消化道重建是胃腸道手術(shù)最重要的步驟之一。隨著外科技術(shù)的不斷提高以及各種吻合器械的推廣應(yīng)用，消化道重建的安全性已大大提高，但重建后可能出現(xiàn)的相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥仍是困擾外科醫(yī)生的難題之一，如吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄和腹內(nèi)疝等。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，不僅增加病人住院時間和再次手術(shù)的痛苦，更是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的主要原因，術(shù)后吻合口瘺會顯著縮短消化道腫瘤病人的遠(yuǎn)期生存時間。因此，如何提高消化道重建的安全性是普通外科醫(yī)生需要思考的重要問題。

　　小腸切除和重建在消化道外科各類術(shù)式中占據(jù)重要地位。腸段切除的多少與病人預(yù)后密切相關(guān)，如果涉及到切除大段小腸，必須慎重處理。小腸切除的適應(yīng)證包括：小腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、家族性多發(fā)息肉等先天性疾??；腺癌、肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等腫瘤病變；引起腸管狹窄梗阻、壞死、穿孔或出血的器質(zhì)性病變；復(fù)雜腸瘺等。腸管切除手術(shù)步驟結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)根據(jù)不同情況，選擇合適的小腸吻合重建方式，實(shí)施規(guī)范的小腸吻合技術(shù)對于降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

　　1.小腸吻合方法（技術(shù)）

小腸的吻合方法基本分為手工吻合和機(jī)械吻合兩類。

1.1 手工吻合 手工縫合小腸吻合口是普通外科醫(yī)生基本的操作技能，吻合的縫線及縫針對愈合有一定影響。應(yīng)盡可能選用細(xì)的縫線進(jìn)行腸吻合，一般選用3-0或4-0的可吸收縫線。縫合內(nèi)層用可吸收縫線，胃空腸吻合時內(nèi)層使用不可吸收縫線與吻合邊緣潰瘍發(fā)生率增加相關(guān)，可吸收縫線的自發(fā)吸收可以降低潰瘍發(fā)生率。外層用可吸收縫線。但近年也有研究表明，將外層間斷加固縫線縫合從不可吸收縫線變?yōu)榭晌湛p線，總的胃空腸吻合并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，吻合口潰瘍、胃空腸吻合口狹窄發(fā)生率呈降低趨勢。選用帶有抗菌劑涂層可吸收縫線可明顯降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。對有強(qiáng)堿性消化液的吻合部位，則可考慮選用水解較慢的可吸收縫線如普迪思（pdsⅡ）。

　　常見的手工吻合方法有雙層縫合和單層縫合。雙層縫合法內(nèi)層后壁行簡單連續(xù)縫合，前壁行connell內(nèi)翻縫合，外層連續(xù)內(nèi)翻縫合漿肌層。其優(yōu)點(diǎn)是封閉嚴(yán)密，操作簡便，費(fèi)時較少。其缺點(diǎn)是由于全層連續(xù)縫合，內(nèi)翻的組織多，吻合口壁厚，組織反應(yīng)較大，易產(chǎn)生吻合口狹窄。雙層間斷縫合吻合法也是一種小腸吻合技術(shù)。先行小腸間斷全層縫合，再行間斷漿肌層縫合加固吻合口。

　　隨著人們對腸愈合功能研究的深人和外科縫合技術(shù)的提高，部分研究者認(rèn)為手工單層連續(xù)縫合方式優(yōu)于上述經(jīng)典雙層縫合方式，原因是雙層縫合方式造成腸壁內(nèi)層組織的壓迫絞窄、血供不良可導(dǎo)致吻合口愈合不良。單層連續(xù)縫合具體方法如下：在擬吻合腸管系膜緣側(cè)和對系膜緣側(cè)分別用兩根4-0可吸收縫線縫合打結(jié)（暫不剪線尾）。從對系膜緣開始，以連續(xù)方式將兩端小腸腸壁斷端漿肌層和黏膜下層縫合，吻合口后壁縫合完畢后將縫線與牽引線的線尾打結(jié)，再將小腸吻合處翻轉(zhuǎn)，以同樣的方式縫合吻合口前壁，線結(jié)都打在腸腔外，最后關(guān)閉系膜裂孔并檢査吻合口質(zhì)量?？梢钥闯?，單層連續(xù)縫合雖操作簡便，但是對術(shù)者操作技術(shù)要求較高，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中情況及個人習(xí)慣選擇手工吻合方式。值得注意的是，無論哪種吻合方法，黏膜下層都是抗張力最強(qiáng)的結(jié)締組織，很少回縮且不易撕裂，愈合能力強(qiáng)，是腸管吻合中必須縫合的組織。

　　1.2 機(jī)械吻合 小腸吻合采用機(jī)械吻合較手工吻合方便，吻合口標(biāo)準(zhǔn)化，且可以明顯縮短手術(shù)時間，如應(yīng)用得當(dāng)，可明顯降低吻合口漏發(fā)生率。吻合器包括圓形吻合器、直線型切割吻合器、直線型縫合器等。小腸吻合可選擇圓形吻合器。小腸吻合由于顯露無困難，多選用直柄圓形吻合器。彎柄圓形吻合器多用于顯露困難的直腸或食管部位吻合。圓形吻合器除可用于小腸端側(cè)吻合外，也可以用于小腸的側(cè)側(cè)吻合。圓形吻合器有多種規(guī)格可以挑選，其中以25 mm型號最為常用。

機(jī)械吻合不同于縫線縫合，在技術(shù)操作上有其特殊性。臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用吻合器行機(jī)械吻合腸道操作簡便，吻合質(zhì)量安全可靠，可明顯降低吻合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但前提要求術(shù)者了解器械的結(jié)構(gòu)、性能和工作原理，并按照規(guī)范進(jìn)行操作。操作要點(diǎn)如下：

（1）充分游離用于吻合的腸管及其系膜，使其無張力并保持良好的血運(yùn)。在擬切斷的小腸腸壁處夾荷包鉗，穿荷包縫合線，再切斷病變腸管并消毒。

（2）將吻合器釘砧放置于消毒后的腸腔，收緊并結(jié)扎荷包線，必要時行雙重結(jié)扎，確保腸壁將釘砧完全包繞。

（3）將吻合器身置入小腸另一斷端內(nèi)，置人深度4～5 cm，再旋轉(zhuǎn)尾端螺絲將吻合器中心桿從腸腔對系膜緣側(cè)刺穿腸壁，與抵釘座相銜接，繼續(xù)反向旋轉(zhuǎn)尾端螺絲將夾緊兩端的腸壁調(diào)節(jié)間距至1～2 mm，注意兩端腸壁的漿膜面必須緊密相貼，周圍的厚度均勻一致，中間不能夾入其他組織，然后擊發(fā)，旋松吻合器，使釘座與抵釘座分離，從腸腔內(nèi)退出吻合器，檢査吻合口有無出血或是否通暢。

（4）確認(rèn)吻合無誤后用4-0可吸收縫線行吻合口漿肌層縫合加固1周，如吻合滿意、病人全身情況和腸管局部情況均好時，可省略該步驟。最后使用線型閉合器關(guān)閉小腸斷端。

　　2.小腸切除術(shù)后重建術(shù)式

　　為維持腸管的連續(xù)性，切除小腸后必須進(jìn)行腸管吻合，小腸吻合方式有端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合數(shù)種，既可采用手工吻合，也可采用機(jī)械吻合。如用手工吻合，多采用端端吻合方式，如采用吻合器或側(cè)側(cè)切割閉合器吻合，則多采用端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。

2.1 手工吻合

　　2.1.1 對端吻合 即端端吻合，是最常用且最符合生理狀況的吻合方式。將切斷的腸管斷端靠攏在一起，應(yīng)用可吸收線連續(xù)縫合腸壁全層，外層漿肌層包埋，也可以兩層間斷縫合、一層縫合或使用吻合器械吻合（圖1a～d）。吻合完畢后關(guān)閉腸系膜裂孔（圖1e）。端端吻合多要求兩端的腸管直徑相近，在縫合系膜時注意勿損傷血管以免吻合部血供不足而影響愈合。

a.在系膜側(cè)和對側(cè)縫線牽引;b.可吸收縫線連續(xù)縫合腸壁全層;c.前壁全層連續(xù)縫合，內(nèi)翻腸壁;d.外層漿肌層包埋;e.關(guān)閉系膜裂孔

圖1 小腸切除后對端吻合及關(guān)閉系膜裂孔

　　2.1.2 側(cè)側(cè)吻合目前僅在無法去除梗阻原因或病人情況不允許行腸切除時才作側(cè)側(cè)吻合。吻合要點(diǎn)見圖2a～c。因?yàn)閭?cè)側(cè)吻合不符合正常腸管的蠕動功能，吻合口在腸管內(nèi)無內(nèi)容物的情況下基本上處于關(guān)閉狀態(tài)。由于兩端均將環(huán)形肌切斷，故吻合口段的腸管蠕動功能下降，排空功能不全。腸管內(nèi)容物下行時往往先沖擊殘端，受阻后引起強(qiáng)烈蠕動，再自殘端反流，經(jīng)過吻合口向下運(yùn)行。時間久后，往往在腸管兩端形成囊狀擴(kuò)張，進(jìn)一步發(fā)展可形成糞團(tuán)（塊）性梗阻或引起腸穿孔、腸瘺等，即所謂盲袢綜合征。病人手術(shù)后常發(fā)生貧血、營養(yǎng)不良，經(jīng)常有腹痛、腹瀉等癥狀，遠(yuǎn)期效果不良。

　　2.1.3 端側(cè)吻合 多用于遠(yuǎn)近端腸管直徑相差較大，或?yàn)榉乐鼓c內(nèi)容物反流而行Y形吻合?；蛟谟野虢Y(jié)腸切除術(shù)后小腸和結(jié)腸口徑不一致時也可行小腸斷端與結(jié)腸側(cè)面相吻合（圖2d）。

a.后壁漿肌層連續(xù)縫合;b.切開前壁后做后壁全層縫合和前壁內(nèi)翻縫合;c.外層漿肌層包埋;d.回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合

圖2 小腸-小腸側(cè)側(cè)吻合及回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合

　　2.2 機(jī)械吻合 機(jī)械吻合的最大好處是操作簡單，腸腔內(nèi)容物污染少，重建速度快，對伴有腸壁炎癥水腫的腸管進(jìn)行吻合時相對容易。機(jī)械吻合分端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種吻合方式，可根據(jù)吻合腸管直徑長短選擇合適的吻合器械。

　　3.吻合技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

　　3.1 正確判斷腸管的活力 尤其在疑有大段腸管壞死時，由于留下腸管不多，必須爭取盡可能多的保留腸管。因而，嚴(yán)格確定腸管是否壞死就更顯得重要。判定腸管是否壞死，主要根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動等征象。如：（1）腸管呈紫褐色、黑紅色、黑色或灰白色。（2）腸壁菲薄、變軟和無彈性。（3）腸管漿膜失去光澤。（4）腸系膜血管搏動消失。（5）腸管失去蠕動能力。具備以上5 點(diǎn)中的3點(diǎn)，經(jīng)較長時間熱敷，或放入腹腔內(nèi)，或用0.25%普魯卡因15～30 mL行腸系膜封閉，而血運(yùn)無明顯改善時，即屬腸壞死，應(yīng)予以切除。在所謂遲發(fā)性腸壞死，即腸管的色澤經(jīng)熱敷后略為轉(zhuǎn)紅，系膜血管可有輕微搏動時，常不易判斷是否應(yīng)該切除。如為老年病人，應(yīng)偏向切除；如為小兒，則可予保留，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密觀察。如出現(xiàn)休克不見好轉(zhuǎn)，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)不易糾正，腹痛、腹脹加重，有嘔吐、血便，全腹膜炎體征等情況，應(yīng)考慮有遲發(fā)性腸壞死，必須及早再次剖腹探査。

　　據(jù)現(xiàn)代損傷控制外科的理念，如當(dāng)時無法判斷腸管活力，也可切除明確壞死的部分腸管，可疑壞死腸管經(jīng)切口拖出行簡單造口。觀察24～84h后再行剖腹探査術(shù)（即有計(jì)劃再次手術(shù)）此時腸管壞死與健康界限基本清楚。這時再決定是否切除更多的腸管。壞死腸管切除術(shù)后可根據(jù)局部與全身?xiàng)l件，決定繼續(xù)行小腸造口或腸吻合術(shù)。

　　3.2 注意無菌操作 目前腸切除后多用開放式吻合，應(yīng)注意勿使腸管內(nèi)容物流人腹腔，污染切口，引起感染。術(shù)中應(yīng)用消毒巾或鹽水紗墊妥善保護(hù)手術(shù)野，將壞死腸袢和腹腔及切口隔開；用腸鉗夾住兩端腸管；以防腸內(nèi)容物外溢；及時用吸引器吸凈流出的腸內(nèi)容物；吻合完畢后，應(yīng)更換所用器械和手套后再行關(guān)腹操作。

　　3.3 腸穿刺、切開減壓，改善顯露 小腸膨脹嚴(yán)重，操作不便時，可先用穿刺或切開方法進(jìn)行腸減壓。有蛔蟲時應(yīng)盡量取出，以免術(shù)后鉆破吻合口。減壓后的針孔或小切口可予修補(bǔ)縫合或暫時夾閉，待以后一并切除。切斷腸管前腸道未行減壓者，可將接近切除段腸管上、下兩端的腸內(nèi)容向兩側(cè)排空，或擠壓至擬切除的腸段內(nèi)。注意減壓部位一定要在擬切除部位的腸管。

　　3.4 決定切除范圍 在準(zhǔn)備切除前先行全腸檢査，決定切除范圍，以免遺漏重要病變。

　　3.5 注意腸管的血液供應(yīng) 腸系膜切除范圍應(yīng)成扇形，使與切除的腸管血液供應(yīng)范圍一致，吻合口部位腸管的血運(yùn)必須良好，以保證吻合口愈合。

　　3.6 腸鉗不宜夾得太緊 夾腸鉗以剛好阻止腸內(nèi)容物通過為度，以免造成腸壁損傷，繼發(fā)血栓形成，影響吻合口的愈合。腸鉗位置應(yīng)距吻合口3～5 cm為宜。如腸內(nèi)容物不多，吻合時可不用腸鉗。

　　3.7 吻合時注意避免腸管扭曲 吻合時腸壁的內(nèi)翻不宜太多，避免形成腸腔內(nèi)的瓣膜?？p合前壁應(yīng)使腸壁內(nèi)翻，縫合漿肌層時必須漿膜面對合。不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細(xì)檢查吻合口有無漏針，針距一般為 0.3?0.5 cm，邊距為0.3 cm。尤應(yīng)注意系膜附著處兩面及系膜對側(cè)是否妥善對齊。

　　3.8 兩端腸腔大小懸殊時的吻合 可將口徑小的斷端切線斜度加大，以擴(kuò)大其口徑。另一種方法是適當(dāng)調(diào)整兩個切緣上縫線間距離，口徑大的一邊針距應(yīng)寬一些，口徑小的一邊應(yīng)窄一些。若差距懸殊過大，可縫閉遠(yuǎn)端，另作端側(cè)吻合術(shù)。作端側(cè)吻合時應(yīng)注意遠(yuǎn)端腸管應(yīng)為側(cè)端，以避免吻合口壓力過高。斷端閉合處距離吻合口為2～3cm，太近容易影響吻合口血液供應(yīng)，太遠(yuǎn)容易導(dǎo)致盲袢綜合征等并發(fā)癥。

　　3.9 縫合系膜 注意不要扎住血管，同時也應(yīng)注意勿漏縫，以免形成漏洞，產(chǎn)生內(nèi)疝。

　　3.10 吻合器械吻合 由于腸管的厚度不同，而吻合釘吻合后間隙多固定，則可能引起吻合口部位出血。所以，使用吻合器械吻合后一定要探查吻合口，如有出血，可于吻合口內(nèi)側(cè)加固縫合止血。如有不同高度的吻合釘倉，則可據(jù)腸管厚度加以選擇。

　　4.吻合的陷阱與對策

　　無論術(shù)中采用手工或是器械吻合，在行小腸腸管切除過程中應(yīng)注意保留腸管殘端的血供，以確保吻合口部位腸管的血液供應(yīng)，若腸壁斷端滲血則用紗布壓迫止血或電凝止血來預(yù)防術(shù)后吻合口出血。另外，使用腸鉗時不宜夾緊，以免造成小腸腸壁損傷，繼發(fā)血栓形成，影響術(shù)后吻合口愈合。

　　吻合技術(shù)對吻合口愈合和通暢度均有影響。因此，在行手工吻合時應(yīng)注意：采用不可吸收縫線全層連續(xù)縫合后腸管內(nèi)徑日后不易擴(kuò)大，可能會導(dǎo)致小腸狹窄和通過不良，建議此時可選用可吸收縫線進(jìn)行縫合。其次，在進(jìn)行吻合口前壁縫合時應(yīng)使腸壁內(nèi)翻，但腸壁內(nèi)翻不宜過多，以免形成腸內(nèi)瓣膜。吻合完成后須仔細(xì)檢查吻合口，判斷有無漏針，尤應(yīng)注意關(guān)閉腸系膜緣部無腹膜覆蓋的三角形區(qū)域。最后，關(guān)閉系膜時注意不要縫扎血管，也應(yīng)注意勿漏縫，以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。

　　眾所周知，縫線本身是一種植入性異物，可引起組織炎癥，產(chǎn)生異物反應(yīng)，增加感染可能性等不利于吻合口愈合的負(fù)面影響。因此，選用理想的手術(shù)縫線是促進(jìn)小腸吻合口成功愈合的重要基礎(chǔ)。隨著縫合材料開發(fā)技術(shù)的不斷進(jìn)步，可吸收縫線（如Vicryl薇喬、Vicryl Hus、Monocryl單喬等）已成功應(yīng)用于臨床，其在人體組織中可被完全水解，從而使材料物理性質(zhì)產(chǎn)生的所有作用消失，其安全性和可靠性也得到了廣大外科醫(yī)生的認(rèn)可。大量的臨床研究相繼證實(shí)了可吸收縫線可明顯降低消化道吻合后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。Gumbs等提出，使用不可吸收Dacron縫線術(shù)后小腸梗阻的發(fā)生率顯著高于應(yīng)用可吸收縫線的小腸梗阻病人，在腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流手術(shù)中用可吸收縫線縫合空腸系膜裂孔，可預(yù)防該位置發(fā)生腸梗阻。Ruiz de Adana等在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)與可吸收多股縫線相比，用單股可吸收縫線連續(xù)縫合平均降低狹窄風(fēng)險(xiǎn)14倍，認(rèn)為這是因?yàn)閱喂煽p線材料在胃空腸吻合愈合過程中引起更低的異物反應(yīng)和產(chǎn)生更穩(wěn)定的張力。

　　5.并發(fā)癥的預(yù)防及處理

　　小腸部分切除吻合后最常發(fā)生的并發(fā)癥有吻合口出血、吻合口漏（瘺）、吻合口狹窄和腸梗阻等。

　　5.1 吻合口出血 少量出血多表現(xiàn)為少量黑便，無明顯臨床癥狀，多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療后可自行止血。大量的活動性出血經(jīng)非手術(shù)不能止血，病人出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，應(yīng)及時行開腹手術(shù)探査，清除血凝塊，找到出血部位，并予以可吸收縫線縫扎或電凝止血控制出血。預(yù)防：術(shù)中在切開黏膜下層和黏膜層后用紗布壓迫止血、可吸收縫線縫扎或電凝止血。

　　5.2 吻合口漏 常在術(shù)后早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為彌漫性或局限性腹膜炎。如漏出量大，感染中毒癥狀重，建議盡早開腹手術(shù)探査，清除腹腔滲漏的胃腸內(nèi)容物，修補(bǔ)裂口，瘺口處放置腹腔引流管，腸外營養(yǎng)支持。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人可以進(jìn)行非手術(shù)治療，包括靜脈注射抗生素、充分引流和先后實(shí)施腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)等。預(yù)防：嚴(yán)格按照腸道吻合操作規(guī)范進(jìn)行，吻合器械吻合后，應(yīng)仔細(xì)檢査兩個切割圈是否完整。根據(jù)具體情況，必要時采用可吸收縫線連續(xù)縫合加固漿肌層。同時注意病人的全身情況，加強(qiáng)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。

　　5.3 吻合口狹窄 表現(xiàn)為腸道梗阻或不全性梗阻，可能是由于組織內(nèi)翻過多、瘢痕攣縮、腸壁組織腫脹或吻合口過小等原因?qū)е碌臋C(jī)械性梗阻。術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口狹窄可先行非手術(shù)治療。若狹窄嚴(yán)重，可手術(shù)切除狹窄部分，再重新吻合。預(yù)防：狹窄與局部組織缺血、吻合口張力、吻合口漏、黏膜下血腫、酸腐蝕或消化性潰瘍、胃空腸吻合術(shù)式的選擇、縫合技術(shù)等因素對吻合口狹窄均有影響。圓形吻合器選擇不當(dāng)可導(dǎo)致狹窄發(fā)生，吻合操作過程中，應(yīng)選擇恰當(dāng)直徑的吻合器進(jìn)行吻合，可降低吻合口狹窄的發(fā)生率。

　　5.4 腸梗阻 小腸部分切除吻合術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻除吻合口梗阻外，常見原因還有粘連性腸梗阻、術(shù)后早期炎性腸梗阻和內(nèi)疝等。處理的關(guān)鍵在于判斷梗阻原因，可以通過手術(shù)解除粘連性腸梗阻和內(nèi)疝，而炎性腸梗阻則要依靠非手術(shù)治療，通常予以胃腸減壓，營養(yǎng)支持等治療，當(dāng)病人出現(xiàn)明顯的腸道梗阻或可能發(fā)生腸絞窄前，才需要緊急手術(shù)干預(yù)。預(yù)防：使用可吸收縫線，降低小腸梗阻的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)（略）