【原】斜方肌筋膜及病變處理

玄德玄同 2023-05-09 發(fā)布于上海

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由于特殊的解剖位置，斜方肌勞損是臨床中常見(jiàn)的頸肩部疼痛的原因之一。斜方肌是一種廣泛的肌肉，分為上、中、下三部分。該肌肉是肩胛骨的主要穩(wěn)定器，通常與其他肩胛骨肌肉協(xié)同工作，尤其是前鋸肌。斜方肌不同部位的激活改變、控制不良或力量減弱與肩胛骨運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)，通常與疼痛有關(guān),由于現(xiàn)代生活節(jié)奏緊張、伏案工作或長(zhǎng)時(shí)間看電視、用電腦者容易使頸肩部肌肉勞損而患此病。

Cho IT, Cho YW, Kwak SG, Chang MC.Comparison between ultrasound-guided interfascial pulsed radiofrequency and ultrasound-guided interfascial block with local anesthetic in myofascial pain syndrome of trapezius muscle.Medicine (Baltimore). 2017 Feb;96(5):e6019. doi: 10.1097/MD.0000000000006019IF: 1.817 Q3

解剖

斜方肌是所有肩胛胸肌中最淺的肌腱

上斜方肌起源于枕骨、頸上韌帶和低至C6的脊椎棘突，大多數(shù)纖維幾乎垂直下降，附著在鎖骨遠(yuǎn)端三分之一的后邊界。

中斜方肌和下斜方肌起源于C7至T12的棘突。水平運(yùn)行的中斜方肌附著在肩胛骨的肩峰和脊柱上，下斜方肌向上傾斜，附著在肩胛棘的內(nèi)側(cè)基部上。

斜方肌的不同部位有明顯不同的纖維方向，可以做出多種動(dòng)作。

斜方肌是所有肩胛胸肌中最淺的肌腱

癥狀

積累性勞損或長(zhǎng)期姿勢(shì)不良等原因常導(dǎo)致頸部和肩背部的斜方肌長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài) ，觸發(fā)局部扳機(jī)點(diǎn)的出現(xiàn) ，導(dǎo)致相應(yīng)的頸肩部周圍疼痛及牽涉痛，甚至還會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、周身不適的癥狀。

體征

斜方肌肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的存在是較為普遍和廣泛的，臨床上常表現(xiàn)為頸肩部痙攣性的疼痛，可引起頭部牽涉痛，檢查時(shí)可見(jiàn)明顯的痛性帶狀結(jié)節(jié) ，快速觸壓或針刺痛點(diǎn)時(shí)可引發(fā)局部陣攣。

下斜方肌的肌肉厚度測(cè)量

超聲下斜方肌的肌肉厚度測(cè)量

治療方法

肌肉拉伸、觸發(fā)點(diǎn)注射、針灸和肌肉電刺激等傳統(tǒng)治療方法在臨床中廣泛使用。扳機(jī)點(diǎn)阻滯可很好的解除肌肉的持續(xù)性收縮，使之緩解，同時(shí)可以促進(jìn)細(xì)胞鉀釋放，產(chǎn)生神經(jīng)纖維的極化，其結(jié)果可使除痛效果長(zhǎng)期持續(xù) ，即使疼痛再度出現(xiàn)也較原來(lái)的疼痛變得弱。Domingo 等對(duì)斜方肌筋膜疼痛綜合征的患者在斜方肌深面的筋膜間隙給藥，即在超聲引導(dǎo)下將 0. 125％布比卡因 8 ～ 10 ml 注射于觸發(fā)點(diǎn)處的斜方肌深面，封套筋膜與椎前筋膜之間，可迅速緩解疼痛，尸體解剖研究表明，此平面阻滯時(shí)藥物可擴(kuò)散至斜方肌與肩胛提肌之間以及斜方肌與菱形肌之間。在筋膜間隙內(nèi)除了脂肪組織，與斜方肌運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)相關(guān)的脊神經(jīng)后支分支也穿行其間，單純于筋膜間隙內(nèi)注射藥物即可浸潤(rùn)至神經(jīng)周圍。筋膜間的潛在空間更有利于藥物的擴(kuò)散，減少局麻藥肌肉注射潛在的毒性作用。局麻藥通過(guò)降低神經(jīng)敏感性，使肌肉放松，促進(jìn)早期物理康復(fù)訓(xùn)練。與傳統(tǒng)阻滯方法比較，TP 阻滯可以更加快速有效地治療筋膜疼痛綜合征。

射頻治療

5mL生理鹽水溶液注入筋膜間隙降低阻抗增加電場(chǎng)

針刺治療

對(duì)斜方肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛的治療，應(yīng)先找到壓痛點(diǎn)，常常能觸及肌肉或肌筋膜上有條索樣纖維束，在針刺時(shí)，患者有酸脹感，多數(shù)患者局部肌肉顫搐。斜方肌肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的存在是較為普遍和廣泛的，臨床上常表現(xiàn)為頸肩部痙攣性的疼痛，可引起頭部牽涉痛，檢查可見(jiàn)明顯的痛性帶狀結(jié)節(jié) ，快速觸壓或針刺痛點(diǎn)可引發(fā)局部陣攣。

針刺可破壞肌肉的觸發(fā)點(diǎn)，刺破張力帶或強(qiáng)烈刺激觸發(fā)點(diǎn)，引發(fā)脊髓的強(qiáng)烈反射，進(jìn)而改變或破壞脊髓中樞的感覺(jué)支配區(qū)，放松肌肉而達(dá)到止痛目的。

體外沖擊波療法

體外沖擊波療法（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）

患者取坐位，雙手下垂自然放松，同時(shí)暴露頸肩部標(biāo)記點(diǎn)。采用瑞士產(chǎn)放散式體外沖擊波治療儀（MASTERPULSMP-100 型），沖擊部位選擇觸發(fā)點(diǎn)體表標(biāo)記結(jié)合痛點(diǎn)部位，然后涂上耦合劑，避開頸部重要的神經(jīng)、血管，參數(shù)選擇：電壓6 kV，頻率 5～10 Hz，治療壓力 1.5～2.5 bar，脈沖數(shù)1 500～2 000，能流密度 0.10～0.15 mJ/mm2 ，每周 2次，連續(xù)治療 3 w。遵守先輕后重，先低壓后高壓，先低頻后高頻，遠(yuǎn)離重要神經(jīng)和血管的走形區(qū)域等原則；注意觀察病人反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整沖擊的部位及強(qiáng)度，避免局部淤腫、皮膚破潰等不良反應(yīng)。

沖擊波具有機(jī) 械效應(yīng) 、空化效應(yīng) 、熱效應(yīng) 等生物學(xué) 效應(yīng)。機(jī)械效應(yīng)可以使不同組織間產(chǎn)生能量梯度差，引起組織和細(xì)胞彈性變形，實(shí)現(xiàn)對(duì)粘連組織的松解；空化效應(yīng)可產(chǎn)生局部膨化作用，可使肩周“乏血管區(qū)”閉塞的微細(xì)血管功能重塑，改善微循環(huán)；熱效應(yīng)與沖擊波的能量輸出有關(guān)，刺激活化細(xì)胞，增加細(xì)胞攝氧、組織代謝，緩解局部疼痛。