柴胡
柴胡為傘形科植物北柴胡和狹葉柴胡的根或全草，飲片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主產(chǎn)于遼寧、甘肅、河北、河南等北方地區(qū)，以根入藥，常于秋季采集，又有秋柴胡之名；又其藥材根頭膨大，少彎曲而質(zhì)較韌，不易折斷，故稱硬柴胡?！侗静輩R言》說：“如《傷寒》方有大、小柴胡湯，仲景氏用北柴胡也”。南柴胡主產(chǎn)于我國南方的四川、湖北、江蘇等地，其根與北柴胡相比較細(xì)，多彎曲不直，質(zhì)地較軟，故稱軟柴胡、細(xì)柴胡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”?！秱摗啡?span lang=EN-US XML:LANG="EN-US">7方次，《金匱要略》入7方次。
●原文考證
最大量方(半斤)：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加栝蔞根湯(8兩)
小柴胡湯治“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”(96)；“往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食”以及“嘔”(97)；“身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者”(99)；“腹中急痛”(100)；婦人寒熱“如瘧狀，發(fā)作有時”(144)；“嘔而發(fā)熱者”(379，149)；“傷寒差以后，更發(fā)熱”者(94)；“胸滿脅痛者”(37)；“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者”(230)；“脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時月，耳前后腫”(231)；“脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚無吐下，脈沉緊者” (266)；“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”(104)；“諸黃，腹痛而嘔者”(十五)；“婦人在草蓐自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者”(二十一)；“產(chǎn)婦喜汗出者……大便堅，嘔不能食”(二十一)。
大柴胡湯治“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者”(165)；“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”(103)；“熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者”(136)；“按之心下滿痛者”(十)。
柴胡桂枝干姜湯治“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”(147)；“瘧寒多微有熱，或但寒不熱”(四)。
柴胡去半夏加栝蔞湯治“瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧”(四)。
以上23條中，有發(fā)熱性癥狀者17條，或往來寒熱、寒熱如瘧狀、或瘧病、或嘔而發(fā)熱、或潮熱、或身熱惡風(fēng)，其中往來寒熱尤為特點(diǎn)。胸脅及上腹部癥狀13條，或胸脅苦滿，或胸滿脅痛，或脅下硬滿，或心下滿痛，或心中痞硬等，其中又以胸脅苦滿為特點(diǎn)。嘔者 1l條，或嘔而發(fā)熱，或嘔不能食，或嘔吐而下利，或腹痛而嘔等。從上可見，柴胡類方主要用于往來寒熱、胸脅苦滿而嘔者。而其中往來寒熱與胸脅苦滿為柴胡主治所特有。《傷寒論》中“往來寒熱”見于6處，1處無方，5處分別為小柴胡湯三、柴胡桂枝干姜湯一、大柴胡湯一。又《傷寒論》中發(fā)熱惡寒并見者，屬太陽病，為麻黃桂枝證；不惡寒反惡熱，身熱汗自出者，屬陽明病，為石膏大黃證；惟獨(dú)寒已而熱，熱已而寒的往來寒熱，屬少陽病，為柴胡證。
最簡方(4味)：四逆散
四逆散治“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”(318)。四逆，即四肢發(fā)冷，特別是手冷，患者自覺明顯冷感，而他人捫之則或明顯或并不明顯，患者心胸則覺煩熱不安。這種情況可以看做是“往來寒熱”的又一種類型。
需要指出，小柴胡湯藥雖7味，但從條下加減法可見，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可去，惟柴胡、甘草不可去，故也可將小柴胡湯作為最簡方看。因半夏主治嘔吐，黃芩主治煩熱，則小柴胡湯證的“往來寒熱”、“胸脅苦滿”應(yīng)視為柴胡甘草的主治。
●仲景方根
柴胡甘草：主治往來寒熱，胸脅苦滿。小柴胡湯加減法甚多，但方中柴胡甘草兩味藥不可去，可見此為小柴胡湯的核心。
柴胡人參甘草生姜大棗：主治柴胡證見虛贏少氣、食欲不振者。方如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯。
柴胡黃芩半夏人參甘草生姜大棗：主治胸脅苦滿、往來寒熱而心煩喜嘔者。方如小柴胡湯。以此為中心的類方頗多，有柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯等。后世的柴陷湯、柴平煎、柴苓湯、柴樸湯等。
柴胡芍藥枳實：主治往來寒熱、四肢冷、上腹部滿痛，或腹中痛，或里急后重。方如四逆散、大柴胡湯。
柴胡黃芩甘草栝樓根：主治往來寒熱而口干渴者。方如柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加栝蔞湯。
柴胡桂枝甘草：主治發(fā)熱或往來寒熱、胸脅苦滿、關(guān)節(jié)疼痛、四肢冷而悸者。方如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散(加減)。參見桂枝條下。
方 名 柴胡用量 主要配伍
小柴胡湯 半斤 黃芩半夏人參 生姜 大棗 甘草
柴胡加龍骨牡蠣湯 4兩 黃芩半夏 人參生姜 大棗桂枝 茯苓 大黃 龍骨 牡蠣 鉛丹
柴胡桂枝湯 4兩 黃芩半夏人參 生姜 大棗 甘草 桂枝 芍藥
柴胡加芒硝湯 2兩16銖 黃芩半夏人參 生姜 大棗 甘草 芒硝
大柴胡湯 半斤 芍藥枳實黃芩 半夏 生姜 大棗
四逆散 等分 芍藥枳實甘草
柴胡桂枝干姜湯 半斤 黃芩甘草栝樓根 干姜 桂枝 牡蠣
柴胡去半夏加栝蔞湯 8兩 黃芩甘草栝樓根人參 生姜 大棗
鱉甲煎丸 6分 黃芩半夏人參 甘草 干姜 桂枝 芍藥 大黃 阿膠 廑蟲等
●藥證發(fā)揮
柴胡主治往來寒熱而胸脅苦滿者。凡胸脅苦滿、往來寒熱而兼嘔者，或兼四肢逆冷者，或兼默默不欲飲食者，均為柴胡主治范圍。
所謂往來寒熱，主要指患者的自我感覺，即一種寒熱交替感?；蚝龆鴲猴L(fēng)怕冷，肌膚粟起，忽而身熱而煩；或心胸?zé)岫闹?，或上部熱而下體寒，或半身寒，半身熱。這種寒熱交替感還包括對溫度變化的自我感覺過敏，如特別畏風(fēng)、怕吹空調(diào)等。再推而廣之，對濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化過敏乃至心理的過敏都可以認(rèn)為是往來寒熱的延伸。所以，臨床上可見許多病毒感染性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、女性月經(jīng)病等出現(xiàn)往來寒熱的癥狀。需要說明，往來寒熱與體溫高低不成正相關(guān)，其中有體溫高者，如感冒發(fā)熱、瘧疾，但也有體溫正常者，所以，不能簡單地將寒熱理解為發(fā)燒。
往來寒熱中，“往來”也有特殊意義。第一，是指有節(jié)律性，或日節(jié)律，或周節(jié)律、或月節(jié)律。比如失眠，常常到深夜則無睡意，都表現(xiàn)為日節(jié)律；目前城市常見的星期一綜合征，則表現(xiàn)為周節(jié)律；如經(jīng)前期緊張綜合征、乳腺小葉增生癥等，表現(xiàn)為月節(jié)律；而有些過敏性疾病的支氣管哮喘、花粉癥、過敏性鼻炎等，則表現(xiàn)為季節(jié)性，這也可以看做是一種節(jié)律性。第二，是指沒有明顯的節(jié)律，時發(fā)時止，不可捉摸，比如癲癇以及一些神經(jīng)癥、過敏性疾病等。對以上所說的具有“往來”、“休作有時”特征的疾病，中醫(yī)常使用柴胡類方。如清代名醫(yī)費(fèi)伯雄曾用含有柴胡的處方治療1例隔日徹夜不眠的奇癥(《醫(yī)醇媵義》)；近代名中醫(yī)岳美中先生用小柴胡湯治愈每日正午全身無力的小兒(《岳美中醫(yī)案集》)；日本有報道用柴胡桂枝湯治療癲癇，都是以“往來”與“休作有時”為辨證依據(jù)的。所以，臨床上具有發(fā)病呈周期性或時發(fā)時止特征的疾病，經(jīng)常使用柴胡類方。
所謂胸脅苦滿，一指患者有自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感，患者常常以“胸悶胸痛”、“無法呼吸”、“要想深呼吸”、“腹脹”、“心里不舒服”等為表述?；颊叱３０橛猩细共坎贿m感、腹脹、噯氣等軀體癥狀。胸脅苦滿也有他覺指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)生指端有抵抗感，患者也訴說有脹痛不適感。日本學(xué)者細(xì)野史郎先生有一“捏診法”，即醫(yī)生以大拇指與食指、中指輕輕提捏脅肋的皮膚，病人感到明顯疼痛，醫(yī)生用手指捻動時，指下有抄沙的摩擦感者，為胸脅苦滿陽性。此外，胸脅部的腫塊也屬于胸脅苦滿的范疇，如乳房的脹痛與結(jié)塊、分泌異常，腋下的腫塊等，均有使用柴胡劑的機(jī)會。
根據(jù)臨床經(jīng)驗，胸脅苦滿所謂胸脅的部位來說，還可作適當(dāng)延伸，如頭面肩頸身體兩側(cè)部位的疼痛、腫塊等，也可歸屬于胸脅苦滿的范疇。如偏頭痛、耳部疾患、肩頸部的酸痛、胸鎖乳突肌的疼痛、甲狀腺的腫脹、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股溝的腫塊、疼痛等，臨床可以考慮使用柴胡類方。所以，筆者將胸脅部、身體的側(cè)面、腹股溝等部位稱之為“柴胡帶”。
需要指出，胸脅苦滿的“苦”字，除表示患者胸脅部的不適感比較明顯或持久化以外，還指患者的心理處在一種抑郁痛苦的狀態(tài)，患者表現(xiàn)為情緒低落、神情漠然，可以出現(xiàn)食欲不振，《傷寒論》所謂的“默默不欲飲食”；也可以出現(xiàn)煩躁、惡心、口干口苦、咽喉異物感等，所謂的“口苦咽干目眩”“心煩喜嘔”等。有的患者還有睡眠障礙、疑病心理等。
經(jīng)常伴隨往來寒熱、胸脅苦滿而出現(xiàn)的，是嘔、四肢冷、默默不欲飲食、發(fā)黃等臨床表現(xiàn)。《傷寒論》中有“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的經(jīng)驗之談。這里的“柴胡證”，即往來寒熱而胸脅苦滿，也就是說，在有往來寒熱而胸脅苦滿的同時，只要見有嘔、四肢冷、默默不欲飲食、發(fā)黃中一證者，即可使用柴胡劑。
柴胡證的或然證較多。如小柴胡湯的“或胸中煩而不嘔，或渴?；蚋怪型础；蛎{下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”，四逆散“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等，這提示柴胡證的覆蓋面很大，其所主治的不僅僅是一個癥狀，而是一種體質(zhì)狀態(tài)。
筆者發(fā)現(xiàn)以下的患者比較容易出現(xiàn)柴胡證，使用柴胡類方也比較有效。其特征如下：外觀體形中等或偏瘦，面色微黯黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，舌質(zhì)不淡胖，舌苔正?；蚱?，脈象多弦細(xì)。主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化的反應(yīng)敏感，或時有寒熱感，情緒的波動較大，食欲易受情緒的影響，胸脅部時有氣塞滿悶感，或有觸痛，四肢常冷。女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊，煩躁、腹痛腰酸、經(jīng)血黯或有血塊。筆者將此類患者稱為“柴胡體質(zhì)”。
小柴胡湯中柴胡用半斤，如以一兩3克計算，則為24g?，F(xiàn)代許多報道用于退熱，柴胡常使用30g甚至45g。筆者經(jīng)驗用于治療病毒性感冒發(fā)熱以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，柴胡在20g以上方有效。由于柴胡有南北之分，而據(jù)報道，北柴胡所含的柴胡皂甙是軟柴胡的7倍。所以，在使用軟柴胡時，柴胡的量要大于北柴胡。需要說明筆者因在江蘇行醫(yī)，所用大多是軟柴胡。
柴胡使用的劑型，以湯劑為好。宋代名醫(yī)朱肱曾治療當(dāng)時太守盛次仲疾，診斷為小柴胡湯證，但仆人給以小柴胡散，不僅病不愈，反而有胸滿，后朱肱親自煎煮，進(jìn)二服，是夕遂安。
關(guān)于柴胡的毒副反應(yīng)，有人報道過量服用柴胡可以導(dǎo)致血壓升高、惡心嘔吐、水腫、少尿或無尿。筆者在使用柴胡及其類方多年，尚未發(fā)現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。偶見有些患者服用柴胡后出現(xiàn)輕度腹瀉。中醫(yī)界有“柴胡竭肝陰”的傳言，這是不符合臨床實際的。
●常用配方
①柴胡10g甘草10g芍藥10g枳實10g(《傷寒論?四逆散)
應(yīng)用：本方是止痛升壓劑，以往來寒熱、胸脅苦滿、四肢冷、腹痛為特征的疾病，如低血壓、抑郁癥、神經(jīng)癥、圍絕經(jīng)期綜合征以及消化道疾病、泌尿道結(jié)石等，用本方加味多有效果。四逆散證大多有比較明顯的腹證，即上腹部及兩脅下腹肌比較緊張，按之比較硬。日本古代醫(yī)家和田東郭也認(rèn)為“其腹形專結(jié)于心不及兩脅下，其凝及于胸中，而兩脅亦甚拘急”。
②柴胡24g黃芩9g半夏10g甘草6g人參6g或黨參12g生姜6g大棗10枚(《傷寒論》小柴胡湯)
應(yīng)用：具有往來寒熱、胸脅苦滿特征的疾病，如各種發(fā)熱性疾病、膠原性疾病、慢性肝炎、支氣管炎、過敏性疾病、艾滋病、甲狀腺病等，均可使用。用于發(fā)熱性疾病，柴胡用量宜大，用于慢性肝炎，柴胡取小劑量。
③柴胡12g桂枝5g芍藥5g黃芩5g半夏6g甘草3g人參5g或黨參10g生姜5片大棗6枚(《傷寒論》柴胡桂枝湯)
應(yīng)用：以形體消瘦、自汗惡風(fēng)、對風(fēng)冷過敏的疾病，如免疫功能低下性疾病、精神神經(jīng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、過敏性疾病等。
④柴胡24g桂枝lOg干姜6g甘草6g黃芩10g栝樓根12g牡蠣6g(《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯)
應(yīng)用：本方是精神疲勞恢復(fù)劑。尤其適合于過度疲勞、大量出汗、飲食睡眠無規(guī)律的中青年女性。神經(jīng)癥、慢性腸胃炎、失眠、甲狀腺疾病等多用之。
⑤柴胡24g大黃6g枳實12g黃芩lOg半夏10g芍藥9g生姜15g大棗12枚(《傷寒論》大柴胡湯)
應(yīng)用：以胸脅苦滿、腹痛為特征的疾病，如膽囊炎、膽囊結(jié)石、胰腺炎、膽汁反流性胃炎、哮喘等，均可使用。某些高血壓、高脂血癥、肥胖癥等，本方也有效果。大柴胡湯的應(yīng)用范圍很廣，關(guān)鍵是一看體形，即體格壯實者。大多頸部較短、肩寬、胸圍與肋弓角較大，一般中老年較多。二觸腹部，上腹部脹痛，按之尤甚；輕則僅為抵抗感，或不適感，重則上腹部有壓痛，肌緊張；多伴有噯氣、惡心或嘔吐；三看舌質(zhì)，舌質(zhì)堅老，苔薄黃或黃厚。四為情緒抑郁、緊張、睡眠不好等。
⑥柴胡6～12g 當(dāng)歸10g 芍藥12g 白術(shù)10g 茯苓12g甘草3g薄荷3g生姜3片(《和劑局方》逍遙散)
應(yīng)用：本方是女性專用方。適用于各種與月經(jīng)相關(guān)的疾病，如經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)前浮腫、經(jīng)前頭痛、經(jīng)前發(fā)熱、經(jīng)前期緊張綜合征等。經(jīng)前乳房脹痛，逍遙散加枳殼、青皮、連翹、黃芩等。經(jīng)前浮腫，逍遙散必重用茯苓、白術(shù)，并加澤瀉、牛膝等。經(jīng)前頭痛則可加川芎、黃芩等。經(jīng)前發(fā)熱，則必重用柴胡。還有經(jīng)期煩躁不安者，或加山梔、黃芩、連翹，或加大黃、桃仁、桂枝。需視具體情況而定。逍遙散證的特點(diǎn)是胸脅苦滿、往來寒熱而有腹痛、腹瀉、浮腫者。有些男性的泌尿道結(jié)石，也可使用本方，但當(dāng)歸、白芍的量要加大。筆者經(jīng)驗，使用本方，除有腹痛等癥狀外，還要看舌頭，舌頭要胖，邊有齒痕，大便要不成形，患者常有浮腫，尤其是晨起臉腫。
⑦柴胡12g黃芩5g半夏9g人參5g或黨參9g大黃6g龍骨5g牡蠣5g桂枝5g或肉桂3g茯苓5g大棗6枚生姜5g鉛丹(藥房無售可不用)(《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯)
應(yīng)用：柴胡加龍骨牡蠣湯是古代治療癲癇的效方。清代醫(yī)學(xué)家徐靈胎說：“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效”。本方證的特點(diǎn)是患者具有明顯的精神癥狀，如動悸感、幻覺、失眠、易于驚嚇等。除癲癇以外，精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥、癔癥等也可用。柴胡加龍骨牡蠣湯中沒有甘草，但筆者應(yīng)用經(jīng)驗，加甘草更好。從處方結(jié)構(gòu)來看，加入甘草以后，柴胡加龍骨牡蠣湯就成為小柴胡湯與桂甘龍牡湯、茯苓桂枝甘草大棗湯的合方。桂甘龍牡湯原治療“煩躁”，與此組成基本相同的桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯則治療“驚狂、臥起不安”，茯苓桂枝甘草大棗湯則主治“其人臍下悸者，欲作奔豚”，所以，加人甘草后，本方的“安神潛陽”功效顯然要明顯。不過，如患者體形肥胖、腹脹、苔厚者，甘草也可以不用。
