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作者 | 鄭全樂(lè) 單位 | 廊坊愛(ài)德堡醫(yī)院腦科中心 病例詳情 患者，男，57歲，主因“反復(fù)頭暈15天、加重伴雙下肢無(wú)力、記憶力減退1周”入院。15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)約15分鐘后癥狀緩解。1周前患者頭暈癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，以近事遺忘為主，伴有飲水嗆咳等癥狀。 就診于外院查頭顱核磁DWI+MRA（圖1-2）：中腦右側(cè)及右側(cè)丘腦新鮮腦梗死，椎基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈未見(jiàn)顯影。住院予波立維、拜阿司匹林抗血小板聚集、立普妥降脂治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重。為進(jìn)一步行血管內(nèi)治療來(lái)我院。 圖1 圖2 既往史：有高血壓病史10年，口服纈沙坦等降壓藥物治療，具體劑量不詳，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。有糖尿病病史2年，口服二甲雙胍控制血糖，具體血糖值不詳。9年前患有腦梗塞病史，已治愈，無(wú)后遺癥。 入院查體：輪椅推入病房，反應(yīng)遲鈍，記憶力差，飲水嗆咳，雙下肢肌力約為Ⅳ級(jí)，感覺(jué)減退，肌張力增高，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)Babinski征陰性。 入院后給予雙聯(lián)抗血小板（拜阿司匹林100mg 1次/日+波立維 75mg 1次/日）、降脂（立普妥 20mg 1次/日）、控制血糖及降壓等治療。 血栓彈力圖：AA 96.9%，ADP 25.6%。 頭頸部CTA（圖3-6）：雙側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端及基底動(dòng)脈近端混合斑塊、管腔中-重度狹窄，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈纖細(xì)。 圖3 圖4 圖5 圖6 術(shù)前DSA（圖7-8）：右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段纖細(xì)，非優(yōu)勢(shì)供血，顱內(nèi)段以遠(yuǎn)未見(jiàn)顯影；左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段PICA動(dòng)脈以遠(yuǎn)次全閉塞（狹窄率約為95%以上），基底動(dòng)脈緩慢淺淡顯影，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈未見(jiàn)顯影。左側(cè)前循環(huán)通過(guò)后交通動(dòng)脈向后循環(huán)部分區(qū)域代償供血。 圖7 圖8 診斷： 1. 左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段次全閉塞 2. 右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞。 術(shù)前討論 1. 患者左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，V4段重度狹窄，在口服雙抗治療下臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并且逐漸加重，考慮藥物治療效果欠佳，為進(jìn)展性腦卒中，有血管內(nèi)介入治療指征。 2. 造影提示入路迂曲，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段次全閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段有可能造成急性閉塞，故術(shù)中使用長(zhǎng)交換導(dǎo)絲（0.014*300cm）。 3. 治療風(fēng)險(xiǎn)：穿支閉塞，高灌注出血，動(dòng)脈硬化支架釋放困難，支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成等。 治療過(guò)程 全麻下導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)椎動(dòng)脈，Transend（0.014″300cm）微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管（Headway17）通過(guò)左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄處，造影見(jiàn)遠(yuǎn)端分支顯影良好，證實(shí)真腔（圖9）。 圖9 交換一球囊（INVA Tec2.0*10mm）狹窄段預(yù)擴(kuò)張（圖10）。 圖10 再將一枚支架（Apollo 2.75*18mm）置于閉塞段釋放。造影見(jiàn)支架貼壁良好，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄處殘余狹窄小于10%，左側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及其分支均顯影良好，血流通暢，前向血流TICI3級(jí)（圖11-13）。
圖11 圖12
圖13 術(shù)后給于抗血小板、抗凝、降脂等規(guī)范藥物治療。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT（圖14-15）：未見(jiàn)出血。
圖14
圖15 治療1周后患者神清，語(yǔ)利、四肢活動(dòng)正常，痊愈后出院（圖16）。
圖16 1. 右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，顱內(nèi)段閉塞；左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段次全閉塞，為優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}，故選擇開(kāi)通左側(cè)椎動(dòng)脈。 2. 小卒中，大問(wèn)題，進(jìn)展性卒中，如繼續(xù)發(fā)展隨時(shí)可能左側(cè)椎動(dòng)脈急性閉塞造成嚴(yán)重后果，認(rèn)真評(píng)估，早期血管內(nèi)治療病人可能獲益更大。 3. MRA和CTA對(duì)于血管的評(píng)估有時(shí)會(huì)夸大，尤其是對(duì)于重度狹窄或次全閉塞的病例，本例患者處置積極，否則可能錯(cuò)過(guò)了治療機(jī)會(huì)！ 4. 伴有新鮮腦梗死的病例血管內(nèi)治療的最佳時(shí)間有爭(zhēng)議，但是在充分評(píng)估后，盡早積極治療患者獲益可能更大，如對(duì)閉塞再通的病例，病情可能持續(xù)加重，且閉塞時(shí)間延長(zhǎng)可能失去血管內(nèi)治療的機(jī)會(huì)！ |
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來(lái)自： 張東璞的圖書(shū)館 > 《醫(yī)學(xué)》
