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胰腺切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識(shí)

 蔚藍(lán)色淼 2015-12-23

 胰腸(胃)吻合是具有挑戰(zhàn)性的消化道重建方式,技術(shù)難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高,常見(jiàn)的并發(fā)癥為吻合口瘺,發(fā)生率約 20%,并可導(dǎo)致繼發(fā)性出血,腹腔感染。理想的胰腸吻合應(yīng)簡(jiǎn)便易行,安全可靠。胰腺空腸吻合是胰腺切除后重建的首選方法,胰胃吻合可作為備選方案。臨床常用的重建術(shù)式包括:胰腺空腸端側(cè)吻合、胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合、胰腺空腸端端套入吻合、捆綁式胰腺空腸吻合及胰管空腸側(cè)側(cè)吻合等。

1 技術(shù)要點(diǎn)

1.1 胰腺空腸端端套入式吻合優(yōu)點(diǎn)在于主胰管及胰腺殘端全部吻合入空腸,操作相對(duì)簡(jiǎn)單;缺點(diǎn)是當(dāng)胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時(shí)吻合困難。手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)(圖 1):

(1)距空腸及胰腺斷端約 1 cm 處行胰腺后壁被膜與空腸后壁漿肌層縫合。

(2)胰腺斷端的后緣與空腸后壁全層縫合。

(3)胰腺斷端前緣與空腸前壁全層間斷縫合。

(4)胰腺前壁被膜與空腸前壁漿肌層縫合,將胰腺套入腸腔內(nèi)。

1.2 胰腺空腸端側(cè)吻合該法可確保胰腺斷端與空腸口徑大小匹配,適用于不同大小的胰腺斷端,無(wú)特殊應(yīng)用限制條件。手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)(圖 2):

(1)胰腺斷端游離約 1 cm。

(2)先行胰腺斷端后壁和空腸后壁全層縫合,再行胰腺斷端前壁和空腸前壁全層縫合,完成第 1 層縫合,再將胰腺與空腸漿肌層縫合加強(qiáng) 1 周。

1.3 胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合該法的優(yōu)點(diǎn)為胰管空腸黏膜直接吻合,吻合口胰管狹窄發(fā)生率較低,不受胰腺斷端大小的限制。但對(duì)胰管較細(xì)者操作困難。手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)(圖 3):

(1)胰腺斷端后緣和空腸對(duì)應(yīng)部位后壁漿肌層間斷縫合。

(2)于主胰管對(duì)應(yīng)部位空腸壁切開(kāi)小孔,大小與主胰管直徑相當(dāng),行切開(kāi)處空腸后壁與胰管后壁縫合,主胰管內(nèi)置入支架管妥善固定,將支架管送入空腸腔內(nèi),繼續(xù)行切開(kāi)處空腸前壁與胰管前壁縫合。

(3)行空腸前壁漿肌層與胰腺斷端前緣縫合,使胰腺斷端緊貼空腸漿膜。

1.4 捆綁式胰腺空腸吻合術(shù)該術(shù)式特點(diǎn)是將胰腺殘端套入空腸,環(huán)繞空腸和胰腺進(jìn)行捆綁,但如果遇到胰腺殘端過(guò)大并與腸腔大小不匹配時(shí)套入困難。手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)(圖 4)如下:

(1)胰腺斷端游離約 3 cm。

(2)將空腸斷端向外翻轉(zhuǎn) 3 cm,用電凝或石炭酸破壞外翻腸袢的黏膜,使其失活。

(3)將空腸和胰腺斷端靠攏,行胰腺斷端與空腸黏膜連續(xù)或間斷縫合。要求僅縫合空腸黏膜,避免穿透漿肌層。

(4)將黏膜面已破壞的空腸漿肌鞘翻回原狀,胰腺斷端自然進(jìn)入腸腔內(nèi),然后將空腸斷端與胰腺被膜間斷縫合固定。

(5)接近空腸斷端 1.5~2.0 cm,兩根系膜動(dòng)脈之間以縫線環(huán)繞空腸結(jié)扎,使空腸與胰腺緊密相貼完成捆綁。

1.5 胰管空腸側(cè)側(cè)吻合適用于慢性胰腺炎主胰管擴(kuò)張(直徑≥7 mm)、胰管結(jié)石、頑固性疼痛非手術(shù)治療難以緩解的病人。手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)(圖 5):

(1)確定擴(kuò)張主胰管的位置后沿主胰管走行方向切開(kāi)。

(2)閉合空腸斷端,在空腸預(yù)吻合處對(duì)系膜緣腸壁作一與主胰管切開(kāi)長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)目v向切口。

(3)縫合腸壁全層與切開(kāi)主胰管壁下緣及胰腺,再縫合腸壁全層與切開(kāi)主胰管壁上緣及胰腺。

2 陷阱與對(duì)策

2.1 吻合方式的選擇胰腸吻合方式有數(shù)十種之多。文獻(xiàn)報(bào)道隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果,提示各種吻合方法并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰腸吻合與胰胃吻合、標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除與保留幽門胰十二指腸切除、胰管內(nèi)是否放置內(nèi)支架、單層或雙層縫合、生長(zhǎng)抑素及蛋白膠的使用均與胰瘺發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性。不要單純追求吻合方式的創(chuàng)新,關(guān)鍵要理解各種術(shù)式的特點(diǎn)和適應(yīng)證,掌握技術(shù)要點(diǎn),更重要的是根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況和術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟練程度,選擇合適的吻合方式,提高吻合質(zhì)量。

2.2 對(duì)策

2.2.1 胰腸口徑不匹配端端吻合時(shí)胰腸口徑相差太大,應(yīng)改用端側(cè)吻合;口徑相差不大時(shí),可通過(guò)斜形切斷腸管或?qū)ο的ぞ壞c壁切開(kāi)來(lái)擴(kuò)大腸管口徑。

2.2.2 吻合口血運(yùn)不良胰腺殘端游離過(guò)長(zhǎng)、縫合過(guò)密導(dǎo)致胰腺組織缺血。腸管套入時(shí)張力過(guò)高,捆綁套入吻合時(shí),捆扎遠(yuǎn)端空腸未保留系膜血管,也可導(dǎo)致血運(yùn)不良。因此,分離、切斷胰腺和空腸時(shí)盡可能避免游離過(guò)長(zhǎng)、縫合過(guò)密,當(dāng)胰腸口徑不匹配時(shí)改用端側(cè)吻合;捆綁套入時(shí)應(yīng)保留遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)。

2.2.3 胰腺斷端止血不徹底胰腺斷端僅用電凝止血,焦痂易被消化液腐蝕脫落,因此應(yīng)仔細(xì)縫扎止血。

2.2.4 主胰管尋找困難主胰管管徑過(guò)細(xì)、解剖變異;切斷胰腺時(shí)熱凝致胰管閉塞;止血時(shí)誤扎胰管均可導(dǎo)致主胰管尋找困難。應(yīng)熟知胰管解剖位置,離斷胰腺時(shí)避免過(guò)度熱凝,可通過(guò)薄層切開(kāi)胰腺斷面顯露胰管;按壓胰體尾部,觀察胰液溢出部位等方法確定胰管位置;止血時(shí)避免誤扎胰管;也可根據(jù)對(duì)側(cè)胰腺斷面胰管位置作為“鏡影面”來(lái)提示尋找胰管。

2.3 縫合材料的選擇胰腺組織質(zhì)軟且脆,非針線一體的絲線縫合時(shí),針道損傷大,絲線不可吸收、組織反應(yīng)大,容易形成肉芽腫。針線一體可吸收縫線損傷小,可水解吸收,最終無(wú)異物殘留,應(yīng)作為胰腸吻合的理想縫合材料。有一種認(rèn)識(shí)誤區(qū),認(rèn)為人工合成可吸收縫線會(huì)被消化液中的酶降解吸收。

實(shí)際上,人工合成可吸收縫線是通過(guò)吸收組織中的水分水解,不會(huì)被消化液中的酶降解,可吸收縫線不是可消化縫線。編織的可吸收縫線(如 VicrylPlus),吸收時(shí)間 56~70 d;單股可吸收縫線(如 PDS Ⅱ,普迪思),吸收時(shí)間 180~210 d。單股縫線,包括不可吸收縫線(如 Prolene,普理靈)表面光滑,摩擦力小,適合于連續(xù)縫合。

3 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

3.1 胰瘺胰瘺是胰腸吻合的常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率約 20%。胰瘺國(guó)際協(xié)作組對(duì)術(shù)后胰瘺定義為術(shù)后 3 d、測(cè)定腹腔引流液淀粉酶活性大于血清淀粉酶活性正常高限 3 倍,根據(jù)程度分為 A、B、C 三級(jí)。包括:(1)單純瘺, 多為胰腺縫合處的針眼瘺。(2)混合瘺, 合并有腸液、膽汁等消化液。常由于吻合口破裂引起。

研究顯示影響胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括胰腺自身因素(胰腺質(zhì)地柔軟、脂肪浸潤(rùn)、胰管直徑細(xì)、胰腺斷端血供不良、胰液分泌量大等);病人因素(高齡、高膽紅素血癥、其他合并疾病等)和手術(shù)因素(術(shù)前附加減黃手術(shù)、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、失血和輸血量、胰腸吻合方式及術(shù)者手術(shù)量等)。如何預(yù)防胰瘺仍然是當(dāng)前胰腺外科醫(yī)生面臨的主要問(wèn)題之一。

恰當(dāng)?shù)奈呛戏椒熬康奈呛霞夹g(shù)是減少胰瘺發(fā)生的重要手段,希望通過(guò)某種吻合方法來(lái)達(dá)到消除胰瘺的目的是不現(xiàn)實(shí)的,吻合質(zhì)量較吻合方式更重要。胰腺外科專業(yè)化、選擇自己熟悉的術(shù)式并提高吻合質(zhì)量才是減少胰瘺的關(guān)鍵。適度游離胰腺,胰腺斷端嚴(yán)密止血、確保良好的血運(yùn),腸管開(kāi)口大小與胰腺斷端匹配,縫合切實(shí)可靠,結(jié)扎張力恰當(dāng)、避免組織撕裂以及選擇合適的縫線均為預(yù)防胰瘺的有效措施。

胰瘺的處理方法主要是采取有效充分的引流,防止胰液積聚引起感染、腐蝕血管發(fā)生大出血等嚴(yán)重后果。根據(jù)胰瘺的分級(jí)分別采取相應(yīng)的治療措施,包括禁食,營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)用抗生素和生長(zhǎng)抑素類似物,調(diào)整引流管或穿刺引流以及再次手術(shù)等。

3.2 出血胰腺斷面止血不嚴(yán)密,結(jié)扎線松弛、滑脫是術(shù)后吻合口出血的直接原因;另一個(gè)主要原因是術(shù)后胰瘺腐蝕血管,胰腺手術(shù)國(guó)際協(xié)作組根據(jù)出血時(shí)間分為早期出血(術(shù)后≤24 h)和遲發(fā)性出血(術(shù)后>24 h);根據(jù)部位分為腹腔出血和消化道出血;根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度和重度;綜合上述因素將術(shù)后出血分為 A、B、C 三級(jí)。

預(yù)防術(shù)后出血最關(guān)鍵的措施是術(shù)中的精準(zhǔn)操作和嚴(yán)密止血,可靠結(jié)扎及確切縫扎比單純電凝或超聲刀止血更為可靠;提高吻合質(zhì)量,降低胰瘺發(fā)生率也是預(yù)防術(shù)后出血的重要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生出血,多可通過(guò)止血藥物、輸血、生長(zhǎng)抑素類似物等非手術(shù)治療控制,出血量大時(shí),選擇血管造影檢查明確出血部位行栓塞治療,或積極手術(shù)探查。

文章摘自《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2014 年 3 月第 34 卷第 3 期 P227-230

執(zhí)筆:苗毅,張?zhí)?,孫備,樓文暉

編輯: journal003                                     

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