胸廓出口綜合征的診治

胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome,TOS）是指由于鎖骨下血管和/或臂叢神經(jīng)在胸廓出口處受到卡壓引起的一系列癥狀。胸廓出口綜合征一詞最早由Peet等人于1956年提出，按照臨床上最常見的順序，胸廓出口綜合征可以分為神經(jīng)源性（nTOS）、靜脈性（vTOS）或動脈性（aTOS）分別源于臂叢神經(jīng)、鎖骨下靜脈或鎖骨下動脈的壓迫導(dǎo)致的。若診治不及時，患者可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)癥狀和手部肌肉萎縮，對日常生活工作造成嚴重影響。本文就胸廓出口的解剖、胸廓出口綜合征的流行病學(xué)特點、病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及治療進行簡單介紹。

胸廓出口的解剖

上圖為臂叢神經(jīng)走形示意圖，展示了神經(jīng)源性TOS三個可能受壓的部位。（來自參考文獻1）

胸廓出口綜合征的流行病學(xué)特點

胸廓出口綜合征臨床不常見，在普通人群中的患病率為1%至2%。女性中的發(fā)病率更高，男女比例為1:3，通常診斷時的發(fā)病年齡為21～50歲。與血管源性胸廓出口綜合征（包括vTOS和aTOS）相比，神經(jīng)源性胸廓出口綜合征更為常見，約占全部病例的90%-95%，約5%為鎖骨下靜脈受壓，涉及動脈受壓的約1%。

胸廓出口綜合征的病因

胸廓出口綜合征的發(fā)病機制尚不明確。胸廓出口綜合征的壓迫癥狀可能是由于重復(fù)的過頂運動、損傷和/或發(fā)育異常造成的。胸廓出口的異常可以是先天性的，也可以是后天性的，進一步細分為軟組織因素（70%）或骨性因素（30%）。軟組織異常包括斜角肌起點和止點的變異、斜角肌肥大或先天性韌帶異常或出現(xiàn)束帶。小斜角肌位于前中斜角肌之間，可在30%～50%的胸廓出口綜合征患者中出現(xiàn)。與胸廓出口綜合征有關(guān)的骨異常包括頸肋先天性變異、第七頸椎橫突過長和鎖骨畸形。骨異常引起胸廓出口綜合征的最常見原因之一是頸肋壓迫，高達20%的神經(jīng)源性胸廓出口綜合征病例僅僅是因為頸肋的存在。反復(fù)的過頂運動會導(dǎo)致斜角肌肥大、腫脹、出現(xiàn)血腫，并且會逐漸纖維化，導(dǎo)致神經(jīng)血管束受壓，比如舉重運動。胸廓出口綜合征的創(chuàng)傷性原因最常見的包括跌倒和過伸過屈（揮鞭樣）損傷，這可能約占所有TOS病例的35%。鎖骨中段骨折不愈合也可能導(dǎo)致胸廓出口受壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性TOS。TOS的其他原因包括惡性腫瘤，如可侵犯和壓迫臂叢神經(jīng)的Pancoast腫瘤。

胸廓出口綜合征的臨床表現(xiàn)

由于神經(jīng)、血管等在不同部位不同程度的卡壓,胸廓出口綜合征的臨床表現(xiàn)呈多樣化。臨床醫(yī)生應(yīng)首先評估患者上肢是否存在單側(cè)或雙側(cè)腫脹、發(fā)紺或蒼白以及手部肌肉萎縮的跡象，特別是大、小魚際肌。Gilliatt-Sumner手是神經(jīng)源性TOS的一個特征性發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為拇短展肌、小魚際肌和骨間肌萎縮。鎖骨上區(qū)的觸診可能表現(xiàn)為壓痛、腫塊、存在頸肋或其他骨骼異常。

上圖為胸廓出口綜合征患者影像學(xué)檢查圖像。圖A為X線片檢查示雙側(cè)C7橫突過長伴存在頸肋；圖B為同一患者臂叢神經(jīng)的MRI圖像。（來自參考文獻2）

胸廓出口綜合征的影像學(xué)檢查

上圖為一例胸廓出口綜合征患者行手術(shù)治療。圖A為X線片檢查示患者存在頸肋；圖B示患者臂叢神經(jīng)的MRI圖像；圖C手術(shù)術(shù)中圖片示造成臂叢神經(jīng)受壓原因是源自頸肋的纖維帶。（來自參考文獻2）

上圖為行臂叢神經(jīng)干和根的外部神經(jīng)松解術(shù)術(shù)中圖片。（來自參考文獻1）

胸廓出口綜合征的治療

對于活動依賴性和/或出現(xiàn)間歇性癥狀的神經(jīng)源性TOS，非手術(shù)治療通常是首選的治療方法，包括康復(fù)和胸廓出口特異性物理治療，重點是有針對性的肌肉強化訓(xùn)練。然而，如果物理治療不能改善癥狀，向前斜角肌和中斜角肌注射肉毒桿菌毒素A也可以為患者提供短期緩解。在超聲引導(dǎo)下注射肉毒桿菌毒素A提高了治療的有效性。對于非手術(shù)治療癥狀不緩解、檢查時存在肌肉萎縮或持續(xù)性神經(jīng)功能障礙的患者，神經(jīng)源性TOS患者的手術(shù)干預(yù)是很有必要的。TOS的常見手術(shù)方式包括斜角肌切斷、頸肋切除以及第一肋切除等。胸廓出口綜合征減壓有三種主要的手術(shù)入路：腋下、鎖骨上和后方。腋下入路可以實現(xiàn)第一肋骨手術(shù)和肋鎖韌帶切除、斜角肌切斷和C7-T1神經(jīng)松解術(shù)。為了更好地暴露臂叢神經(jīng)、第一肋骨和周圍的血管結(jié)構(gòu)，許多研究建議采用鎖骨上入路。有報道指出，與腋下入路相比，鎖骨上技術(shù)在第一肋骨切除時具有更好的效果和更少的并發(fā)癥。由于手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，后入路已很少在臨床使用。