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「文章較長，所以丫頭把第一部分'共識背景’去掉了，需原文的，公眾號發(fā)消息領(lǐng)取。此文不是小編原創(chuàng)，但是編輯排版比較費時，所以就弄了個原創(chuàng)，感謝理解！」 1.再生與修復(fù)的作用機制。PＲP 促進骨與軟組織修復(fù)的主要原因在于血小板經(jīng)活化后釋放出的多種生長因子，在骨與軟組織的修復(fù)過程中起著重要的調(diào)控作用，經(jīng)研究證實，這些生長因子可以加速間充質(zhì) 干 細 胞 ( mesenchymal stem cell，MSC ) 的 分化［2，4］，促進細胞增殖與遷移［5]，加速血管再生［6－8］，促進細胞外基質(zhì)的合成[9 － 10］。而且生長因子之間有聯(lián)合促進作用。如胰島素樣生長因子-1( insulin like growth factor-1，IGF-1) 與轉(zhuǎn)化生長因。子-β( transforming growth factor-β，TGF-β) ，IGF 與血小板源 性 生 長 因 子 ( platelet-derived growth factor，PDGF) 對細胞增殖與胞外基質(zhì)的合成均有協(xié)同作用［11 － 13]。 2.抗炎與抑炎的作用機制。PＲP 含有高濃度的白細胞，如中性粒細胞，單核細胞和淋巴細胞。這些白細胞在機體的炎癥反應(yīng)和感染控制方面起著重要的作用。體外研究發(fā)現(xiàn)，PＲP 可以抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的生長。特別是 PＲP 對于甲氧西林 敏 感 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( methicillin sensitivestaphylococcus aureus，MSSA) 的抑制作用，其效果與慶大霉素和苯唑西林相當［14］。此抗菌作用與 PＲP中所含白細胞有一定相關(guān)性［15］。PＲP 還含有很多種抑菌蛋白［16］，這些蛋白可以抑制細菌和真菌的生長。 3.另外，PＲP 含有的纖維蛋白在組織修復(fù)過程中也起著重要的作用。PＲP 經(jīng)凝血酶激活之后，血漿中的纖維蛋白單體會聚合成纖維蛋白多聚體，形成網(wǎng)絡(luò)狀三維結(jié)構(gòu)。這種纖維蛋白立體結(jié)構(gòu)有助于封堵破損的血管壁，收縮血管破口，防止受損組織進一步出血。相當于細胞和血小板的載體，有利于周圍修復(fù)干細胞的爬行和附著［17］。 1.PＲP 在骨修復(fù)中的應(yīng)用。將 PＲP 植入骨折區(qū)或骨缺損區(qū)促進骨愈合已獲得廣泛認可［18 － 20］。另外，有學(xué)者報道將 PＲP 經(jīng)皮注射入骨不連區(qū)，實現(xiàn)了骨不連的完全愈合。并認為，這種微創(chuàng)方法有可能取代部分傳統(tǒng)切開植骨手術(shù)［21 － 22］。 2.PＲP 在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。PＲP可用于修復(fù)軟組織創(chuàng)面，包括急性和慢性傷口，研究證實，在PＲP治療慢性難愈合傷口的過程中，PＲP能加速創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，減少疤痕形成［23 － 25］。3.PＲP 在軟骨損傷與關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的應(yīng)用。PＲP 經(jīng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎( osteoarthritis，OA) 、關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷等，近幾年逐漸在臨床上推廣應(yīng)用起來。研究表明，PＲP 富含多種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，具有保護軟骨細胞、促進軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用［26 － 28］。具體作用機制包括 PＲP 抑制了白介素-1β 或過度負重引起的軟骨細胞核因子-κB( nuclearfactor kappa B，NF-κB) 炎癥通路的激活［29 － 30］，PＲP促進軟骨細胞增殖和分泌細胞外基質(zhì)[31］，調(diào)控細胞外基質(zhì)蛋白多糖和膠原蛋白的合成［32 － 34］，PＲP 促進滑膜細胞分泌透明質(zhì)酸［31］，增加透明質(zhì)酸合成酶-2( hyaluronan synthase-2，HAS-2) 的表達［35］，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥等［36]。同時也有大量的臨床研究將 PＲP 與透明質(zhì)酸( hyaluronic acid，HA) 、PＲP 與安慰劑、PＲP 與神經(jīng)電刺激等作對照治療膝 OA，結(jié)果分析顯示，PＲP 關(guān)節(jié)內(nèi)注射可顯著改善 OA 患者的膝關(guān)節(jié)功能評分。另外，PＲP 與對照組相比，并沒有增加不良反應(yīng)［37]。臨床研究表明: PＲP 可以顯著改善膝 OA 患者的關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能。4.PＲP 在運動損傷領(lǐng)域的應(yīng)用。對肌腱韌帶損傷或肌腱病( 如網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、肩袖損傷、跖腱膜炎、跟腱炎、髕腱炎等) ，PＲP 近幾年逐漸成為 1種被廣泛應(yīng)用的治療方法[38]。肌腱韌帶由于缺乏微血管網(wǎng)，生長因子供應(yīng)不足，一旦受損后修復(fù)緩慢，愈合困難［2，37]。PＲP 為這類組織生長提供了豐富的生長因子，可以較好啟動和調(diào)控肌腱韌帶組織的修復(fù)［39 － 40]。在 1 項雙盲隨機對照的研究中［41］，PＲP 與局封對比治療慢性網(wǎng)球肘，1 年隨訪結(jié)果顯示，PＲP 組有 73% 的患者疼痛視覺模擬評分( visualanalog scores，VAS) 下降 25% ，而局封組只有 49%( P ＜ 0. 001) 的患者 VAS 評分下降25% 。根據(jù)肩臂手殘疾 評 分( disabilities of the arm，shoulder，andhand，DASH) ，PＲP 組有 73% 的患者獲得滿意療效，而局封組為 51% ( P = 0. 005) 。說明 PＲP 的療效要好于局封，能更好地減輕疼痛，恢復(fù)功能。5. PＲP 在骨感染領(lǐng)域的應(yīng)用。PＲP治療骨髓的臨床報道較少，均為小樣本病例報道［22，42 － 43]。由于骨髓炎大多病情復(fù)雜，病情遷延反復(fù)，雖然這些報告顯示了 PＲP 較好的治療效果，但要判斷 PＲP 治療骨髓炎的臨床效果，仍需大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。用PＲP 治療骨髓炎其原理可能在于: ①慢性骨髓炎生長因子降解較快，濃度低，PＲP 提供了大量的高濃度生長因子彌補了局部生長因子的不足，刺激組織再生; ②PＲP 中高濃度的白細胞能抑制甚至吞噬殺滅。有害菌，清除壞死組織，減輕炎癥反應(yīng)，減少膿性滲液; ③骨髓炎由于早期髓腔壓力過高以及長期的炎性液浸泡，血運破壞嚴重，血管再生緩慢，血供差。而 PＲP 里高濃度的 PDGF、血管內(nèi)皮生長因子和表皮生長因子有促進血管再生的協(xié)同作用; ④PＲP 能顯著促進軟組織的修復(fù)，良好的軟組織條件是骨髓炎愈合的重要基礎(chǔ)。1． PＲP 制備環(huán)節(jié)的安全性。PＲP 來源于自體全血，僅經(jīng)過短時間的體外離心處理后就應(yīng)用于體內(nèi)，不存在免疫排斥或疾病傳播的風(fēng)險，安全性良好。2．骨及軟組織損傷，骨感染領(lǐng)域應(yīng)用的安全性。將 PＲP 在術(shù)中植入骨缺損、軟組織缺損以及創(chuàng)面治療時，無不良反應(yīng)。 3． 運動損傷領(lǐng)域應(yīng)用的安全性。PＲP注射治療肌腱韌帶損傷等引起的不良反應(yīng)均不具特異性，與對照組相比，PＲP引起的不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異。4．關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域應(yīng)用的安全性。PＲP注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，比較常見的不良反應(yīng)有注射局部和關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕或中度疼痛和腫脹，患者一般能耐受，無需特殊處理。一般1 ～ 3 d癥狀自然消失。不良反應(yīng)大多數(shù)與操作者注射技巧與熟練程度有關(guān)。（一) 適應(yīng)證PＲP 主要用于: 1． 骨折、骨不連和骨缺損。2．急、慢性肌腱韌帶損傷。3． 急、慢性創(chuàng)面。4． 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷。5． 骨關(guān)節(jié)炎，尤其適用于輕、中度 X 線或 MＲI 有退行性表現(xiàn)的癥狀性骨關(guān)節(jié)炎。其次還可用于骨髓炎，股骨頭壞死的輔助治療。( 二) 禁忌證1.注射區(qū)周圍皮膚病，關(guān)節(jié)穿刺周圍皮膚破潰，或不能排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液的患者。2.凝血功能異常，如血小板功能障礙綜合征、嚴重的血小板減少癥。3.敗血癥。(一) 用法注射時間點的選擇: 建議 PＲP 制作后即刻使用; 不推薦將患者血液貯存后用于后期制作和注PＲP。注射方式的選擇: ( 1) PＲP 術(shù)中用于骨折、骨不連、骨缺損、骨髓炎、創(chuàng)面、肌腱韌帶損傷等，可以直視下注入，也可以將 PＲP 與凝血酶通過雙筒注射器注射入植入?yún)^(qū)，也可在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中，直接將 PＲP 注射入病變區(qū)。( 2) PＲP 注射治療肌腱病，建議在超聲引導(dǎo)下注射入病變區(qū)。注射前建議先局部麻醉。( 3) PＲP 治療膝骨關(guān)節(jié)炎的用法為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，不能注入軟組織內(nèi)，注射前有關(guān)節(jié)積液時應(yīng)先抽除關(guān)節(jié)積液。（二) 用量。現(xiàn)有證據(jù)顯示，關(guān)于 PＲP 的用量尚無統(tǒng)一標準。使用者可以根據(jù)患者的具體情況( 如骨缺損大小、創(chuàng)面大小與深度、創(chuàng)面是否有骨外露等) 調(diào)整注射用量、次數(shù)與頻率。關(guān)節(jié)內(nèi) PＲP 注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，文獻報道的每次注射劑量以3 ～ 5 ml 較多見。間隔時間一般為1 ～ 3 周，2 ～ 3 次注射為 1 療程。 ( 一) 注射局部反應(yīng)在 PＲP 注射治療肌腱病或骨關(guān)節(jié)炎時，個別患者可能有輕或中度疼痛和腫脹，一般多能耐受，無需特殊治療。也可對癥處理，一般 1 ～ 3 d 癥狀消失。 ( 二) 注射后關(guān)節(jié)化膿性感染很少見，如確定為關(guān)節(jié)感染則及時按感染性關(guān)節(jié)炎治療。特別說明基于現(xiàn)有的臨床證據(jù)以及專家討論的內(nèi)容，共識小組認為本共識在臨床實踐中還需要特別注意以下幾點: ( 1) 本共識涉及的干預(yù)措施即使用的 PＲP產(chǎn)品必須符合國家食品藥品監(jiān)督管理總局( ChinaFood and Drug Administrtion，CFDA) Ⅲ類醫(yī)療器械管理的規(guī)定; ( 2) 共識小組的討論以及現(xiàn)有文獻證據(jù)的收集過程均以高質(zhì)量的文獻和合規(guī)的 PＲP 產(chǎn)品為依據(jù)，因此共識的內(nèi)容僅是對合規(guī)的產(chǎn)品使用進行規(guī)范和指導(dǎo); ( 3) 患者自體的生理及病理特征可能影響 PＲP 的效果，因此應(yīng)用 PＲP 時須作為重點影響因素加以考慮和權(quán)衡; ( 4) 由于 PＲP 的應(yīng)用與適應(yīng)證的選擇、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗以及患者的偏好密切相關(guān)，因此在臨床決策過程中本共識僅作為學(xué)術(shù)指引供使用者參考。 八、結(jié)束語 應(yīng)用 PＲP 治療骨關(guān)節(jié)外科疾病，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善肢體和關(guān)節(jié)功能。促進骨與軟組織修復(fù)，減少止痛藥物用量。應(yīng)用 PＲP 治療時，應(yīng)嚴格掌握指征，選擇合適的患者，正確掌握使用方法和劑量，以達到最佳臨床應(yīng)用效果。本共識參考了國際、國內(nèi)最新文獻，同時結(jié)合國內(nèi)實際情況，提供我國規(guī)范使用 PＲP 的參考意見。另外，PＲP 在治療骨關(guān)節(jié)疾病的最佳劑量，治療次數(shù)，PＲP 中 白 細 胞、血小板的最佳比例等問題［44］，目前仍未完全統(tǒng)一。這還需要更多進一步的基礎(chǔ)與臨床研究來確定，本共識也會在以后根據(jù)新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)進行更新。 利益沖突聲明 本共識的制訂過程中，山東威高集團醫(yī)用高分子制品股 份有限公司贊助了制訂會議。
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