1．適應證：

HIPEC治療PC：(1)胃癌、結直腸癌、膽管癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌；(2)腹膜假性黏液瘤；(3)腹膜惡性間皮瘤；(4)癌性腹水；(5)其他惡性腫瘤腹膜種植轉移的研究性治療。HIPEC預防PC：(1)進展期胃癌、結直腸癌、卵巢癌根治手術后預防腹膜種植轉移；(2)進展期膽管癌、胰腺癌根治手術后的研究性治療。

2．禁忌證：

(1)各種原因所致腹腔內廣泛粘連；(2)吻合口存在水腫、缺血、張力等愈合不良因素者；(3)腸梗阻患者；(4)有明顯肝腎功能不全者；(5)嚴重心血管系統(tǒng)病變；(6)患者的生命征不穩(wěn)定；(7)惡病質患者。

1．腫瘤體積的評估：

術中根據(jù)日本胃癌研究規(guī)約和Sugarbaker的腹膜轉移癌指數(shù)(peritoneal carcinomatosis index，PCI)系統(tǒng)量化腫瘤體積^[32]。PCI將腹部分成13個區(qū)，再結合每個區(qū)內病灶的大小(lesion size，LS)相加計分，測定所有侵犯腹膜的癌腫。見圖1。0-8區(qū)除腹膜外尚包括該區(qū)內相應解剖結構上的癌結節(jié)。LS計分需在分離所有粘連、顯露全部臟層與壁層的腹膜表面后加以計算和測定。LS評分為0~3分，以肉眼可見最大結節(jié)直徑作為代表性評分對象。LS-0表示未發(fā)現(xiàn)種植病灶，LS-1表示種植灶直徑≤0.5 cm, LS-2表示種植灶直徑0.5~5.0 cm，LS-3表示種植灶直徑> 5.0 cm或融合。原發(fā)腫瘤處或局部復發(fā)處因肯定能被切除而無需計算在內。若腫瘤結節(jié)融合成片或與臟器融合在一起，則直接計分為LS-3，即使薄片的融合也是如此。各區(qū)的LS分值累計所得即為PCI計分，范圍0~39分。

2．細胞減滅術(CRS)及其減瘤程度判斷：

對于PC患者，在行HIPEC前盡可能實施CRS，最大程度清除肉眼可見腫瘤，為HIPEC提供良好的條件，而HIPEC可消除或縮小CRS術后殘存的病灶。在完成CRS后于腹壁四個象限各放置1條灌注管，兩側入水口導管位于臍上4~5 cm與鎖骨中線相交處，兩側出水導管位于臍下4~5 cm與鎖骨中線相交處，在無菌條件下將管路與外循環(huán)管及體腔熱灌注治療儀連接，構成循環(huán)通路。

CC評分目前采用Jacquet和Sugarbaker^[33]制定的標準來評定術中殘留腫瘤量。CC-0表示CRS后整個手術野已無肉眼可見瘤結節(jié)；CC-1表示術后殘余瘤直徑< 2.5="" mm；cc-2表示殘余瘤直徑介于2.5="" mm~2.5="" cm之間；cc-3表示殘余瘤直徑="">2.5 cm，或腹腔和盆腔內任何部位存在無法切除的病灶。以殘余瘤直徑不超過2.5 mm(CC-0分和CC-1分)被視為徹底的CRS。

1．時間選擇：

原發(fā)腫瘤切除后，24 h殘留癌細胞增殖動力學發(fā)生變化，殘留G₀期癌細胞進入增殖期，殘留癌細胞3 d后增殖速度減緩，1周后恢復到術前水平^[34]。因此，根治術或CRS后HIPEC要盡早開始，盡量在1周內完成。

2．灌注管放置方法：

HIPEC可采用腹腔鏡輔助、或B超引導下、或開腹狀態(tài)下放置灌注管。腹腔鏡輔助具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術后恢復快、療效肯定等優(yōu)點，避免了不能手術切除的患者大切口手術帶來的痛苦，有很好的臨床應用前景。Ferron等^[35]動物實驗研究表明：腹腔鏡輔助HIPEC進行順利，腹腔內液體分布均勻，溫度適當，無手術并發(fā)癥發(fā)生，故認為腹腔鏡輔助HIPEC安全可行。B超定位穿刺創(chuàng)傷較小，對于腹腔積液的診斷具有特異性，費用低廉，且可重復進行^[36]。但B超未必適用于所有惡性腹水患者，如患者曾有腹部手術史、或結核性腹膜炎等炎性病變所致腹水，腹腔內常有粘連，使腹水包裹，穿刺置管風險較大。

進展期惡性腫瘤的術中HIPEC通常是在腫瘤根治術后或CRS結束后進行，分別于左右膈下各置管1根，盆底置導管2根，導管戳孔引出體外，關閉腹腔。

灌注管的位置(以胃癌術后為例)：管口位于上腹部的2條引流管作為灌注管，管口放置在左側膈下和肝腎隱窩，HIPEC完成后左側膈下可以作為手術后腹腔引流管。管口位于下腹部的2條引流管作為流出管，管口放置在兩側盆底。各引流管一般放置在腋前線平面，把灌注管放置在腫瘤附近，把流出管放置在遠離腫瘤區(qū)域。

3．HIPEC的治療技術參數(shù)：

灌注管連接精準腹腔熱灌注治療系統(tǒng)，恒溫、恒速、恒量地注入和排出腹腔。HIPEC灌注液、溫度、時間、循環(huán)流速等參數(shù)設定如下：(1)灌注液為生理鹽水和化療藥物混合液，一般生理鹽水用量為3 000~5 000 ml，灌注液的量以腹腔充盈和循環(huán)暢通為原則，化療藥物根據(jù)原發(fā)腫瘤來選擇敏感的藥物，劑量參考靜脈化療劑量；(2)治療溫度設定為43℃；(3)治療時間為60~90 min，根據(jù)不同藥物選擇不同的治療時間，多數(shù)藥物為60 min，多次HIPEC時，每次間隔時間為24 h；(4)循環(huán)流速一般為300~600 ml/min。

在進行HIPEC治療時應給予鎮(zhèn)靜劑，根據(jù)患者反應調整鎮(zhèn)靜劑的劑量，根據(jù)生命體征監(jiān)測情況進行補液，要使用監(jiān)護儀進行監(jiān)護。

常用藥物為非那根(鹽酸異丙嗪)25 mg或(和)曲馬多100 mg(或者地佐辛5 mg)，一般情況下肌肉注射給藥即可，特殊情況時可根據(jù)患者情況調整劑量或靜脈給藥。丙泊酚首次靜脈注射1~2 mg/kg，之后維持劑量2 mg·kg^-1·h^-1，該藥只有麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護室醫(yī)生有權限使用。

在HIPEC治療過程中，一定要遵守無菌操作和全程進行生命體征監(jiān)護，監(jiān)測灌注管有無堵塞和流出液是否順暢。如果出現(xiàn)大汗淋漓、心率快超過100次／min等癥狀，需要排除血容量不足的原因后加強補液。如果出現(xiàn)呼吸或血氧飽和度等異常，注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時停止治療。

1．療效評價標準：

(1)常用相關腫瘤標志物檢測；(2) B超、CT、MRI、PET-CT等影像學評價；(3)部分患者微創(chuàng)或開放手術探查評價；(4)KPS評分或ECOG評分^[37]；(5)無進展生存率和總生存率；(6) WHO腫瘤臨床療效評價標準^[38]。

2．不良事件：

可能會出現(xiàn)低熱、惡心嘔吐或腹脹腹痛等不適，予退熱、止吐、解痙、止痛等對癥處理后較易緩解。溫熱與化療藥物聯(lián)合，可能產生相互疊加的不良反應，如骨髓抑制或胃腸道反應等，應密切觀察或監(jiān)測病情變化。個別患者會出現(xiàn)胃排空障礙、腸麻痹等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥多與患者本身的疾病因素或手術有關，經對癥處理后多可恢復正常。

以疾病為中心和技術至上的生物醫(yī)療模式正在被以患者為中心的綜合醫(yī)療模式所替代，對患者整體健康和生命內在質量的追求成為腫瘤治療的新理念。HIPEC的理念和技術涵蓋以手術為核心的外科治療全過程，是將一系列現(xiàn)代科學理論和技術與傳統(tǒng)外科治療方法綜合優(yōu)化，針對不同病情的患者進行的補充治療手段。

隨著國際腫瘤學界的探索，HIPEC在理論研究和技術層面上不斷突破，充分發(fā)揮了多種治療模式的協(xié)同效應，已成為目前預防和治療PC的最優(yōu)選擇。對于部分PC患者，采用包括HIPEC的積極綜合治療措施不但能有效控制病情進展，而且還有希望達到臨床治愈。腹膜表面腫瘤國際PC大會已推薦HIPEC作為經過選擇的結直腸癌PC患者的標準治療方法，而對于胃癌同時性PC患者，也已有Ⅰ級循證醫(yī)學證據(jù)支持推薦HIPEC治療^[4]。當前，國內只有少數(shù)中心能夠將HIPEC視為具有治愈希望的治療手段并應用于臨床。因此，亟需深入研究HIPEC在腹腔惡性腫瘤PC中的預防和治療效果，提高惡性腫瘤的綜合治療水平，推動腫瘤學科的整體進步。

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-12-11）

（本文編輯：卜建紅 ）