早讀 | 從一個病例認識室上性心動過速的臨床診療策略

meihb 2023-05-22 發(fā)布于江蘇

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典型病例

患者男，31歲。因間斷心悸半年，加重1天之主訴入院。

現(xiàn)病史：半年余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，持續(xù)1-2分鐘左右，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛等，無喘息、氣短、出大汗等，無腹痛、腹瀉，無意識不清等，可自行緩解，遂未予特殊診治。1天前再次出現(xiàn)心悸，持續(xù)5分鐘后自行緩解，無頭暈、頭痛等，無喘息、氣短、出大汗等，無腹痛、腹瀉，無意識不清等，遂就診于我院門診，門診查心電圖示：陣發(fā)性室上性心動過速，門診以“陣發(fā)性室上性心動過速”收入我科，自發(fā)病來，睡眠、飲食可，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史及家族史未見明顯異常。

圖1（發(fā)作時心電圖：室上性心動過速，心率226次/分）

室上性心動過速（室上速）是臨床上常見的快速性心律失常。本文將全面梳理室上速的臨床診療最新策略，以饕讀者。

定義及分類

室上性心動過速（室上速，PSVT），是一組以突發(fā)突止為特征、發(fā)作時規(guī)則而快速的心律失常，心電圖QRS波形態(tài)多表現(xiàn)為正常、RR間期絕對規(guī)則。

根據(jù)室上速的電生理機制，可分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）及房室折返性心動過速（AVRT）兩大類型，前者包括典型的慢-快型AVNRT和不典型AVNRT，后者包括順向型和逆向型AVRT。

心電圖及臨床特點

圖2（典型PSVT心電圖）

①心率150～250次/min，節(jié)律規(guī)則；

②QRS波形態(tài)與時限正常，伴差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯，QRS波形態(tài)異常；

③可見逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偽s波，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)偽r′波）或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關(guān)系固定；

④起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長。

發(fā)作機制

室上速的發(fā)生機制為折返。AVNRT分為典型AVNRT和不典型AVNRT。典型AVNRT中，慢徑為折返環(huán)前傳支（從心房至心室），快徑為逆?zhèn)髦В◤男氖抑列姆浚?，也稱為慢-快型。不典型AVNRT中，快徑為前傳支，慢徑為逆?zhèn)髦В卜Q為快-慢型?；蚵龔綖榍皞髦?，另一條慢徑為逆?zhèn)髦ВQ為慢-慢型。

AVRT分為順向型AVRT和逆向型AVRT，順向型AVRT以旁路為心室到心房的逆?zhèn)髦В渴医Y(jié)作為前向傳導(dǎo)。QRS波群正常，如存在束支阻滯或差異性傳導(dǎo)可增寬。逆向型AVRT以旁路前傳支，房室結(jié)或另一條旁路作為逆向傳導(dǎo)。QRS波群增寬。

處理方法

（一）急診處理

1．刺激迷走神經(jīng)

心功能和血壓正常時可嘗試刺激迷走神經(jīng)，首選Valsava動作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作，維持10~30 s）；其他方法有：將面部浸于冰水內(nèi)，作潛水動作，刺激咽部誘導(dǎo)惡心；有經(jīng)驗者可用頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩5~10 s，切忌雙側(cè)同時按摩）。

2．藥物治療

根據(jù)我國藥源情況，建議首選維拉帕米和普羅帕酮。

腺苷：是國際指南室上速首選的復(fù)律藥物，6~12 mg快速靜脈注射，起效迅速，常見不良反應(yīng)為竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6 s），不良反應(yīng)常為一過性。

洋地黃：伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。

上述治療無效的患者可選用靜脈胺碘酮進行復(fù)律。

3．食管心房調(diào)搏

藥物復(fù)律效果差且有條件者可行食管調(diào)搏終止心動過速，在食管調(diào)搏前可記錄食管心電圖，有助于室上速機制的診斷。此外，對于藥物復(fù)律失敗，有藥物治療禁忌的患者可采用食管調(diào)搏終止心動過速發(fā)作。

4．直流電復(fù)律

當患者出現(xiàn)嚴重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭時應(yīng)立即行同步電復(fù)律，藥物復(fù)律失敗者也可行同步電復(fù)律，能量單向波100~200 J，雙向波50~100 J。治療選擇時應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況、既往發(fā)作情況及對心動過速的耐受程度選擇不同的治療策略。

（二）根治方法

導(dǎo)管射頻消融：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸）、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟壓塞等。

本文開頭病例，入院后積極完善相關(guān)檢查，向患者及家屬充分交待病情，術(shù)前準備充分，擬行電生理檢查及射頻消融術(shù)。

圖3（上述5張圖，術(shù)中電生理檢查及射頻消融術(shù)）

術(shù)中電生理檢查示：腔內(nèi)心電圖CS 9.10心室順傳最早。行心室S1S1450-400-350ms刺激，室房傳導(dǎo)均呈1:1，心室逆?zhèn)鰿S 9.10最早，并誘發(fā)心動過速，心室率約180bpm。嘗試于右側(cè)間隔標測，未標測到最早的心室前傳，考慮左側(cè)間隔旁道可能。遂穿刺右股靜脈，置8.5F SL1長銷，沿右側(cè)股靜脈穿刺房間隔，送大頭左后間隔處，于左后中間隔處記錄到提早并融合的VA，并以此為靶點消融，5s見VA分離，持續(xù)鞏固放電至120s，行心室S1S1450-350ms掃描刺激，室房傳導(dǎo)分離，且心房逆?zhèn)鞒手行男?，觀察15分鐘，重復(fù)心室S1S1刺激，提示左后間隔旁道射頻消融成功。行心房S12 500/360(-10)ms掃描刺激，房室傳導(dǎo)逐漸延長，排除房室結(jié)雙徑路。