女性，老年女性，5個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)行走不穩(wěn)，伴有右側(cè)肢體不靈活、精細(xì)動(dòng)作明顯變差，言語含糊，頭昏頭痛及飲水嗆咳等癥狀。外院顱腦MR示右小腦新發(fā)腦梗死（圖1A-C），口服藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，1月后再次行顱腦MR示橋臂、左枕葉、腦橋新發(fā)腦梗死(圖2A-D）。

圖1 

圖2 

外院弓上CTA示左椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，基底動(dòng)脈近端重度狹窄，右椎動(dòng)脈纖細(xì)，未與基底動(dòng)脈匯合。（圖3A-D）

圖3

外院造影：右頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈后循環(huán)代償，可見基底動(dòng)脈上段及其分支（雙小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈顯影），左頸內(nèi)動(dòng)脈未見向后循環(huán)代償顯影（圖4A-D）；右椎動(dòng)脈纖細(xì)，未與基底動(dòng)脈匯合，左椎動(dòng)脈V4段長(zhǎng)段狹窄，狹窄波及左PICA開口，狹窄遠(yuǎn)端可見局部管腔擴(kuò)張，基底動(dòng)脈顯示欠佳（圖5A-D，圖6A-D）

圖4

圖5

圖6

外院血管壁磁共振：左椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，增強(qiáng)顯示血管壁強(qiáng)化明顯（圖7A-D）；外院CT灌注：腦干及小腦半球低灌注（圖8A-D）。

圖7

圖8

既往史：高血壓。

查體：神清語利，行走欠穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在。四肢肌力5級(jí)，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)，右下肢跟膝脛試驗(yàn)欠準(zhǔn)，閉目難立征（+）。

口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片,硝苯地平控釋片。

術(shù)前診斷

左椎動(dòng)脈V4段重度狹窄

術(shù)前討論

患者連續(xù)兩次后循環(huán)梗死病灶，考慮雙椎動(dòng)脈V4段為責(zé)任血管，擬干預(yù)左椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，病因性質(zhì)不除外動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上段夾層改變。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：邊支動(dòng)脈受累，醫(yī)源性?shī)A層，動(dòng)脈破裂，急性血栓形成等。

治療過程

全麻成功將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至左椎動(dòng)脈V1段遠(yuǎn)段（圖9）。

圖9

撤出泥鰍導(dǎo)絲及5F多功能導(dǎo)管，造影見左椎動(dòng)脈V4段長(zhǎng)段串聯(lián)狹窄狹窄，狹窄程度最重約90%，狹窄遠(yuǎn)端可見瘤樣突起，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流緩慢（圖10）。

圖10

在路圖引導(dǎo)下，沿導(dǎo)引導(dǎo)管Synchro-14微導(dǎo)絲（300cm，0.014″）引導(dǎo)SL-10微導(dǎo)管送至基底動(dòng)脈近端，撤出微導(dǎo)絲后經(jīng)微導(dǎo)管造影證實(shí)在血管真腔中（圖11A）。Gateway球囊（1.5mm×15mm）送至左椎動(dòng)脈V4段，對(duì)位準(zhǔn)確后球囊逐漸加壓至7atm，可見球囊順利張開，緩慢抽癟球囊(圖11B）。將球囊后撤至狹窄近端再次對(duì)位準(zhǔn)確后球囊逐漸加壓至7atm，可見球囊順利張開，緩慢抽癟球囊（圖11C）。經(jīng)微導(dǎo)管路圖可見左椎動(dòng)脈V4段狹窄較前稍改善（圖11D）。通過同軸技術(shù)撤出球囊，交換為Select Plus灌注導(dǎo)管送至基底動(dòng)脈中遠(yuǎn)端。送入Enterprise自膨支架（4.0mm×30mm），定位準(zhǔn)確后釋放支架，復(fù)查造影見：左椎動(dòng)脈V4段狹窄明顯改善，殘余狹窄約20%，支架貼壁良好，前向血流好（基底動(dòng)脈全程顯影，且近端存在中度狹窄）（圖12）。觀察10分鐘，再次造影無變化后結(jié)束治療(圖13）。

圖11

圖12

圖13