一、交感神經(jīng)興奮或循環(huán)兒茶酚胺升高引起的竇性心動過速

1. 節(jié)律規(guī)則，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

2. 心率>100次/分，且P波僅有一種形態(tài)。

3. 最大心率取決于年齡（即220-年齡）。

圖1與心動過速相關(guān)的旁路，包括竇房結(jié)（竇房結(jié)內(nèi)折返）、心房（典型和非典型房撲）、房室結(jié)（房室結(jié)折返性心動過速）和L-G-L預(yù)激或W-P-W預(yù)激（房室折返性心動過速）

1. 節(jié)律規(guī)則，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

2. P波僅有一種形態(tài)。

3. 這種心動過速和竇性心動過速表現(xiàn)完全一致，但是突發(fā)突止，而真正的竇性心動過速心率是逐漸加快或逐漸減慢的。

1. 心房率為100~220次/分。

2. 每個QRS波群前均有明顯的同一形態(tài)P波。如果見到兩個連續(xù)P波（房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)），P波間有等電位線（平臺）。

3. P波一般和竇性心律P波不同（竇性P波直立的導(dǎo)聯(lián)上，這些P波倒置或雙向）。

4. PR間期較竇性節(jié)律長或短?？梢姺渴覀鲗?dǎo)阻滯（即2∶1傳導(dǎo)、3∶1傳導(dǎo)等，或比例不恒定傳導(dǎo)）。

5. QRS間期規(guī)則，當(dāng)房室傳導(dǎo)比例不恒定時QRS間期可不規(guī)則。

6. PR間期可能規(guī)則，當(dāng)存在文氏現(xiàn)象時PR間期可不規(guī)則。

7. PR間期不等可見于隱匿性房室結(jié)阻滯，即快心房率時部分心房沖動穿過房室結(jié)，部分被阻滯，但部分可能穿過房室結(jié)局部而沒有完全穿透（隱匿于房室結(jié)內(nèi)）。這可能改變隨后心房沖動的傳導(dǎo)，導(dǎo)致傳導(dǎo)更加緩慢。

1. 每個QRS波群前均有P波，但至少有3種不同形態(tài)的P波，而且任何一種P波都不占主導(dǎo)位置。

2. PR間期不等。

3. PP間期和QRS（RR）間期不規(guī)則。

1. 心房撲動波在Ⅱ、Ⅲ和 aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置 / 直立。撲動波波形、振幅和間期完全一致。

2. 撲動波間等電位線消失；持續(xù)的波動（鋸齒）反映了由于沖動圍繞折返環(huán)傳導(dǎo)或沖動在左右心房間傳導(dǎo)引起的持續(xù)電活動。

3. QRS 間期規(guī)則。

4. 在抗心律失常藥物作用下或心房肌病變時，心房撲動頻率可減慢，但波形一致維持典型的撲動波形態(tài)。

5. RR間期規(guī)則；但當(dāng)存在房室傳導(dǎo)比例不恒定時（包括文氏現(xiàn)象），RR間期可不規(guī)則，反應(yīng)房室傳導(dǎo)阻滯（即規(guī)律的不規(guī)則）。如果房室傳導(dǎo)比例不恒定，則QRS間期將隨著房室傳導(dǎo)阻滯的程度而呈規(guī)律的不規(guī)則。

6. 由于隱匿性房室結(jié)傳導(dǎo)的存在，撲動波和QRS波群的關(guān)系不固定；即快心房率時部分心房沖動穿透房室結(jié)，部分被阻滯，部分可能穿過房室結(jié)局部而沒有完全穿透（隱匿于房室結(jié)內(nèi)）。這可能改變隨后心房沖動的傳導(dǎo)，導(dǎo)致傳導(dǎo)更加緩慢。

1. 撲動波常在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)上直立，且其波形、振幅和間期完全一致。

2. 撲動波間等電位線消失；持續(xù)的波動（鋸齒）反映了由于沖動圍繞折

3. 返環(huán)傳導(dǎo)或沖動在左右心房間傳導(dǎo)引起的持續(xù)電活動。

4. QRS間期規(guī)則；但可能存在不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯（即 2∶1傳導(dǎo)，3∶1傳導(dǎo)，4∶1傳導(dǎo)等，或文氏現(xiàn)象）。在存在不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯時，QRS 間期呈規(guī)律的不規(guī)則。

1. 此時心房活動紊亂，因而沒有明顯P波。取而代之的是形態(tài)、振幅和間期均不固定的顫動波。

2. 如果心房顫動近期發(fā)作，顫動波可能為粗顫波（振幅>2mm），而心房顫動長時間持續(xù)則可能為細(xì)顫波。

3. QRS 間期不規(guī)則而且心率快慢取決于房室結(jié)的傳導(dǎo)。

• 正常房室結(jié)能夠傳導(dǎo)每一次沖動，心率最快可達(dá)170次/分。

• 心室率>200次 / 分提示交感神經(jīng)興奮，而心室率<100次 / 分別提示房

• 室結(jié)病變、使用房室結(jié)阻滯藥物或迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)。

1. 心率為100~220次/分。

2. 任何QRS 波群前均無P波。a、QRS 波群后可見倒置P波（逆行）伴有固定RP間期（室房傳導(dǎo)的表現(xiàn)）。b、RP間期可能短（短RP心動過速）也可能長（長RP 心動過速）。c、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，因該導(dǎo)聯(lián)垂直于心房。

3. RS間期規(guī)則且QRS 波形和竇性節(jié)律的QRS波群相似，但交界性心動過速也可能出現(xiàn)心率相關(guān)的差異性傳導(dǎo)。

圖3 房室結(jié)折返性心動過速發(fā)生的電生理機(jī)制。解剖學(xué)病因是存在房室結(jié)雙徑路，即快徑不應(yīng)期長而慢徑不應(yīng)期短。

1. AVNRT 是由于房室結(jié)內(nèi)存在雙徑路而產(chǎn)生的（圖1和圖3）。

2. 快徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長，即復(fù)極和恢復(fù)興奮性時間長；慢徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短，即復(fù)極和恢復(fù)興奮性時間短。

3. 兩條傳導(dǎo)通路在心房肌近端及希氏束遠(yuǎn)端相連，在房室結(jié)內(nèi)形成折返環(huán)。

4. 典型的AVNRT由一個心房期前收縮觸發(fā)，當(dāng)心房沖動到達(dá)房室結(jié)時快徑從不應(yīng)期還未恢復(fù)，因而沖動沿著慢徑傳導(dǎo)到心室。由于傳導(dǎo)速度慢，沖動到達(dá)折返環(huán)遠(yuǎn)端時快徑已經(jīng)恢復(fù)興奮性或復(fù)極，所以可以通過快徑逆?zhèn)骰匦姆俊?/span>

• 當(dāng)沖動到達(dá)折返環(huán)近端時慢徑已經(jīng)復(fù)極或恢復(fù)興奮性，沖動再次進(jìn)入慢徑。這個過程持續(xù)下去就產(chǎn)生了折返性心動過速，即AVNRT。這種情況稱為慢 - 快型（即沖動每次都通過慢徑前向傳導(dǎo)激動心室，并通過快徑逆?zhèn)饕鹦姆炕顒印?/span>

• 因而心室和心房同時或接近同時激動，一般QRS波群后未見逆行P波或P波可能重疊在QRS波群末端無法辨別為P波，表現(xiàn)為R＇波或S波。

• 典型AVNRT的一種變異是慢 - 慢型。通過慢徑前傳激動心室但逆?zhèn)骰匦姆康目鞆絺鬟f速度稍慢（一些房室結(jié)病變或藥物作用的結(jié)果）。最終可見P波緊跟在QRS波群后并伴短RP間期。

1. 這是由于通過快徑快速前向傳導(dǎo)激動心室而通過慢徑緩慢逆?zhèn)骷有姆慷a(chǎn)生的。

2. 不典型AVNRT常由室性期前收縮引發(fā)，沖動通過快徑向后傳導(dǎo)被阻滯，只能通過慢徑逆?zhèn)鞯叫姆?。?dāng)沖動到達(dá)折返環(huán)近端時快徑已經(jīng)恢復(fù)興奮性，沖動通過快徑快速前向傳導(dǎo)激活心室。當(dāng)沖動到達(dá)折返環(huán)遠(yuǎn)端時慢徑已經(jīng)恢復(fù)興奮性，沖動再次進(jìn)入慢徑。這個過程持續(xù)下去就產(chǎn)生了不典型的AVNRT。

圖 4 W-P-W 的順向或逆向折返性心動過速的解剖徑路。二者都是旁路和正常房室結(jié) - 浦肯野通路激動心房或心室，這兩條徑路近端在心房，遠(yuǎn)端在心室肌相聯(lián)系形成大折返環(huán)。

1. 這條旁路是第二條連接心房和心室的路徑（和房室結(jié) - 希氏束 - 浦肯野路徑伴行）。這就產(chǎn)生了一個大折返。

2. 在W-P-W綜合征中，旁路（Kent束）直接連接心房肌和心室?。▓D 1）。

3. 在L-G-L綜合征中，旁路（James束）連接心房肌和希氏束（圖1）。

4. AVRT頻率一般在140~240次/分。

5. 以短RP心動過速最常見，即每一個QRS波群后均有一個逆行P波（至少在aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置），并伴有固定的短 RP 間期。

6. 長RP心動過速較為少見，而無RP間期心動過速罕見。

7. W-P-W綜合征有兩種AVRT形式（圖4）。

• 正向房室折返性心動過速：這種情況下沖動通過正常房室結(jié) - 希氏束 -浦肯野路徑前向傳導(dǎo)，通過旁路逆?zhèn)骰匦姆俊Ｒ蛐氖壹邮峭ㄟ^正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，QRS波形窄。然而可能存在心率相關(guān)性束支阻滯，從而出現(xiàn)典型的左束支阻滯或右束支阻滯的寬QRS波。QRS波形態(tài)和預(yù)激時的竇性波群不相似。

• 逆向房室折返性心動過速：這種情況下沖動通過旁路前傳激動心室，通過正常的希氏束 - 浦肯野 - 房室結(jié)路徑逆?zhèn)鞯叫姆俊Ｒ驗樾氖壹∈峭ㄟ^旁路而不是正常希氏束 - 浦肯野系統(tǒng)激動，所以QRS波群寬大畸形。室性心動過速也是由直接心室肌激動產(chǎn)生且QRS波形態(tài)異常，所以逆向房室折返性心動過速極易和室性心動過速混淆。逆向AVRT最重要的特征是心動過速時QRS波形態(tài)和竇性節(jié)律QRS波預(yù)激或異常傳導(dǎo)一致。QRS波完全預(yù)激，所以QRS波寬大畸形。