本文原載于《中華消化外科雜志》２０１５年第１１期

胰十二指腸切除術（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）操作復雜、涉及器官多，雖病死率＜５％，但并發(fā)癥發(fā)生率仍達 ３０％～６０％［１－２］。胰瘺是 ＰＤ術后最主要的并發(fā)癥，如何減少胰瘺的發(fā)生始終是胰腺外科醫(yī)師研究的重點和難點。選擇合理的消化道重建方式對減少ＰＤ術后胰瘺的發(fā)生至關重要。

胰腸（胃）吻合是具有挑戰(zhàn)性的消化道重建方式，技術難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，常見的并發(fā)癥為吻合口瘺，發(fā)生率約為２０％［３］。理想的胰腸（胃）吻合方式應包括以下幾個特點：（１）并發(fā)癥發(fā)生率低。（２）操作簡便易行，對患者損傷應盡可能小。（３）吻合口張力小。（４）最大限度保證胰腺功能。臨床常用胰腸吻合方式包括：胰腺空腸端端套入吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、胰腺空腸導管對黏膜吻合及捆綁式胰腺空腸吻合，而胰胃吻合近年來也發(fā)展出捆綁式、套入式、胰管對胃黏膜吻合等多種方式。

１．１　胰腸吻合　　

（１）胰腺空腸端端套入吻合：距空腸及胰腺斷端約１ｃｍ處行胰腺后壁被膜與空腸后壁漿肌層縫合；胰腺斷端的后緣與空腸后壁全層縫合；胰腺斷端前緣與空腸前壁全層間斷縫合；胰腺前壁被膜與空腸前壁漿肌層縫合，將胰腺套入腸腔內(nèi)。此法優(yōu)點在于主胰管及胰腺斷端全部吻合入空腸，操作相對簡單。缺點在于胰腺斷端較小時，套入式胰腸吻合由于胰腸之間存在縫隙而易發(fā)生胰液漏，而胰腺斷端較大時，不但套入困難、費時，而且可能使套上的腸管張力過大，導致腸壁血供差，影響胰腸吻合口的愈合而發(fā)生胰液漏。因此，對于胰腺斷端較大的患者不建議行此手術方式。

（２）胰腺空腸端側(cè)吻合：胰腺斷端游離約１ｃｍ；先行胰腺斷端后壁和空腸后壁全層縫合，再行胰腺斷端前壁和空腸前壁全層縫合，完成第１層縫合，再將胰腺與空腸漿肌層縫合加強１周。此方法可確保胰腺斷端與空腸口徑大小匹配，適用于不同大小的胰腺斷端，無特殊應用限制條件。此手術方式操作簡便，對術者技巧及胰腺斷端直徑要求較低，胰瘺發(fā)生率較低［４］?！　?/span>

（３）胰腺空腸導管對黏膜吻合：胰腺斷端后緣和空腸對應部位后壁漿肌層間斷縫合；于主胰管對應部位空腸壁切開小孔，孔徑大小與胰管直徑相當，切開處空腸后壁與胰管后壁縫合，主胰管內(nèi)置入支架管固定，將支架管送入空腸腔內(nèi)，繼續(xù)行切開處空腸前壁與胰管前壁縫合；行空腸前壁漿肌層與胰腺斷端前緣縫合，使胰腺斷端緊貼空腸漿膜。此法優(yōu)點在于胰腺斷面與空腸的接觸僅為胰管開口，避免了胰腺斷端與腸道消化液的接觸，降低繼發(fā)性出血的發(fā)生率，且不受胰腺斷端大小的限制。胰管腸黏膜吻合口不易狹窄，胰液流出通暢。而缺點在于手術操作復雜，對胰管直徑和術者外科技術要求高等因素成為限制該手術方式普及的最大障礙。在術者熟練掌握手術技巧的基礎上，也需胰管直徑＞４ｍｍ才能確保胰管空腸吻合口的質(zhì)量。對于胰管直徑 ＜４ｍｍ的患者無法保證吻合口質(zhì)量，勉強實施則增加胰瘺風險［５］。

（４）捆綁式胰腺空腸吻合［６－７］：胰腺斷端游離約３ｃｍ；將空腸斷端向外翻轉(zhuǎn)３ｃｍ，破壞外翻腸襻的黏膜分泌功能；將空腸和胰腺斷端靠攏，行胰腺斷端與空腸黏膜連續(xù)或間斷縫合。要求僅縫合空腸黏膜，避免穿透漿肌層；將黏膜面已破壞的空腸漿肌鞘翻回原狀，胰腺斷端自然進入腸腔內(nèi)，然后將空腸斷端與胰腺被膜間斷縫合固定；接近空腸斷端１．５～２．０ｃｍ，２根系膜動脈之間以縫線環(huán)繞空腸結(jié)扎，使空腸與胰腺緊密相貼完成捆綁。此方法消除了傳統(tǒng)吻合中吻合口針孔及吻合口間隙，理論上消除了術后胰瘺的可能，捆綁松緊度以捆綁線內(nèi)可伸入一直角血管鉗為準。但在實際操作過程中，因術者的手術技巧高低不同，對捆綁的松緊程度不易把握，可因捆綁處缺血或捆綁處間隙造成胰瘺。此操作比較煩瑣費時，對于胰腺斷端較粗大的患者，不建議行此吻合方式。

１．２　胰胃吻合　　

１９４６年，Ｗａｕｇｈ首次施行胰胃吻合。胰胃吻合包括胰腺斷端與胃后壁全層單層縫合、胰腺斷端與胃后壁全層單層縫合＋漿肌層胰腺包埋等。近年來，胰胃吻合也發(fā)展出捆綁式、套入式、胰管對胃黏膜吻合等多種方式。支持胰胃吻合的學者認為：（１）解剖上胰腺斷端與胃后壁鄰近，二者吻合后張力小。（２）胃壁較厚且血供豐富，吻合比較可靠。（３）胃內(nèi)酸性環(huán)境可避免胰酶被腸液及膽汁激活。（４）胰腺斷端與胃壁吻合不受胰腺斷端大小限制。（５）術后持續(xù)胃腸減壓，使胃處于空虛狀態(tài)，可以減輕吻合口張力。（６）術后可在胃鏡下直接觀察吻合情況，必要時可經(jīng)胃鏡治療。長期以來，對胰胃吻合的質(zhì)疑在于胰液引流入胃對胰腺遠期內(nèi)外分泌功能的影響。胰酶在酸性胃液中被滅活后，從長遠來看會影響患者的營養(yǎng)狀況。已有的研究結(jié)果表明：胰胃吻合后胰腺的外分泌減少，胰腺萎縮發(fā)生率增加［８］。Ｒａｕｌｔ等［９］的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過７５個月的隨訪，胰胃吻合組７０％的患者出現(xiàn)脂肪瀉，而胰腸吻合組僅為２８％，這提示脂肪消化功能受損。相關文獻報道：胰腸吻合和胰胃吻合均是安全的，其胰瘺發(fā)生率、住院時間和總病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義［１０－１１］。根據(jù)胰腺自身狀況、消化道狀況、手術情況、疾病情況等方面來決定具體的吻合方式：如胰腺斷端較粗大時建議行胰胃吻合；胰管直徑＞４ｍｍ時可行胰管空腸黏膜吻合；胰腺質(zhì)地較硬時往往游離困難，不便于行胰胃吻合操作，宜行胰腸端側(cè)吻合；胰腺質(zhì)地較軟時行捆綁式吻合則能有效地防止胰瘺發(fā)生。如行胃大部切除或胃后壁游離困難的患者不宜行胰胃吻合；空腸系膜短、拉至橫結(jié)腸上時張力高則宜行胰胃吻合。胰腺節(jié)段切除后，行胰胃吻合可在局限的手術區(qū)域內(nèi)完成吻合并保留消化道連續(xù)性。鑒于理論上胰胃吻合對遠期消化功能的影響，結(jié)合現(xiàn)有的一些臨床研究結(jié)果，對有望獲得長期生存的胰腺良性腫瘤或交界性腫瘤患者，建議采用胰腸吻合較妥當。對胰腺纖維化明顯，或術前發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能已經(jīng)受損的患者，應多考慮胰腸吻合。

１９３５年，Ｗｈｉｐｐｌｅ施行了胰十二指腸切除術，并且改變了消化道重建的方式：首先將近端空腸與膽管進行端側(cè)吻合，再進行胰腸、胃腸的端側(cè)吻合，即Ｗｈｉｐｐｌｅ法。隨后Ｃｈｉｌｄ將近端空腸的斷端與胰腺吻合，其他吻合步驟同 Ｗｈｉｐｐｌｅ法，并將該方式命名為 Ｃｈｉｌｄ法。另一學者 Ｃａｔｔｅｌ則將近端空腸斷端與胃行端端吻合，然后依次行胰腸、膽腸的端側(cè)吻合，稱為Ｃａｔｔｅｌ法。以上３種方法是傳統(tǒng)的胰十二指腸切除后消化道重建方式，也是目前應用最廣泛，技術最成熟的方式。但此３種重建方式共同的缺點是同時出現(xiàn)膽汁漏和胰瘺，胰液被膽汁和腸液激活后將對周圍器官組織，尤其是對血管產(chǎn)生嚴重的腐蝕作用，會導致致命性的大出血?，F(xiàn)在，在上述３種經(jīng)典重建方式基礎上又衍生出多種重建方式。其中最具代表性的為Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ法以及改良 Ｃｈｉｌｄ法。

２．１?。遥铮酰?ｅｎ-Ｙ消化道重建　　

該重建方式在距胰腸吻合口 ８ｃｍ左右行肝總管空腸端側(cè)吻合后，將距膽腸吻合口 ４５ｃｍ處空腸切斷成為游離空腸，遠端空腸在結(jié)腸前與胃后壁行胃后壁空腸側(cè)側(cè)吻合，最后將游離空腸與遠端上提的空腸行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合。Ｙ形吻合使膽汁、胰液不流經(jīng)胃而直接進入空腸，減少了膽汁、胰液和食糜的反流。此法有利于消除反流性胃炎和膽道、胰腺的逆行感染，游離空腸段長約６０ｃｍ，克服了 Ｃｈｉｌｄ法因胃腸吻合口與肝總管、胰腺、空腸吻合口距離過近（＜３０ｃｍ）所致的膽道、胰腺逆行感染的缺點。但此法改變了正常消化道順序，空腸的中斷阻止了由小腸平滑肌去極化產(chǎn)生的電勢傳遞，使空腸的蠕動稀少無力。腸襻內(nèi)容物堆積，一方面增加膽道逆行感染幾率，另一方面導致腸道菌群失調(diào)，術后發(fā)生胃排空延遲的幾率增加，部分患者在無消化道梗阻的情況下出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。針對此手術方式的優(yōu)缺點，有學者改良了Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合術［１２］：在胃腸、腸間吻合處用直線切割閉合器加行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，形成長度為 １００ｍｍ雙貯袋，能有效地預防膽汁，胰液反流。這種手術方式雖沒有明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但提升了患者的生命質(zhì)量。

２．２　改良 Ｃｈｉｌｄ法消化道重建　　

該方式按 Ｃｈｉｌｄ法行胰、膽、胃吻合順序吻合，胃腸吻合在結(jié)腸前位。在胃腸吻合口下方約８ｃｍ處行輸入、輸出腸管側(cè)側(cè) Ｂｒａｕｎ吻合。Ｖｏｇｅｌ等［１３］率先提出 ＰＤ術聯(lián)合 Ｂｒａｕｎ吻合能有效防止術后堿性反流性胃炎的發(fā)生。Ｈｏｃｈｗａｌｄ等［１４］在此基礎上進行了更大樣本量的研究，證實了加行Ｂｒａｕｎ吻合對患者術后早期進食，降低吻合口潰瘍發(fā)生率，縮短住院時間有重要意義。此手術方式可使胰液、膽汁和腸消化液得到有效引流，降低胰腸和膽腸吻合口的張力，加速輸入段空腸襻排空，減少食糜儲留，減輕胃腸道排空遲緩所致癥狀。但缺點是增加了一個吻合口，延長了手術時間，增加了手術創(chuàng)傷［１５］。其可否作為ＰＤ常規(guī)附加手術方式仍有待于多中心前瞻性隨機對照研究的證實。

３．１　主胰管尋找困難　　

胰腸吻合時，明確胰管位置對降低胰瘺發(fā)生率有重要意義。實際操作中，對于胰管管徑過細、解剖變異、止血時導致胰管封閉均可導致主胰管尋找困難。此時可通過薄層切開胰腺斷面顯露胰管；按壓胰體尾部，觀察胰液溢出部位等方法確定胰管位置；也可根據(jù)對側(cè)胰腺斷面胰管位置作為“鏡影面”來提示尋找胰管［１６］。同時，止血時無論電凝或縫扎均應避免損傷胰管，可置入胰管支架明確胰管位置。當胰管無法尋見時，可在胰腺斷端確切止血的基礎上行胰腸套入式吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合以及捆綁式胰腸吻合［１７］。

３．２　胰腸吻合中的連續(xù)或間斷縫合　　

連續(xù)縫合避免了間斷縫合每針間存在的間隙；能在直視下恰到好處地收緊縫線，并使縫線與吻合口組織間的張力均勻柔和地分布。對于質(zhì)地柔軟或脆弱的胰腺斷端，避免了間斷縫合反復打結(jié)易造成掛不住針或打結(jié)后組織割裂的不足，連續(xù)吻合后對于胰腺斷端與空腸壁間有一種收緊捆綁似的作用，吻合完成后組織張力均勻，抗張力強度高。連續(xù)縫合技術操作簡單易行，可縮短手術時間。對于質(zhì)地軟脆的胰腺，在胰管插管后，將胰腺斷端的前后進行間斷貫穿Ｕ形縫合，可有效地避免連續(xù)胰腸吻合時縫線切割胰腺組織，對于無法找到胰管或胰管過小而無法插管的胰腺，Ｕ形縫合時應避開胰管所在的部位，以防術后胰液排出受阻。因此，在胰腸吻合時選用連續(xù)縫合是首選方式。

３．３　胰腸吻合中的單層或雙層　　

傳統(tǒng)的套入式胰腸吻合多采用雙層吻合。吻合層數(shù)越多吻合之間不可避免地形成間隙，妨礙引流，形成層間積液，使得吻合口張力升高；吻合層數(shù)越多，張力升高，對吻合口兩端血供不佳，影響吻合口質(zhì)量；吻合層數(shù)越多，腸腔越狹窄，導致胰液引流不暢，潴留的胰液又受到多種因素的激活而腐蝕吻合口，最終造成胰瘺。而單層縫合操作簡單，有效縮短手術時間。吻合口血運狀況較雙層吻合為佳，不易造成胰腺及被摸撕裂、不留潛在間隙，值得推廣。

３．４　縫合材料的選擇　　

理想的縫合材料應滿足通用性、無菌性、無電解性、無表面張力、無過敏性、無致癌性、易于操作、不利于細菌生長；打結(jié)時能確保線結(jié)安全而無磨損或切割、能對抗組織收縮以及縫合后能被組織吸收而且反應輕微。對于胰管斷端的吻合或伴行血管的吻合，推薦使用２.０的聚丙烯縫線（如Ｐｒｏｌｅｎｅ線），該類縫線為非可吸收縫線，不易被組織酶解，抗張強度維持時間較長。為預防胰液等對縫線的腐蝕作用，對于胰腸吻合推薦使用無明顯胰酶降解作用的 ＰＤＳ類縫線，如人工合成的單股可吸收縫線（ＰＤＳⅡ類縫線），該縫線張力更大，組織反應性也較小，縫線型號應選用２.０或 ３.０為宜；人工合成的單股縫線也適用于胰腸吻合口重建；若為了抵抗組織的張力作用而使用多股編織縫線，建議使用具有抗菌涂層的可吸收縫線。理想的縫針應選用１／２弧度或３／８弧度圓針為宜，盡可能采用連針線，進針、出針過程中嚴格按縫針弧度拔針。注意縫合不應過密，打結(jié)不應過緊，防止切割胰腺。

３．５　是否放置胰管支架管　　

胰管內(nèi)支架的放置是否能減少 ＰＤ術后胰瘺的發(fā)生目前尚無定論。胰管支架管有兩方面的意義：（１）可以引流部分胰液：將胰液引流至遠離胰腸吻合口的位置，減少胰液對胰腸吻合口的腐蝕，同時能降低胰腸吻合口梗阻的幾率。（２）避免在胰腸吻合時誤傷胰管：胰腸吻合時放置胰管內(nèi)支撐管有利于胰管的精確縫合，尤其是在胰管較細或?qū)ふ依щy時，能減少將胰管或小腸黏膜的前后壁縫合在一起的可能性。結(jié)合文獻［１８］的研究結(jié)果，筆者建議，在胰管較細（直徑＜３ｍｍ），質(zhì)地較軟時放置胰管支架管，同時應選擇管徑合適的內(nèi)支撐管，可在胰管支撐管上剪數(shù)枚側(cè)孔增加引流效果。對于部分胰腸吻合困難、風險較高的患者，也可考慮留置胰管外引流管，將胰液充分引流至體外。

３．６　是否使用生長抑素類似物　　

生長抑素及其類似物可減少器官血流及胰液的分泌，預防性使用能降低胰瘺發(fā)生的風險，但并不能降低有臨床意義的胰瘺發(fā)生率。是否在ＰＤ術后常規(guī)應用生長抑素仍存在爭議［１９］。最近一項系統(tǒng)綜述分析結(jié)果顯示：應用生長抑素及其類似物雖不能降低有臨床意義的胰瘺發(fā)生率，但使用生長抑素類似物組的術后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，其中術后胰瘺的發(fā)生率低于對照組［２０］。筆者認為：對于有胰瘺高風險因素的患者，ＰＤ術后應使用生長抑素及其類似物。

３．７　是否放置腹腔引流　　

加速康復外科理念認為胰腺外科相關手術，“若無懷疑，勿需引流”。但由于胰腺外科的特殊性，考慮到胰腺術后胰瘺的嚴重性及腹腔引流管在治療胰瘺時的重要作用，對于ＰＤ術后患者應常規(guī)放置腹腔引流管［２１］。一項臨床隨機對照研究認為術后第１天引流液淀粉酶 ＜５０００Ｕ／Ｌ的患者其胰瘺風險小，于術后３ｄ拔除引流管的臨床結(jié)果（胰瘺發(fā)生率、腹部并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、平均住院時間等）優(yōu)于術后＞５ｄ拔除引流管的患者［２２］。筆者建議：對于無胰瘺高危因素者（胰瘺高危因素包括：胰腺質(zhì)地較軟、胰管管徑較小、手術時間較長、出血量較多）可在術后早期拔除腹腔引流管。但對于胰腺質(zhì)地較軟，胰管較細的患者，根據(jù)術后引流情況可適當延長引流管放置時間。

各種消化道重建方式的主要目的均為盡可能使消化道重建符合生理結(jié)構，減少消化道重建后并發(fā)癥的發(fā)生及降低并發(fā)癥的嚴重程度。合理的重建方式對于降低并發(fā)癥發(fā)生率及其嚴重程度均具有重要意義。每種消化道重建方式都有其特殊優(yōu)勢與適應證，應注重吻合質(zhì)量，而非單純追求吻合方式的創(chuàng)新，更重要的是根據(jù)術中實際情況和術者對手術方式的熟練程度，擇優(yōu)選擇消化道重建方式才是手術成功的關鍵［２３］。

參考文獻（略）

（收稿日期：２０１５-０８-０５）

（本文編輯：張玉琳）