再談手術(shù)縫線與縫合方法的合理選用

再談手術(shù)縫線與縫合方法的合理選用

當(dāng)前，獸醫(yī)外科學(xué)理論和技術(shù)在小動物臨床上 發(fā)揮了極大的作用，每個診所或醫(yī)院都十分重視并 積極開展各類手術(shù)項目，能否開展多種手術(shù)及手術(shù) 水平的高低已成為衡量寵物診所或醫(yī)院技術(shù)實力 的標(biāo)志之一?？p合是手術(shù)的重要操作之一，縫線與 縫合方法選擇是否正確、合理，關(guān)系所縫器官能否 順利愈合，也影響手術(shù)成功率及動物生活的質(zhì)量。 目前，小動物臨床仍然存在著不合理選用縫線或縫 合方法的現(xiàn)象，極易造成手術(shù)成功率降低或手術(shù)失敗。所以，有必要對此問題進(jìn)行深入探討。

1手術(shù)縫線的種類

1.1非吸收性縫線
1.1.1 絲線是廣泛使用的、傳統(tǒng)的手術(shù)縫線。用 蠶苗的連續(xù)性蛋白質(zhì)纖維制成。國產(chǎn)絲線價廉、容 易消毒、使用方便和打結(jié)確實，傳統(tǒng)規(guī)格有:0、1、4、 7、10、12、18號。絲線為多股編織而成，分線團(tuán)和線 束兩種包裝。絲線可刺激組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，主要 用于縫合皮膚、皮下或體內(nèi)結(jié)締組織、肌肉層等。目前，人類醫(yī)院基本使用一次性醫(yī)用束線。
美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的慕絲?(musilk)帶針手 術(shù)絲線，采用優(yōu)質(zhì)天然絲線經(jīng)下列加工程序制成： 脫膠一除去蠶絲中易引起異物反應(yīng)的蛋白質(zhì)成 分;編織一去膠后的纖維被精心編成絲線，使其 抗張力強(qiáng)度增大；涂層一每股編織線的表面均 封一層蜜蠟，使操作更順利；包裝一所有慕絲56 絲線都采用實用的方法包裝，使用方便;消毒一 所有慕絲56產(chǎn)品均經(jīng)輻射嚴(yán)格消毒。
1.1.2 尼龍線即聚酰胺纖維（Polyamide)，簡 稱PA線或錦綸線，無色，或染成黑色、深藍(lán)色、紫 色等。分單絲尼龍線和多絲尼龍線，又分帶針和不 帶針兩種，單絲規(guī)格有:12-0、10-0?1-0號。
尼龍線生物學(xué)特性為惰性，在人體內(nèi)每年以15%?20%的速率水解。單絲尼龍縫線表面均勻平 滑，張力強(qiáng)度高，植入體內(nèi)后很少有組織反應(yīng)，具 有極佳彈性。眼科或其他顯微手術(shù)大多選用帶針 單絲尼龍線，稱為無損傷縫線。
1.1.3 聚丙烯縫線如美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的普 理靈56 (prolene)單股合成縫線，是心血管外科 公認(rèn)的首選縫線。被植入組織后保持永久的張力 強(qiáng)度（維持2年之久），且手感順滑，易于打結(jié)，很 少有組織阻力感，可提供牢固的線結(jié)保障。適用于 心血管外科如血管吻合、神經(jīng)吻合、冠狀動脈遠(yuǎn)端 吻合、換瓣手術(shù)、心室/心房切口縫合;整形外科 如皮膚縫合、皮內(nèi)縫合等。
1.2可吸收性縫線
1.2.1 天然吸收性縫線一腸線 以羊腸黏膜 下層或牛腸漿膜組織為原料，含90%膠原，經(jīng)鉻鹽 溶液處理后稱為鉻制腸線，可對抗機(jī)體內(nèi)各種酶 的消化作用，實際吸收時間延長至90 d以上。規(guī) 格有:5-0、4-0?1、2號等，用鋁箔消毒軟包裝， 內(nèi)有2mL保護(hù)液。
1.2.2 人工吸收性縫線——聚乙醇酸縫線 (polyglycolic acid,PGA)為輕基乙酸的聚合 物，屬于多股編織縫線。因其采用獨特的表面涂層 技術(shù)，使其柔軟順滑，如絲線般容易打結(jié)，且無毒 性、無膠原性、無抗原性、無致癌性，組織反應(yīng)極 低。植入組織15 d后開始吸收，30 d后大量吸 收，60?90 d安全吸收.水解后產(chǎn)生的羥基乙酸 有抑菌作用，是外科手術(shù)較理想的縫合材料。
1.2.3 人工吸收性——聚乳酸羥基乙酸縫線 (polyglactin 910，PGLA)如美國強(qiáng)生公司生產(chǎn) 的薇喬CVICRYL)系列縫線：
快薇喬(VICRYL Rapide? )：為多股編織縫線， 在可吸收縫線中吸收最快，其初始強(qiáng)度與絲線和腸線相仿，術(shù)后5?6 d張力下降50%，有效傷口支撐 時間為10?14 do主要用于皮膚和黏膜縫合。
單喬(M0N0CRYL? )：雖為單股縫線，但打結(jié)安 全性可與編織縫線相媲美，極具柔韌性，能平滑穿 過組織，對組織的拖曳力極小，可用于一般軟組織 縫合結(jié)扎。如用在皮內(nèi)縫合及皮下組織縫合，組織 反應(yīng)極小，美容效果卓越。
保護(hù)薇喬(Coated VICRYL? ):為合成的多股 編織線，每根纖維分開涂層，消除了縫線的粗糙邊 緣，對組織的拖帶和損傷很小，所以打結(jié)順滑，操 作安全可靠，能提供強(qiáng)有力的傷口支持達(dá)28?35 d,在56?70 d內(nèi)基本完全吸收,無異物殘留。
抗菌薇喬?( VICRYL* Plus)：與保護(hù)薇喬 具有相同的結(jié)構(gòu)、相同的張力維持時間和材質(zhì)吸 收時間，僅在涂層中加入三氯生，可以有效抑制金 黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黃 色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
1.2.4 聚對二氧環(huán)己酮或聚二 □烷酮縫線 (polydioxanone suture,PDS)如美國強(qiáng)生公司 的普迪思II縫線，是目前唯一能提供最長傷口支 持時間的可吸收縫合線，集松軟、柔韌和單絲結(jié)構(gòu) 等特征于一體，維持傷口抗張強(qiáng)度6周以上，支持 傷口達(dá)56d，術(shù)后180 d內(nèi)被機(jī)體完全吸收，分 解成二氧化碳和水。
PDS縫線與PGA、PGLA縫線相比，縫合時對 組織損傷極小，組織反應(yīng)極輕，因強(qiáng)度在體內(nèi)維持 時間更長（單絲抗張強(qiáng)度大于不可吸收的聚丙烯 縫線），主要用于愈合時間較長或愈合較慢組織器 官的縫合，尤其適用于堿性消化液存留的管腔，如 腸管吻合、膽囊縫合等。規(guī)格有:12-0?5號。

2手術(shù)縫線的選擇

2.1基本原則
通常選用與縫合組織天然強(qiáng)度相匹配的最細(xì) 線，選擇應(yīng)用不吸收縫線或時效較長的可吸收縫 線來縫愈合緩慢的組織，如筋膜、肌腱等。用可吸 收縫線縫合生長愈合較快的組織，如胃、結(jié)腸、膀 胱等。對具有潛在污染的組織，應(yīng)避免使用多股纖 維縫線，而應(yīng)選用不容易被細(xì)菌附著的單股纖維 縫線及可吸收縫線，尤其是抗菌可吸收縫線。對于 特別強(qiáng)調(diào)美容效果的部位，考慮使用最細(xì)的惰性 單股縫合材料，如尼龍縫線、聚丙烯縫線等；同時 應(yīng)盡能縫合皮下組織，避免單獨進(jìn)行皮膚縫合。因為存在于含有高濃度晶體溶液內(nèi)的異物可能會引 起沉淀結(jié)石形成，因此在進(jìn)行泌尿系統(tǒng)、膽道手術(shù) 時，應(yīng)使用可吸收縫線。
2.2無菌手術(shù)創(chuàng)的縫合
2.2.1 皮膚全層縫合應(yīng)當(dāng)選擇非吸收性縫線， 如單絲尼龍線或絲線。如果不合理地選用張力保 持時間短的可吸收性縫線，就增大切口裂開的風(fēng) 險，也浪費了材料。
2.2.2 表皮下（皮內(nèi)）縫合可使用纖細(xì)的不吸 收絲線、單絲尼龍或聚丙烯線，也可使用吸收性單 喬縫線或PGA縫線。如使用不吸收縫線，宜在皮膚 切口愈合后拆除。
2.2.3皮下疏松組織可以選擇非吸收性或吸 收性縫線，如絲線、尼龍線或腸線、PGA線。
2.2.4 腹壁筋膜、肌肉應(yīng)當(dāng)選擇非吸收性縫 線，如絲線或尼龍線。因為腹壁筋膜的愈合需要數(shù) 月時間，在腹壁筋膜達(dá)到其正常強(qiáng)度的25%之前 (術(shù)后20 d)，縫線的耐久性和強(qiáng)度至關(guān)重要。如 果由于感染或局部血液循環(huán)不良，將出現(xiàn)愈合延 遲或愈合不完全，那么縫線的支持作用需要維持 更長時間，必須保持到腹壁組織合攏直至完全愈 合。因此，不合理地選用快速吸收的縫線縫合腹壁 筋膜、肌肉，肯定增加了切口裂開的風(fēng)險。
醫(yī)學(xué)臨床試驗報道：采用可吸收PGA縫線或 薇喬縫線行腹膜連續(xù)縫合，大量生理鹽水沖洗切 口后更換手套，再以此線分別行腹外斜肌腱膜及 皮下組織連續(xù)縫合，最后以3-0薇喬（Vicryl) 行皮內(nèi)縫合。結(jié)果顯示，在301例中，切口液化3 例，感染5例。而用絲線或PGA縫線行腹膜連續(xù)縫 合，再用絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及 皮膚。在267例中，切口液化12例，感染16例。
2.2.5 其他部位肌肉可以選擇非吸收性或吸 收性縫線，如絲線、尼龍線或PGA線。
2.2.6空腔器官如計劃縫合兩層，縫合第一層 (全層)應(yīng)當(dāng)選用可吸收縫線，如腸線(在胃內(nèi)酶解 快)或人工合成的PGA線;縫合第二層(漿膜肌層) 可選用絲線（間斷縫合)、PGA線。如計劃只縫合一 層（漿膜、肌層和黏膜下層），可以選擇絲線（間斷 縫合)、PGA線。如僅對小腸行一道全層縫合，應(yīng)當(dāng) 選擇單股可吸收的單喬縫線或普迪思II縫線。
2.3感染創(chuàng)的縫合
由于絲線為編織線，有毛細(xì)管現(xiàn)象，纖維之間容易隱藏細(xì)菌，其不吸收的特性作為感染創(chuàng)異物， 可使創(chuàng)傷永遠(yuǎn)不愈合，所以絕不能用于縫合污染、 可能感染或已感染的創(chuàng)傷。
如果為減小污染或感染創(chuàng)裂口，促進(jìn)其愈合， 可在抗菌治療數(shù)天后選用可吸收單絲線，如單喬縫 線、抗菌薇喬?縫線等，對深部組織行部分縫合。

3縫合方法的選擇
   眾所周知，空腔器官的縫合要求是良好的密 閉性、防止內(nèi)容物滲漏、保持其正常解剖結(jié)構(gòu)和蠕 動機(jī)能。所以，傳統(tǒng)上對空腔器官縫合兩道或兩 層，并且使用腸線。第一道采用單純連續(xù)縫合或康 奈爾氏縫合，第二道采用倫勃特氏縫合或庫興氏 縫合。
3.1胃切口的縫合方法
由于術(shù)后胃切口要承受較大的壓力，所以必 須行接近于全層的兩道縫合：第一層采用螺旋縫 合或庫興式縫合漿膜、肌層和黏膜下層，或僅縫合 黏膜下層和黏膜層；第二層采用連續(xù)倫勃特氏縫 合或庫興式縫合漿膜、肌層。
3.2小腸的縫合方法
小動物小腸細(xì)，做兩道縫合既容易造成狹窄， 而且術(shù)后也容易發(fā)生粘連。由于小腸內(nèi)容物為液 態(tài)，內(nèi)壓低，實驗證明采用絲線行一道間斷倫勃特 氏縫合漿膜肌層就很好。如果選用PGA線就可以 施行連續(xù)倫勃特氏縫合漿膜肌層。因為PGA線既 可吸收，又基本不引起組織反應(yīng)，這是保證腸管術(shù) 后既不狹窄、又不發(fā)生粘連的有利條件。根據(jù)國外 《小動物外科學(xué)》介紹，小腸切開及吻合基本采用 人工合成可吸收或不吸收單絲線行單層對接縫合 (結(jié)節(jié)縫合)，然后覆蓋網(wǎng)膜或漿膜封閉切口。這種 縫合有利于快速愈合，比內(nèi)翻縫合好。
3.3膀胱的縫合方法
為了確保切口密閉、不滲漏，傳統(tǒng)上必須進(jìn)行 兩道(層)縫合。對膀胱黏膜出血嚴(yán)重的，可用腸線 或PGA線先對黏膜行簡單連續(xù)縫合，再用PGA線行 庫興氏縫合，或用絲線行間斷倫勃特氏縫合。如果 使用絲線對膀胱進(jìn)行兩層縫合， 第一層絲線不吸 收，會長期遺留在膀胱腔內(nèi)；而第二層絲線可以被 薄層漿膜所覆蓋。所以，膀胱縫合第一層可選用腸 線PGA縫線，第二層縫合可選用絲線或PGA縫線。 根據(jù)國外《小動物外科學(xué)》介紹，膀胱也可以行單層或雙層簡單對接縫合或內(nèi)翻縫合，怎樣理解呢？單 層簡單對接縫合:應(yīng)當(dāng)是結(jié)節(jié)縫合，但縫線不能穿 透黏膜層，適合于膀胱壁較厚的犬。
雙層簡單對接縫合：應(yīng)當(dāng)是先對黏膜及黏膜 下層行單純連續(xù)(螺旋)縫合，再對漿膜肌層行結(jié) 節(jié)縫合。
4術(shù)后抗感染用藥 4.1胃手術(shù)
胃內(nèi)pH低，不利于細(xì)菌生長。所以，胃切開 術(shù)后主要預(yù)防腹壁創(chuàng)口感染，通常術(shù)前、術(shù)后宜 肌肉或靜脈注射廣譜的頭孢唑啉、頭孢拉定、氨 芐西林等。
4.2 小腸手術(shù)
正常腸道內(nèi)有大量需氧和厭氧菌，其中十二 指腸、空腸內(nèi)的細(xì)菌少于回腸、結(jié)腸和直腸。當(dāng)內(nèi) 容物停滯或腸壁失活引起常駐菌大量繁殖，小腸 手術(shù)后以埃希氏大腸桿菌、腸球菌和金黃色葡萄 球菌引起創(chuàng)口感染或腹膜炎為主。所以，使用恩諾 沙星配合氨芐西林有良好作用，兩者可取長補(bǔ)短， 其中拜有利抗葡萄球菌作用等同于頭孢唑啉、頭 孢拉定，優(yōu)于氨芐西林，抗大腸桿菌等革蘭氏陰性 菌作用顯著優(yōu)于其他多種抗菌素。
4.3大腸手術(shù)
大腸術(shù)后的危險是腸壁創(chuàng)口裂開和感染。腸 腔內(nèi)有大量需氧菌和厭氧菌，其中厭氧菌數(shù)量遠(yuǎn) 大于需氧菌。需氧菌中有埃希氏大腸桿菌、克雷伯 氏桿菌、變形桿菌、葡萄球菌和棒狀桿菌;厭氧菌 中有擬桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、梭狀芽胞桿菌、 梭菌、厭氧鏈球菌等。所以，選用恩諾沙星配合林 可霉素比較合理，可肌肉或靜脈注射林可霉素，口 服恩諾沙星。
拜耳公司關(guān)于喹諾酮類藥物對生長期犬的承 重關(guān)節(jié)軟骨的影響研究結(jié)果表明：1?4周齡小犬 按照25 mg/kg應(yīng)用恩諾沙星治療10 d，沒有表 現(xiàn)出不良影響。對于6周齡以上犬，軟骨所受影響 取決于劑量和用藥持續(xù)時間。相比之下，2?10月 齡的青年貓按照25 mg/kg使用恩諾沙星達(dá)30 d，卻沒有出現(xiàn)軟骨病變。因此作為預(yù)防措施，對 12月齡以下犬（大型犬18月齡）不建議或避免使 用恩諾沙星。但是沒有證據(jù)表明，懷孕犬或哺乳犬 使用恩諾沙星會對后代軟骨發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響。