屬于“熱腫瘤”，對(duì)免疫治療有良好的療效。帕博麗珠單抗、納武利尤單抗、思沃利單抗（PD-1抑制劑）已批準(zhǔn)用于基因KRAS、NRAS和BRAF均為野生型、不可切除或轉(zhuǎn)移性MSI-H或dMMR結(jié)直腸癌的治療，包括既往經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期結(jié)腸癌患者。

6.放療：主要用于局部晚期直腸癌的圍手術(shù)期治療、姑息性治療以及不可切除局部晚期直腸癌的整合治療。對(duì)出現(xiàn)腹膜局部或廣泛轉(zhuǎn)移者，若考慮行放療，需行MDT to HIM討論決策。

（五）PMP的治療

PMP大多數(shù)來(lái)源于闌尾黏液瘤，分低侵襲性和高侵襲性。低侵襲性及其黏液囊腫在未侵及漿膜層或破裂情況下經(jīng)手術(shù)完整切除，可獲臨床治愈。但腫瘤破裂，無(wú)論低侵襲性或高侵襲性，均易發(fā)生PMP。CRS+HIPEC可作為PMP整合治療方案。

闌尾黏液瘤是否完整切除對(duì)療效至關(guān)重要，手術(shù)治療需保證腫瘤完整性。腫瘤穿孔或破裂，極易播散至腹膜形成種植轉(zhuǎn)移。為避免手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性播散，行腹腔鏡切除闌尾，發(fā)現(xiàn)黏液瘤體積較大則立即轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)存在明顯腹腔粘連或種植征象，可行開(kāi)腹手術(shù)^[16,40]。

腫瘤為腸型闌尾癌或低分化闌尾黏液瘤時(shí)，需取闌尾淋巴結(jié)活檢，如陽(yáng)性可考慮行預(yù)防性右半結(jié)腸切除術(shù)^[20]。HIPEC在PMP治療極其重要^[41]。PMP行HIPEC的化療藥物種類有：奧沙利鉑、絲裂霉素、順鉑和表柔比星等。近年雷替曲塞等藥物在結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移治療中取得一定效果，也可應(yīng)用到PMP治療。

1.預(yù)防模式：闌尾黏液瘤行根治術(shù)后，可實(shí)現(xiàn)組織水平的根治，但術(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)前闌尾腫瘤組織已破潰穿孔，不排除細(xì)胞水平的腹膜種植轉(zhuǎn)移，可行HIPEC治療，及時(shí)清除FCC和亞臨床病灶，尚需進(jìn)一步三期臨床研究證實(shí)。

2.治療模式：CRS+HIPEC療效顯著。CRS的徹底性是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，CRS獲得滿意手術(shù)者，預(yù)后明顯優(yōu)于CCR-2和CCR-3。與消化道其他腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移不同的是，即使PCI評(píng)分較高者，通過(guò)徹底CRS后，也可獲得良好預(yù)后^[8,40]。

CRS常需清除“膠凍狀”黏液，但開(kāi)腹沖洗也難“洗凈”腹腔，處理不當(dāng)易致腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。術(shù)后規(guī)范聯(lián)合HIPEC（1~3次，視情況可增加至5次）治療，可多次持續(xù)性沖洗腹腔每個(gè)角落，去除黏液、破碎組織、FCC、微小癌灶等。

3.化療：手術(shù)達(dá)到CCR-0或CCR-1，腫瘤病理為腹膜黏液腺癌?。╬eritoneal mucinous carcinomatosis，PMCA）和腹膜黏液腺癌病伴印戒細(xì)胞（peritoneal mucinous carcinomatosis with signet ring cell，PMCA-S），可采取以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案，包括mFOLFOX6、FOLFIRI或CAPEOX等。手術(shù)程度為CCR-2或CCR-3，無(wú)論何種病理結(jié)果，可嘗試術(shù)后輔助化療，化療方案同前；也可聯(lián)合分子靶向藥物協(xié)同治療，如貝伐珠單抗^[16]。

（六）中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥在改善腹膜腫瘤患者身體狀況、增強(qiáng)免疫力、提高生活質(zhì)量、減輕腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥、穩(wěn)定瘤體以及防治腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)等方面，發(fā)揮著重要的輔助作用。中醫(yī)治療遵循整體觀念，以辨證論治為主，辨病為輔，重視辨證與辨病相結(jié)合，局部與整體觀、扶正與祛邪全方位的治療體系。辨病施治是中醫(yī)治療的重要方法。根據(jù)腹膜腫瘤的臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)特點(diǎn)，擬定一個(gè)基本方，再隨癥加減。中醫(yī)藥在腫瘤防治中發(fā)揮重要輔助作用，但在腹膜腫瘤治療中的臨床應(yīng)用潛力尚需深入研究。

（七）營(yíng)養(yǎng)支持治療

腹膜惡性腫瘤患者表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)患者病情和胃腸道功能狀況選擇適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒??；颊吣芙?jīng)口攝入2/3的營(yíng)養(yǎng)需要量時(shí)，可經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，否則需腸內(nèi)管飼營(yíng)養(yǎng)。不能經(jīng)胃腸道攝入、消化及吸收，則應(yīng)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）支持治療。HIPEC治療過(guò)程中，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝處于負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)支持要求高。應(yīng)予高蛋白、高熱量和低糖飲食進(jìn)行相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持，如TPN、腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，同時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺和精氨酸制劑。關(guān)于HIPEC治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需不斷探索。

（八）多學(xué)科整合診治

腹膜腫瘤可起源于腹腔內(nèi)不同器官，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單一科室無(wú)法準(zhǔn)確診斷，需要通過(guò)MDT to HIM為患者制定個(gè)體化整合診療方案?；颊卟∏閺?fù)雜，就診時(shí)多已處于晚期，無(wú)法通過(guò)手術(shù)達(dá)到根治目的。應(yīng)根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地整合應(yīng)用各科治療手段。不同來(lái)源的腹膜腫瘤患者，治療方案差異較大，采用MDT to HIM模式能更加深入了解患者病情，為腫瘤患者制定更全面的整合診治方案，改善患者的預(yù)后。

CRS并發(fā)癥主要與患者自身情況、PCI指數(shù)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平及術(shù)后藥物使用情況等有關(guān)。CRS+HIPEC聯(lián)合治療對(duì)腹腔臟器影響程度較小，部分患者出現(xiàn)納差、腹脹、腹痛等并發(fā)癥，一般在結(jié)束治療后都能快速恢復(fù)，如果個(gè)別患者胃腸道功能未明顯好轉(zhuǎn)，主要與自身疾病和手術(shù)操作因素相關(guān)。HIPEC不增加吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生吻合口漏多與患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)操作水平、吻合口張力和血運(yùn)等相關(guān)。

HIPEC對(duì)于治療胃癌、結(jié)直腸癌和闌尾黏液瘤等繼發(fā)性及原發(fā)性腹膜腫瘤具有獨(dú)特療效，可顯著提高患者的存活率和生活質(zhì)量。2014年第九屆腹膜表面腫瘤國(guó)際大會(huì)上，PSOGI正式提出了CRS+HIPEC策略作為PMP、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移和MPM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；同時(shí)作為卵巢癌和胃癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的推薦治療手段?！?019年卵巢癌NCCN指南》將HIPEC納入卵巢癌治療的指南中?！?021年胃癌NCCN指南》提出：HIPEC或腹腔鏡輔助下HIPEC可能是經(jīng)嚴(yán)格選擇的Ⅳ期患者的治療選擇。目前，我國(guó)多個(gè)單位正在開(kāi)展CRS聯(lián)合HIPEC治療腹膜腫瘤的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，前期結(jié)果令人鼓舞。

1.腹膜腫瘤隨訪：腹膜腫瘤患者在完成治療后，均應(yīng)按時(shí)定期行規(guī)范檢查。第1年內(nèi)，每間隔1月復(fù)查1次。第2年內(nèi)，病情無(wú)進(jìn)展，可適當(dāng)延長(zhǎng)至2~3個(gè)月復(fù)查1次。第3~5年，每6個(gè)月復(fù)查1次。5年后，視病情具體情況，延長(zhǎng)至每12個(gè)月復(fù)查1次。定期復(fù)查期間，出現(xiàn)病情進(jìn)展，應(yīng)恢復(fù)每月復(fù)查1次。每次隨訪，均應(yīng)詳細(xì)記錄病情，治療效果佳，可維持原方案；病情進(jìn)展，及時(shí)更改方案，并評(píng)估后續(xù)治療方案的有效性。

2.腹膜腫瘤預(yù)后：腹膜腫瘤整體預(yù)后較差，重在預(yù)防。對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌和闌尾黏液瘤等患者，接受根治術(shù)后進(jìn)行早期干預(yù)，以預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移、提高治愈率為重點(diǎn)突破方向。早發(fā)現(xiàn)、早診斷并行規(guī)范化治療，是獲得滿意臨床療效的關(guān)鍵。腹膜腫瘤能否行滿意手術(shù)治療和規(guī)范HIPEC，是影響CRS+HIPEC效果的重要因素。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制和相關(guān)治療的進(jìn)一步開(kāi)展，目前已顯著改善了腹膜腫瘤的預(yù)后。

《中國(guó)腫瘤整合診治指南：腹膜腫瘤（胃腸腫瘤部分）》撰寫委員會(huì)成員

名譽(yù)主編：樊代明（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)）

主編：崔書中（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

副主編：朱正綱（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、王西墨（天津市海河醫(yī)院）、梁寒（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、李雁（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院）、丁克峰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、陶凱雄（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、張相良（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

編委（以姓氏筆畫為序）：丁彥青（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、王寬（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、王振寧（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王錫山（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、巴明臣（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、盧進(jìn)（四川省腫瘤醫(yī)院）、田艷濤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉建華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、孫浩（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、嚴(yán)超（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、李云峰（云南省腫瘤醫(yī)院）、李建生（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、楊賢子（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、何顯力（唐都醫(yī)院）、沈琳（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、張玉晶（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張江宇（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、陳環(huán)球（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、陳笑雷（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、林桐榆（四川省腫瘤醫(yī)院）、周巖冰（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、龐志剛（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、房學(xué)東（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、趙群（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、胡建昆（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、鐘熹（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、袁亞維（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、徐惠綿（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、唐鴻生（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、梁長(zhǎng)虹（廣東省人民醫(yī)院）、揭志剛（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、彭正（解放軍總醫(yī)院）、覃宇周（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、雷子穎（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、蔡國(guó)響（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、裴海平（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、熊斌（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）

執(zhí)筆者：崔書中、雷子穎

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

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