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第一層境界：什么時候應(yīng)該使用小柴胡湯？ 小柴胡湯的方證是：寒熱往來，兩脅脹滿，表情淡漠，不高興，心煩，干嘔、呃逆之后感到舒適，口苦，口干，咽喉干，目眩，脈弦，多在早上3點至9點發(fā)病。需要注意的是，在本條文中對“往來寒熱”的理解，我理解其意為患者對溫度的冷熱變化會非常敏感。這種情況下，患者自述自己常常出現(xiàn)既怕冷又怕熱的情況——例如冬季剛開暖氣，周圍人都還未感到發(fā)熱或覺得溫度正合適時，患者已經(jīng)汗流浹背了；而在夏季剛打開風(fēng)扇或空調(diào)，患者又噴嚏連連，感覺到冷。另外過敏性疾病也會出現(xiàn)這樣的情況，遇到冷空氣、熱空氣后便發(fā)病，也屬于“往來寒熱”的情況。《素問·陰陽離合論篇》說：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！焙螢椤皹小保俊稜栄拧め寣m第五》認(rèn)為“樞謂之椳”，即承托門軸的門臼，可以掌控門的開啟與關(guān)閉。應(yīng)于人體，少陽之樞則掌控著陰陽表里的進(jìn)退與去留。陰陽最大的征象表現(xiàn)為“寒熱”，故在樞機出現(xiàn)問題時，患者對稍微出現(xiàn)的寒熱變化都會非常敏感，故會出現(xiàn)既怕熱又怕冷的情況。臨床上凡是遇到主訴為“既怕熱又怕冷”的患者，運用小柴胡湯，多有佳效。在原文“喜嘔”一詞中，“喜”字不是指頻次多見，而是一個意動用法，即“以……為喜”。為什么每次呃逆之后患者竟會感到舒服？因為呃逆、干嘔之舉能使患者氣機得到舒展，氣機暢通之后自然便覺得舒適而開心了?！跋矅I”并非常常干嘔，因為在患者身上這樣的癥狀既可能常常出現(xiàn)，也可能很偶爾才能見到一次，“喜”與頻次無關(guān)。在此方加減法中，有“或渴”一證，與少陽病提綱證中“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”的“咽干”可相互對應(yīng)。尤其需要注意對“咽干”一詞的理解，患者往往自述不僅感到口干，甚者已經(jīng)“干到嗓子”了。 第二層境界：對于“胸脅苦滿”一證。 臨床中很難見到患者主動訴說兩脅感到脹滿。更多的情況，是在醫(yī)生觸診兩側(cè)脅肋部時，患者此時方才感到腫脹不適；或醫(yī)者觸診發(fā)現(xiàn)手下自覺有強烈的抵抗感；或者醫(yī)者將肋部皮膚捏起來后感到皮膚較緊，或皮下有摩擦感或條索樣感覺。這均屬于“胸脅苦滿”的范疇。“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下”，例如敲擊某一患者右側(cè)脅肋時，若脅肋部以下感到疼痛，則是小柴胡湯證，故兩脅肋側(cè)也稱為“柴胡帶”。 第三層境界：關(guān)于小柴胡湯的劑量。 柴胡∶黃芩∶人參∶生姜∶甘草=8∶3∶3∶3∶3。其中柴胡的用量一定是最大（半斤），為君藥，至少需要用到余藥的兩倍以上；半夏為第二大量（半升），為臣藥；其他藥如人參等都需要少量，僅為佐使之士。雖然徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·古方加減論》中說“小柴胡之力，全在人參也”，但仍需注意諸藥間的比例，人參不可用過多，否則在郁火之上，更添燥熱了（劑量舉例：柴胡24g，黃芩9g，人參9g，清半夏9～12g，生甘草9g，生姜9g，大棗15g）。最重要的一點，柴胡的量至少是其他藥物的兩倍！劉渡舟先生曾強調(diào)：“柴胡應(yīng)大于人參、甘草一倍以上，方能發(fā)揮解熱作用。”若臨床中用小柴胡湯，柴胡僅用15g，人參卻用30g，則變?yōu)檠a中益氣湯也。 第四層境界：此方需要囑咐患者在煎藥時去滓再煎。 我發(fā)現(xiàn)，仲景許多方子都是一個“太極圖”——是“陰中有陽，陽中有陰”的境界，即在處方中多為寒溫并用的藥物。現(xiàn)在單純以“寒者熱之，熱者寒之”來解釋病機，其實并未察到仲景真意。小柴胡湯中柴胡、黃芩性偏寒，生姜、人參等偏溫，小柴胡湯煎藥時去滓再煎，實際上是各種藥物充分融合的過程，達(dá)到“陰中有陽，陽中有陰”的境界。 另外，《傷寒論》中，“煎”和“煮”是不同的，水藥同熬叫“煮”，去渣后單煎藥汁才叫“煎”。所有寒溫并用之法，必須配以去滓再煎的煎藥法，以求使藥性充分相合。對于煎藥室已經(jīng)煎好的袋裝藥汁，我會囑咐患者將袋裝的藥液倒出，再加入0.5～1倍的涼白開，重新煮沸3～5分鐘即可服用；對于顆粒劑藥物，將其加水后重新煮沸3～5分鐘即可。 第五層境界：小柴胡湯方后的加減法，是一個很大的寶庫。  很多醫(yī)家一生只用小柴胡湯一方，因只要在其基礎(chǔ)上適當(dāng)加減，便可治療臨床所遇大部分的疾病。 第六層境界：經(jīng)方疊用。 “經(jīng)方疊用”是臨床治療疾病的很好途徑，也為醫(yī)者提供了更多的治療著手點。例如“柴陷湯”為小柴胡湯與陷胸湯的組方，可疏表和中，治療結(jié)胸痞氣初起有表證的情況；“柴胡桂枝湯”為小柴胡湯和桂枝湯的組方，可治療早起口苦，全身不適；“荊防柴樸湯”是小柴胡湯、半夏厚樸湯、荊芥、防風(fēng)的組方，可用于治療咳嗽變異性哮喘；“柴苓湯”是小柴胡湯與五苓散的合方，可治療口苦、咽干、口渴、目眩、身熱、腹瀉（水樣便）、小便不利之證。 第七層境界：醫(yī)者思維中“類方思想”的綜合體現(xiàn)。 例如，由“口苦”一證辨為柴胡類方后，若見口干，口苦，大便溏，可用柴胡桂枝干姜湯；若見早起口苦，大便干，可用大柴胡湯；若見胸脅煩滿，心下痞塞，形似大柴胡湯證，不嘔不宜攻下者，可用四逆散。 第八層境界：“望而知之謂之神”是中醫(yī)診病的最高境界。 每個人其實都可通過“望診”達(dá)到這樣的神奇境界。對于小柴胡湯而言，其中“嘿嘿”一證，是指表情淡漠，不高興，不想說話。此種患者的狀態(tài)對于有經(jīng)驗的醫(yī)生而言只需一眼即可辨別。 另外，此類患者（小柴胡湯證患者）舌上常會出現(xiàn)“液線”——剛一張口時，可以看到患者舌的左右兩旁有兩條長長的由唾液堆積而成的白色液線。但液線不是一直存在，如果說話過多或多次張口會使液線消失，只有待患者再閉目靜坐約20分鐘后，液線才會重新出現(xiàn)。這些都是屬于“望診”的征象。 劉渡舟曾對剛出診時的裴永清說，若患者病情難以拿捏，對男性便開小柴胡湯，對女性便開逍遙散，這兩個方可稱“通用抵擋方”，對于十之五六的患者均有一定的療效。我今天回看劉老的話，才知個中緣由，正是小柴胡湯其中奧妙無窮也。  醫(yī)家選注 小柴一癥，乃傷寒之傳癥也，雖在半表半里之間，然寒多則屬表，熱多則屬里，尤當(dāng)分多寡而治之。雖然，又有論焉，小柴胡為少陽之要領(lǐng)，大柴胡行陽明之秘堅。以經(jīng)論少陽，雖居陽明之后，以藥論小柴，實行大柴之前。余謂小柴與解肌，仿佛陽明秘堅，與太陰便實仿佛。治者當(dāng)會其意可也。（清代童養(yǎng)學(xué)《傷寒活人指掌補注釋疑·卷之首》） 此湯除大棗，共二十八兩，較今秤亦五兩六錢零，雖分三服，已為重劑。蓋少陽介于兩陽之間，須兼顧三經(jīng)，故藥不宜輕。去渣再煎者，此方乃和解之劑，再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。古圣不但用藥之妙，其煎法俱有精義。古方治嗽，五味、干姜必同用，一以散寒邪，一以斂正氣，從無單用五味治嗽之法。后人不知，用必有害，況傷熱、勞怯、火嗆，與此處寒飲犯肺之癥又大不同，乃獨用五味，收斂風(fēng)火痰涎，深入肺臟，永難救療矣！又按：小柴胡與桂枝二方，用處極多，能深求其義，則變化心生矣。論中凡可通用之方，必有加減法。（清代徐大椿《傷寒論類方·柴胡湯類·小柴胡湯》） 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。(100) 經(jīng)典條文 柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升，洗 甘草炙、生姜各三兩，切 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚； 若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩； 若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩； 若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩； 若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩； 若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈； 若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。(97) 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。(99) 傷寒五六日（中風(fēng)），往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或脅中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于胸下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相違，其病必下，邪高病下，故使嘔也。小柴胡湯主之。 名詞解釋 往來寒熱： 既有惡寒的表現(xiàn)，又有發(fā)熱表現(xiàn)，對環(huán)境冷熱比較敏感。 胸脅苦滿： 苦，作動詞用。胸脅苦滿，即病人苦于胸脅滿悶不適。 嘿嘿： 同“默默”。即表情沉默，不欲言語。 喜嘔： 喜，愛好，此處引申為“以……為喜”。喜嘔，即干嘔或嘔吐感到舒暢。 何慶勇教授注解： 太陽傷寒或中風(fēng)證后，若出現(xiàn)既怕冷，又怕熱，兩脅肋脹滿，表情淡漠不想說話也不想吃飯，心煩，得嘔則舒等癥，說明已從太陽病傳至少陽，正邪紛爭于“樞”，也稱半表半里之間。以上反映了少陽病樞機不利的特點，治當(dāng)用小柴胡湯和解少陽，暢達(dá)氣機，則病即愈。 因少陽主樞，其病變可及表里內(nèi)外，上下三焦。加之邪正交爭，互有勝負(fù)，故少陽病變化多端。 如見胸中煩而不嘔，是邪熱擾心，故去人參以免壅滯； 不嘔則去半夏、加瓜蔞，以清心除煩。 如口渴是邪熱傷津，故去溫燥之半夏，并重用人參、天花粉以生津。 如腹中痛是肝木克土，故去黃芩之苦寒，加芍藥以緩急止痛。 如脅下痞硬，是邪氣郁遏少陽較甚，去大棗之甘以免增壅滿，加牡蠣以軟堅散結(jié)。 如心下悸，小便不利，是三焦決瀆失職，水飲內(nèi)停，故去苦寒之黃芩，加茯苓以淡滲利濕。 如不渴，外有微熱，是太陽表邪未除，無里熱傷津之象，則去人參壅補以防閉門留寇，加桂枝以解外。 如寒咳者，則去人參、大棗甘溫壅氣及生姜辛散之品，加干姜、五味子以溫肺化飲，斂肺止咳。也正是因為少陽處于“樞”這個關(guān)鍵的位置上，故三陽證并見時，治從少陽。 |
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