來源丁香園

前言： 心動過速也叫快速型心律失常是我們在臨床工作中比較常見一種心律失常，尤其是在急診和外科監(jiān)護室，我們這些實習生、規(guī)培生和低年資醫(yī)生在判別這類心律失常時也經常感到困惑。心動過速是包含各種類型的心律失常，相互之間鑒別有時候并不容易，以下做簡要總結。

總原則： 遇到心動過速即心率＞100次/分首先要看節(jié)律是否規(guī)整，然后看QRS寬不寬，具體分析如下：

一、節(jié)律規(guī)整+窄QRS波      

如果是節(jié)律齊+窄QRS波的心動過速，首先可以排除心房顫動，房性心動過速和房撲伴不等比例的房室傳導，多源性房性心動過速；接下來重點需要看有沒有P波？什么樣的P波？具體如下：

（一）有P波      

1、竇性P波：     則為竇性心動過速

（1） P波電軸和形態(tài)正常 （注意竇性P波的標準，見學習系列一）      

（2） 心律＞100~180次/分

（3） P波的幅度常增高，PR間期常隨心率的增快而減少

（4） 典型心電圖（Fig.1）

Figure1: 竇性心動過速      

（5） 有時因心率過快，P波隱藏在T波里呈“駝峰”樣（Fig.2 A-B）

Figure 2：P波隱藏在T波里呈“駝峰”樣（A）；II導聯(lián)示T波有切跡，為P波和T波重合所致（B）      

（6） 竇性心動過速的常見原因：

        ① 生理性應激,如運動、焦慮、疼痛、發(fā)熱、貧血、血容量不足、低血壓、低氧血癥；

        ② 高碳酸血癥、酸中毒；

        ③ 心肌缺血/心肌梗死、心肌炎；

        ④ 心力衰竭：心率增加可是失代償期或預后不良的首發(fā)癥狀；

        ⑤ 肺栓塞：竇性心動過速是急性肺栓塞最常見的心律失常；

        ⑥ 內分泌改變，如嗜絡細胞瘤、甲亢；

        ⑦ 藥物：咖啡因、酒精、尼古丁、可卡因、沙丁胺醇及其他β受體激動劑、兒茶酚胺、阿托品、氨茶堿

（二）無P波或P波不易辨認：      

可能是陣發(fā)性室上性心動過速或以固定比例房室傳導的心房撲動

1. 陣發(fā)性室上性心動過速：      

包括房室結折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）和房性心動過速，AVNRT和AVRT最為常見，約占90%，二者基本心電圖特點為節(jié)律規(guī)整的窄QRS波心動過速，具體區(qū)分依賴P'波和QRS的相對位置關系，     最終鑒別區(qū)分需要行心內電生理檢查     。

房室結折返性心動過速（AVNRT）：      

（1）AVNRT是臨床最常見的陣發(fā)性室性心動過速，簡單的說就是心臟激動起源于房室結，興奮在房室結反復傳導折返所致；

（2） 由于沖動幾乎同時激動心房和心室，逆行的P’波緊挨著QRS波，可隱藏在QRS波群中或出現(xiàn)在之前或之后，不易辨別（Fig.3A），約2/3不出現(xiàn)明顯的P'波，1/3 P'波出現(xiàn)在QRS波之后，極少數(shù)在QRS波之前；

Figure 3          

（3） AVNRT中逆行的P’波可造成假S波（Fig.4A中II、III導聯(lián)）和假R波（Fig.4A中V1）的出現(xiàn)，這與正常竇性QRS波形成鮮明對比（Fig.4B）， 此為與AVRT鑒別點。

Figure 4：AVNRT假S波賀假R波（A）；正常竇性QRS波（B）      

（4）由于沖動幾乎同時激動心房和心室，逆行P’波非常靠近QRS波，故R-P'間期＜P'-R間期，且R-P'間期＜70ms

（5）可伴有繼發(fā)性ST段下移，T波倒置改變

（6）AVNRT典型圖形（Fig.5）：

Figure 5：AVNRT      

房室折返性心動過速（AVRT）：      

（1）AVRT是激動在房室之間存在的旁路徑傳導，P’波不易辨別（Fig.3B）

（2）旁路徑傳導的本質是胚胎期心臟發(fā)育時，房室之間的纖維分隔不全，致有殘存的心肌束通過纖維隔；旁路與其他心肌組織一樣，具有興奮性和傳導性，分為順向AVRT（Fig.6A）和逆向AVRT（Fig.6B）；

Figure 6      

（3） 由于AVRT時沖動先激動心室后激動心房，逆行P’波緊跟在QRS波之后，但不融合在QRS波之中，即P‘波與QRS波相對分開的（此為AVNRT鑒別點），但可與T波有重合（Fig.7）    
 

Figure 7      

（4） P'波的特點：在II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)倒置寬大的P’波（Fig.7、8），P‘波逆向、寬大是因為旁路介導的沖動逆向右心房傳導（順向AVRT）所致；

（5） 由于AVRT時沖動先激動心室后激動心房，故R-P'間期較AVNRT長，R-P'間期＜P'-R間期，且R-P'間期＞70ms

（6） 可伴有繼發(fā)性ST段下移，T波倒置

（7） AVRT典型心電圖（Fig.8）

Figure 8      

房性心動過速：      

（1） 房性心動過速（AT）伴等比例房室下傳時（2:1，3:1）的心律，QRS波也是規(guī)整的；

（2） 心率100~250次/分，AT與竇性心律不同的主要是P波；

（3） 由于房性心動過速時激動順序依然為先激動心房后激動心室，故P’波在QRS波前，但也可隱藏在其中不易辨別，在II、III、aVF導聯(lián)倒置，aVR、V1直立；

（4） 由于房性心動過速時激動順序依然為先激動心房后激動心室，相對AVNRT和AVRT來說，R-P'間期＞P'-R間期，且R-P'間期＞120ms（與AVNRT和AVRT鑒別）；

（5） 此外，P'波之間有等位線、P‘波存在QRS脫漏，都提示AT可能大；

（6） AT典型心電圖（Fig 13）：

Figure 13      

2. 心房撲動 （鋸齒波（F波、房撲波）      

（1） 房撲時由于致病性電沖動沿著一個環(huán)路折返，因此產生緩慢     （相對房顫，見后）、     規(guī)律和單一形態(tài)的F波；

（2） F波頻率250~350次/分，通常以固定比例房室傳導（2:1=150次/分；3:1=100次/分；4:1=75次/分）（Fig.14）；

Figure 14：房撲伴3:1房室傳導典型心電圖      

（3） F波在II、III、aVF呈負向波，無等電位線，在V1、V2導聯(lián)呈正向波（Fig.15）

Fig.15：房撲伴2:1房室傳導典型心電圖      

（4） QRS波規(guī)則，部分F波重疊在QRS波、ST段或T波中不易識別

（5） 房撲可導致QRS波、ST-T變性引起類似室內傳導延遲和/或心肌缺血改變

（6） 房撲少見類型中，F(xiàn)波在肢導聯(lián)不顯眼而僅見于胸導聯(lián)V1~V3上（Fig 16）；

Figure 16：箭頭示V1導聯(lián)上的F波      

（7） 合并完全性心臟傳導阻滯時，可出現(xiàn)交界性或室性逸博心律。

（8） 當房撲伴有完全性心臟傳導阻滯和交界性心動過速時應考慮洋地黃中毒；

（9）常見病因：二尖瓣病變、器質性心臟病、高血壓、搭橋術后、心肌梗塞、肺栓塞、缺氧、COPD、房間隔缺損、WPW綜合癥、酒精刺激等；

（10） 房撲典型心電圖（Fig.14、Fig.15、Fig.17、Fig.18）

Fig.17：房撲伴4:1房室傳導典型心電圖      

Fig.18：房撲伴2:1至4:1房室傳導典型心電圖       

二、節(jié)律不齊+窄QRS波      

1. 多源性房性心動過速（Multifocal Atrial Tachycardia, MAT）      

（1） MAT定義：P波有三種或三種以上形態(tài)；PP間期和PR間期不同；P波可被阻滯（即P波后沒有QRS波），如Fig.19中箭頭所示；

Figure 19      

（2） MAT認為是頻發(fā)房性早搏和心房顫動/撲動之間的一種過渡性心律失常；

（3） 常見病因：肺心?。ㄗ畛Ｒ姡?、COPD、缺氧、器質性心臟病、心力衰竭、術后、膿毒癥、肺水腫；

（4） 注意與房顫的區(qū)別：房顫無等電位線，而多源性房性心動過速有明顯的等電位線和P波

（5） 典型心電圖表現(xiàn)（Fig.20）：

Figure 20      

2. 心房顫動（AF）      

（1） P波消失，為大小、振幅、間距和方向均不一致的f波（Fig.21），在V1、V2、II、III、aVF導聯(lián)易見；

（2） 心室節(jié)律明顯不規(guī)則     （當基線起伏波動不明顯時的重要推斷）     ，頻率在100~180次/分（Fig.21）；

Figure 21      

（3） 房顫時由于其致病性電沖動沿著多個環(huán)路折返，所有產生快速、不規(guī)則和多形的f波

（4） 注意事項：① 房顫時如果RR間期規(guī)則，可能存在二度或三度房室傳導阻滯；② 洋地黃中毒時由于完全性心臟阻滯伴交界性心動過速從而導致QRS波規(guī)則     （因此無論什么時候，當患者在服用洋地黃過程中出現(xiàn)房顫合并規(guī)律的心室率，都需考慮洋地黃中毒的可能）     ；③ 如果心室率大于200次/分，QRS波時間大于0.12s，應考慮WPW綜合癥。

（5） 典型心電圖表現(xiàn)（Fig.22）

Figure 22         

三、QRS寬大：室性心動過速      

室性心動過速（Ventricular Tachycardia, VT）：3個及3個以上的連續(xù)室性期前收縮，其頻率超過了100次/分；

VT分根據(jù)持續(xù)時間為連續(xù)性或非持續(xù)性，根據(jù)波形分為單形或多形（Table 1）;

Table 1      

1. 單形性室性心動過速（Monomorphic VT）     ：QRS-T波形完全相同（Fig.23）

Figure 23      

（1）心室奪獲（Capture beat）指心房下傳的激動發(fā)生在心室搏動之前，表示全部的QRS波由競爭性心房激動波引起的心室激動，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（Fig.24、Fig26）：

Figure 24     

（2）室性融合波（Fusion beat）指心房下傳的激動與VT的QRS波同時發(fā)生，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（Fig.25、Fig 26）：

Figure 25

（3） 房室分離（AV dissociation）：寬QRS波心動過速時有房室分離現(xiàn)象是室性心動過速的特異性標準（Fig.26箭頭所示）.但由于QRS的連續(xù)出現(xiàn)，P波經常被掩蓋而導致難以辨認，重點觀察II和V1導聯(lián)，P波相對容易發(fā)現(xiàn)

（4） 典型心電圖（Fig 26、Fig.27）：

Figure 26:      

Figure 27      

（5） 關于單形室性心動過速的幾個要點：

        ① 單形室性心動過速可發(fā)生在結構正常的心臟，也可發(fā)生在有任何器質性心臟患者；

        ② 室速的臨床癥狀主要取決于心室率和心臟收縮功能，癥狀包括心悸、氣短和頭昏；

        ③ 發(fā)生在陳舊性心肌梗塞患者的單形性室性心動過速，常有繞心肌瘢痕組織的折返機制引起，而并非由急性心肌               缺血造成。如無其他癥狀，此類患者不必被看做“急性冠脈綜合癥”來處理；

        ④ 持續(xù)性的室速發(fā)作時出現(xiàn)心輸出量減少及心肌需氧量增加，導致需氧性缺血和變性，最終發(fā)展為室顫，因此，                出現(xiàn)持續(xù)性室速的患者應考慮直流電復律治療；

        ⑤ 有器質性心臟病患者出現(xiàn)持續(xù)性室速是安裝植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator ,                ICD）的治療指針。

2. 多形性室性心動過速      

其臨床類型分為QT延長和非QT延長

（1） QT延長就是尖端扭轉性室速（torsades de pointes , TdP）的基本病因，可以是先天性或獲得性，主要表現(xiàn)為QRS波與波之間在振幅和極向上不相同；

（2） 非QT延長細分為急性缺血型和非缺血的集合體（兒茶酚胺敏感性室速，很少見）。

（3） 多形性室速發(fā)生在QT間期延長時叫做尖端扭轉性室速，特點為QRS主波的方向逐漸變化，在同一導聯(lián)中的振幅形態(tài)類似于一個紡錘軸，可分為非持續(xù)性（Fig.28）和持續(xù)性（Fig.29）。

Figure 28: 非持續(xù)性多形性室速      

Figur 29: 持續(xù)性多形性室速      

（4） 典型心電圖表現(xiàn)（Fig.30）    
 

Figure 30: 多形性室性心動過速心電圖      

（5） 室速的常見病因：器質性心臟??；低鉀血癥/高鉀血癥；低氯血癥/酸中毒；藥物（洋地黃中毒、抗心律失常藥、吩噻嗪、三環(huán)類藥物、咖啡因、乙醇、尼古丁）；二尖瓣脫垂；偶爾可見正常人。

四、備注說明      

這只是一份學習筆記，只供醫(yī)學生和醫(yī)務工作者的學習交流使用，請關注后續(xù)更多專題內容的分享，感謝大家的支持！

五、參考資料      

1. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach

2. ECGs by Example

3. The Complete Guide to ECG

4. Marriott's Practical Electrocardiography

5. ECGpedia:     http://en./