嚴重開放性肢體創(chuàng)傷常見于高能量損傷,累及多種組織結構,損傷程度重,可能影響肢體成活甚至危及生命,對肢體功能有嚴重影響。對于此類創(chuàng)傷,無論是傷情評估、治療決策,還是救治的實施,都面臨巨大挑戰(zhàn),對急救的時限要求高,對救治團隊技術水平和醫(yī)療機構綜合救治能力的要求也比較高,需具備較強的傷情判斷與監(jiān)測、損傷控制、生命支持、組織修復重建以及并發(fā)癥防治的能力[1]。此類患者受傷后通常被送往就近的基層醫(yī)院進行急救,有不少患者經多次轉診才到達具備救治能力的醫(yī)院進一步處理,往往錯過最佳救治時機；而有的患者因種種原因未能及時接受規(guī)范治療,喪失了保肢機會或后遺嚴重的肢體殘疾[2]。
本共識圍繞嚴重開放性肢體創(chuàng)傷早期救治的需求,對傷情評估與急救、治療決策、肢體血液循環(huán)重建、骨關節(jié)固定、創(chuàng)面處理等提出基本原則和建議,供臨床醫(yī)生在實際診療過程中參考使用,為分級、分類及時規(guī)范救治提供專業(yè)意見。本共識聚焦于嚴重開放性肢體創(chuàng)傷早期救治,閉合性損傷、多發(fā)傷伴肢體創(chuàng)傷、肢體完全離斷的救治,以及肢體Ⅱ期修復與功能重建等內容不在本共識范疇。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷是指高能量暴力所致的上肢或下肢損傷,有開放傷口,累及多種組織,傷情嚴重,可能危及生命或影響患肢成活[1]。診斷為嚴重開放性肢體創(chuàng)傷有3個必要條件：①屬于高能量損傷；②有開放傷口且累及多種組織；③有即時生命危險或危及肢體成活,對肢體功能有嚴重影響,需要緊急規(guī)范救治。高能量暴力導致的大面積皮膚脫套、軟組織缺損、四肢主干血管損傷、Gustilo IIIB/IIIC型骨折等,都屬于嚴重開放性肢體創(chuàng)傷。在受傷現(xiàn)場,需迅速排查是否存在危及生命的傷情,首先檢查生命體征、神志、瞳孔,然后按CRASHPLAN字母順序檢查,其分別為以下名詞首字母：Cardiac（心臟）、Respiratory（呼吸）、Abdomen（腹部）、Spine（脊柱）、Head（頭顱）、Pelvis（骨盆）、Limbs（四肢）、Arteries（動脈）和Nerves（神經）,給予基礎生命支持（Basic life support,BLS）[3]。現(xiàn)場還要排查是否存在危及肢體成活的傷情,重點檢查肢端血液循環(huán)（皮膚顏色和溫度、動脈搏動、毛細血管回充盈反應）、神經功能（運動、感覺）、傷口（出血、污染、組織缺損等）、骨關節(jié)穩(wěn)定性[4]。如果有活動性出血,應該進行創(chuàng)面加壓包扎止血,對于難以控制的大血管損傷出血,必要時可以使用止血帶,但需嚴格控制壓力和止血帶時間,單次使用時間不超過2 h[5,6]。對于有關節(jié)脫位的肢體,應該第一時間嘗試復位,但污染嚴重的開放性骨折不主張在急救現(xiàn)場進行復位。有條件的情況下可以在急救現(xiàn)場對污染創(chuàng)面進行簡單清洗,無菌敷料覆蓋創(chuàng)面,簡易夾板固定傷肢,固定時應該超過骨折的鄰近上、下關節(jié),同時注意避免血管、神經受到壓迫[7]。沒有條件時,可以就地取材,做好包扎、止血與固定。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷患者經過現(xiàn)場急救處理,到達醫(yī)院后應該再次評估全身和局部情況,遵照高級創(chuàng)傷生命支持(Advanced trauma life support, ATLS)[8]和損傷控制骨科（Damage control orthopedics, DCO）的原則與方法實施評估與急救[9,10,11]。主要包括血管影像學檢查和骨關節(jié)影像學檢查。對于懷疑有肢體動脈損傷者,在生命體征平穩(wěn)情況下應該立即進行血管超聲或CT血管造影（Computed tomographic angiography,CTA）,必要時可行血管造影數(shù)字減影成像（Digital subtraction angiography, DSA）檢查[12,13]。肢體骨關節(jié)影像學檢查包括骨折部位以及上、下鄰近關節(jié)X線片,關節(jié)內及關節(jié)周圍骨折應該行CT三維重建檢查。但需注意,不能因為影像學檢查而延誤搶救生命或肢體缺血的處理[14]。可以采用肢體損傷嚴重程度性評分系統(tǒng)(Mangled Extremity Severitiy Score, MESS)[15](表1)。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷由于傷情嚴重,醫(yī)療費用和預后都難以估計,患者及家屬往往都會存在心理應激障礙。應該對患者及家屬進行心理因素評估和疏導,評估考慮患方能獲取社會支持、積極進行醫(yī)療救治的能力,同時考慮患者的民族、宗教信仰等因素。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷患者在完成高級生命支持和初期肢體嚴重度評估后,需要進入手術室進一步清創(chuàng)處理,清創(chuàng)的過程中應該再次對受傷肢體進行評估[16]。①創(chuàng)面與皮膚:注意檢查創(chuàng)口范圍、深度、污染情況,皮膚活力,特別注意是否有皮膚脫套或潛行剝脫,皮膚缺損情況。②肌肉與肌腱:根據(jù)'4C'指標判斷肌肉活力,即顏色（Colour）、收縮性（Contractibility）、肌肉連續(xù)性（Consistency）、供血狀況（Capacity of Blood）。檢查肌腱是否完整,特別注意是否有肌腱-肌腹交界處撕脫,或肌腱近斷端回縮至肌腹內。③血管與神經:檢查血管、神經的連續(xù)性,是否有血管挫傷、血栓形成或血管破裂、斷裂；神經是否有挫傷、斷裂。④骨與關節(jié):檢查骨、關節(jié)穩(wěn)定性,是否有骨折和（或）關節(jié)脫位,骨折粉碎程度、骨折塊大小、游離及污染程度。對于開放性骨折者,應在清創(chuàng)術后根據(jù)Gustilo-Anderson分型[17]或改良Gustilo-Anderson分型標準[18]進行評估。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷可能危及肢體成活,早期救治需首先作出是否保肢的決策[19,20]。對于MESS≤7分者,應盡可能保肢；對于MESS>7分者,需綜合分析傷情、救治條件、患者意愿等,決定是否保肢[2,21,22]。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷行截肢治療的指征應嚴格掌握,原則上需要經骨顯微外科?？漆t(yī)生會診[23,24],確認不宜或無法保肢再行截肢手術[25]；如接診醫(yī)院不具備實施保肢治療的條件,應及時將患者轉運至有保肢能力的醫(yī)院,除非因患者原因不適合轉運[26]。對于嚴重開放性肢體創(chuàng)傷選擇保肢治療[27],需具備以下條件：①生命體征穩(wěn)定,重要臟器功能無明顯障礙,患者能耐受保肢治療; ②重建血液循環(huán)后,損傷的肢體能成活; ③預期經修復重建手術后,肢體可恢復一定功能; ④患者、家屬有強烈的保肢意愿,有充分的支撐保障條件,依從性好,能全程配合治療。對于具體的患者,是否保肢,需綜合考慮醫(yī)、患雙方的情況作出個性化選擇[28]。四、嚴重開放性肢體創(chuàng)傷早期救治原則嚴重開放性肢體創(chuàng)傷早期救治最重要的任務是保命,可按照ATLS和DCO的原則與方法實施評估與急救。2．預防'缺血-壞死-感染'惡性循環(huán):嚴重開放性肢體創(chuàng)傷面臨組織缺血、壞死、感染的風險非常高,且三者互相影響,形成惡性循環(huán)。肢體遭受嚴重創(chuàng)傷后,無論是全身循環(huán)血量重新分布,還是局部血管損傷,或發(fā)生骨筋膜室綜合征,都會導致組織灌注不足,缺血、缺氧而發(fā)生壞死；暴力直接作用也會造成組織壞死,引起局部甚至全身炎癥反應,加重組織缺血、缺氧；開放性損傷時皮膚屏障被破壞,病原微生物侵入,容易造成感染,組織缺血削弱了機體對微生物的清除能力,且壞死組織成為滋養(yǎng)微生物的溫床,加速感染的發(fā)生發(fā)展。因此,嚴重開放性肢體創(chuàng)傷早期救治必須及時恢復或改善組織灌注,及時、徹底清除壞死組織,及時關閉傷口。在保命的前提下嘗試保肢,其核心是維持肢體血液循環(huán)。對于影響肢體血供的主干動脈損傷,必須優(yōu)先修復[29],其伴行靜脈也要修復；發(fā)生骨筋膜室綜合征者,必須及時行筋膜切開,充分減壓[30,31],爭取將缺血時間控制在6~8 h[32,33]。對于骨折及關節(jié)脫位患者,盡可能恢復肢體長度和力線后給予穩(wěn)定的固定；對于Gustilo III C型骨折且有大面積軟組織缺損者,通常首選外固定支架,軟組織條件許可時可謹慎實施有限內固定。對于關節(jié)內骨折,要爭取達到良好的復位和固定。對于行血管修復或大面積軟組織缺損患者,建議使用外固定支架維持肢體穩(wěn)定性,穩(wěn)定的骨、關節(jié)結構有利于保護血管和后期創(chuàng)面修復。嚴重肢體創(chuàng)傷徹底清創(chuàng)后,應盡可能一期修復神經、肌肉與肌腱；對于污染嚴重難以一次徹底清創(chuàng)者,往往也難以實現(xiàn)Ⅰ期修復,建議Ⅱ期亞急診再次徹底清創(chuàng)后修復,并實現(xiàn)創(chuàng)面的有效覆蓋。及時覆蓋創(chuàng)面是預防感染、減少并發(fā)癥的重要手段?？筛鶕?jù)患者全身和局部情況選擇臨時性覆蓋還是確定性修復。清創(chuàng)是處理嚴重開放性肢體創(chuàng)傷的重要措施[16,34],是肢體功能重建與恢復的基礎,再怎么強調都不為過。具體實施時,宜遵循以下原則：①只要患者全身情況允許,對創(chuàng)口的清創(chuàng)就必須及時進行,尤其在出現(xiàn)創(chuàng)口嚴重污染(水產、農業(yè)、污水等)、筋膜間室綜合征早期癥狀或合并血管損傷等情況時[35,36],更需要爭分奪秒盡早實施；②讓經驗豐富的醫(yī)生清創(chuàng),有助于更仔細徹底的清創(chuàng),可改善患者的預后[2,37];③遵循無菌和微創(chuàng)的原則；④徹底清除創(chuàng)口異物、切除失活組織、徹底止血,使之盡可能變成清潔傷口；⑤在徹底清創(chuàng)的基礎上,盡可能實現(xiàn)創(chuàng)面的早期閉合,但對在海水、農田或下水道等特殊環(huán)境中受傷,或人畜咬傷、熱壓傷等特殊類型的損傷,一期只做清創(chuàng)術,24~48 h內對軟組織和骨組織實施再次探查,以清除繼發(fā)壞死和（或）感染組織,有時甚至需進行反復多次的清創(chuàng)。①器械準備：無菌手術包、生理鹽水、肥皂水、絡合碘和止血帶等;②預防性應用抗生素[38,39],在圍術期用足量有效抗生素;③注射破傷風抗毒素[37],輕者用1 500 U,重者用3 000 U；④良好的麻醉；⑤建議使用止血帶,在無血的視野下進行。(1)無菌敷料覆蓋創(chuàng)面后肥皂水清洗患肢,常規(guī)消毒。(2)清除異物、污染的軟組織,尤其是失活組織。(3)必要時需延長切口,直至顯露出比較清潔和血運良好的組織。(4)清創(chuàng)的時候應該'地毯式'地由淺入深、由外及里、循序進行,需徹底清除異物、污染物以及失活的皮膚、脂肪、肌肉和骨骼,避免創(chuàng)面的交叉污染。①皮膚:根據(jù)皮緣出血情況判斷皮膚活力。首先對創(chuàng)緣做必要的修整；對于有明顯擠壓、碾挫痕跡的撕脫皮膚,為避免后患,態(tài)度積極的去除；撕脫皮膚挫傷輕,深面肌肉組織和骨膜血運良好,可將撕脫皮膚反取皮回植,并在回植皮膚上采用與肢體關節(jié)運動軸相平行的多個小切口引流。②肌肉:通過'4C原則'判斷肌肉活力。③血管:對明顯損傷的動脈,應作徹底切除,甚至疑有損傷的部分也應切除,以免后期形成血栓和吻合口裂開等危險。不可為了方便僅行血管單純修復術,或顧慮切除太多端端吻合困難而留下已有損傷的管壁組織,從而導致血管修復術的失敗。④神經:切除污染的神經外膜,修剪整齊神經斷端,盡可能Ⅰ期無張力縫合修復,如果無法Ⅰ期修復,可先標記斷端,留待Ⅱ期修復。⑤肌腱:切除污染的肌腱表層組織和長短不一的肌腱纖維,原則上肌腱應盡可能Ⅰ期修復,但如果沒有Ⅰ期修復的條件,可先標記斷端,留待Ⅱ期修復。⑥骨與關節(jié):根據(jù)骨面滲血情況判斷骨塊的活力,對于粉碎骨塊的處理仍有爭議,有良好軟組織相連、骨折塊有血運的可予以保留；若完全游離,必須在徹底清創(chuàng)且有良好軟組織覆蓋的前提下,才可以保留[40,41]；Masquelet技術[42]、肢體Ⅰ期短縮Ⅱ期延長技術[43]、骨搬移技術[44]和皮膚牽張技術[45,46]的治療周期漫長,可以在與患者及家屬充分溝通的基礎上酌情選擇。(5)沖洗傷口:嚴重開放性肢體創(chuàng)傷經徹底清創(chuàng)后應常規(guī)進行沖洗,目的是清除污染物、組織碎屑、血腫,減少創(chuàng)面的細菌載荷,從而降低感染風險。傷口沖洗推薦使用生理鹽水,用量必須充分。對于Gustilo I型、II型、III型開放性骨折,沖洗量需分別達到3升、6升和9升[47]。新鮮傷口可考慮采用脈沖式沖洗[48],陳舊性或慢性感染傷口不推薦槍式脈沖方式沖洗。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷中的血管損傷,常伴有嚴重的軟組織損傷。損傷血管周圍軟組織的情況對修復方法選擇及結局影響大,需根據(jù)損傷血管的軟組織覆蓋情況選擇不同的修復策略[49]。I型：損傷血管有健康的軟組織覆蓋,可根據(jù)其病理類型的不同,選擇切開取栓、損傷段血管切除吻合或血管移植、腔內治療等[50,51]。對于肢體動脈缺損應首選自體靜脈移植,人工血管應慎用。II型：損傷血管無軟組織覆蓋,需行Flow-through皮瓣移植修復或靜脈移植的同時予肌（皮）瓣覆蓋。III型：血管損傷區(qū)廣泛,邊界不清,或繼發(fā)嚴重壞死、感染。可行健側肢體血管轉位患肢原位寄養(yǎng),Ⅱ期重建血管；或將帶主干動、靜脈的軸型皮瓣制成皮管,跨血管損傷區(qū)進行移植橋接[52]。對于預期缺血時間超過6h者,可采用臨時性血管轉流技術[53,54,55,56],恢復肢體遠端血供,再行清創(chuàng)、探查、骨折固定等操作。嚴重開放性肢體創(chuàng)傷也可能發(fā)生急性骨筋膜室綜合征。一旦發(fā)現(xiàn)患者有骨筋膜室綜合征,應及時、充分行筋膜切開減壓[57,58,59]。對于熱缺血時間超過8 h者,需常規(guī)行預防性筋膜切開術[60]。骨及關節(jié)復位固定的主要目的是提供足夠的機械穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥發(fā)生,具體方案取決于患者的全身情況、骨折類型及軟組織條件等。經過徹底清創(chuàng)和軟組織覆蓋良好的患者,可考慮行Ⅰ期內固定治療[61,62]；但嚴重開放性肢體創(chuàng)傷常伴有嚴重的軟組織損傷,骨折部位軟組織覆蓋條件差,甚至全身情況不穩(wěn)定,推薦Ⅰ期行臨時外固定治療,注意恢復骨折肢體力線和維持關節(jié)面完整[63]。在全身情況穩(wěn)定、骨折部位徹底清創(chuàng)后軟組織覆蓋良好的條件下,可以在傷后6~8 h內進行Ⅰ期內固定治療[64]。如能在傷后48~72 h內完成對創(chuàng)面良好的軟組織覆蓋,也可考慮Ⅰ期內固定。根據(jù)損傷部位選擇鋼板、螺釘或髓內釘[65,66,67]。①鋼板、螺釘固定：適合關節(jié)內和干骺端骨折,需要維持關節(jié)面的完整和骨折對位、對線的復位?？梢允褂枚鄠€鋼板或空心螺釘輔助,提高骨折固定的穩(wěn)定性?？晌詹牧匣蛴洃浐辖鹨策m用于骨折的固定。手術中注意保護骨折端和大骨塊的血供,完全沒有血運的骨塊不建議直接丟棄,在徹底清創(chuàng)、沒有污染的情況下可以予以復位固定,利用血供良好的軟組織覆蓋,可以獲得良好的支撐和愈合[40]。②髓內釘固定：對于下肢骨干骨折,髓內釘應慎用[68],不建議擴髓[69],髓內釘植入過程要特別謹慎,切口經感染部位或者有污染,有可能引起嚴重的髓內感染,導致截肢的嚴重后果[70]。對于不宜Ⅰ期內固定治療者,予以臨時外固定,Ⅱ期轉為確定性固定。對于情況穩(wěn)定、無全身炎癥反應、釘?shù)罒o感染、軟組織條件良好的患者,建議術后14 d內盡早轉為確定性內固定[71,72]；對于傷口污染嚴重、有潛在感染風險、超過14 d仍不滿足以上條件者,可考慮更換為終末外固定架保持到骨折愈合?；蛘咴俅吻鍎?chuàng),等待軟組織條件改善后再行確定性內固定。骨缺損的修復包括游離骨移植、骨搬運以及帶血管蒂的骨移植等技術[73,74,75,76]。游離骨移植一般適用于小于2 cm的骨缺損；利用顯微外科技術移植帶血運的骨瓣或與組織瓣聯(lián)合移植,可以有效的解決大段骨缺損和軟組織覆蓋問題。大塊的骨質缺損可以用抗生素骨水泥填充,或者根據(jù)軟組織情況將骨質短縮固定,Ⅱ期行確定性修復[45]。對于嚴重開放性肢體創(chuàng)傷早期創(chuàng)面覆蓋,建議送到既能處理骨折又能修復軟組織缺損的醫(yī)療單位或?？凭戎沃行?譬如骨顯微中心進行處理[77,78]。①盡可能Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面。必須在患者血流動力學穩(wěn)定、清創(chuàng)徹底、無可預見的骨及軟組織感染的前提下進行。②必要時延遲閉合創(chuàng)面。對于合并其他重要臟器損傷以及患者血流動力學不穩(wěn)定等情況下,出于損傷控制等目的,創(chuàng)面可以采用負壓封閉引流敷料臨時覆蓋[79],具體以患者的實際情況酌情選擇,但需要在3~7 d內實現(xiàn)創(chuàng)面的確定性覆蓋[80,81,82,83]；如存在懷疑氣性壞疽或創(chuàng)面止血不徹底,應杜絕使用負壓封閉引流。此外,不提倡反復多次使用負壓封閉引流[84,85,86,87]。對于嚴重開放性肢體創(chuàng)傷,早期閉合創(chuàng)面能有效降低感染率和促進骨折的愈合[16,88,89,90,91]。具體軟組織修復重建建議如下：①若清創(chuàng)后沒有明顯軟組織缺損的情況,可直接縫合或減張縫合；如皮膚缺損但沒有深部組織裸露,可采用游離皮片移植修復；有小面積骨或肌腱外露的創(chuàng)面,如無需Ⅱ期進行深部組織修復重建,可采用局部皮瓣或筋膜瓣修復,或采用人工真皮覆蓋創(chuàng)面。②對于肢體血運有保障的嚴重開放性肢體創(chuàng)傷,如撕脫皮膚挫傷輕,深面肌肉組織和骨膜血運良好,可將撕脫皮膚反取皮回植；撕脫皮膚挫傷嚴重,估計撕脫皮膚會出現(xiàn)壞死,應態(tài)度積極地去除直至皮膚血運可靠,可急診或亞急診選擇游離皮瓣覆蓋骨外露創(chuàng)面[92,93]；伴有大面積軟組織缺損時,單個皮瓣難以直接覆蓋肌腱或骨外露創(chuàng)面,可以選擇肌（皮）瓣修復骨外露和肌腱外露創(chuàng)面,殘余肌肉創(chuàng)面給予敷料臨時性覆蓋或植皮[94]；對于伴有多種組織缺損的復雜創(chuàng)面,可選擇帶多種組織的嵌合皮瓣予以修復。③對于軟組織損傷嚴重者,盡量避免選擇局部帶血管蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面。④對于Gustilo III C型的肢體創(chuàng)傷,I期血管移植重建肢體血運,如血管外露于創(chuàng)面,可I期行游離皮瓣、帶血管蒂肌瓣或Flow-through皮瓣覆蓋[52,95]。在皮瓣選擇方面,應充分利用股前外側皮瓣和背闊肌皮瓣[93,96,97]以及傳統(tǒng)的小腿內側皮瓣[98,99]。參考文獻：朱慶棠, 李文軍, 朱磊, 等. 嚴重開放性肢體創(chuàng)傷早期救治專家共識 [J] . 中華顯微外科雜志, 2023, 46(1) : 7-24. DOI: 10.3760/cma.j.cn441206-20221010-00207.
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