▲繆燦銘，廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學碩士生導(dǎo)師、教授，中山市中醫(yī)院原副院長，大內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，從事醫(yī)療臨床工作近四十年，致力于中醫(yī)內(nèi)科、心血管內(nèi)科的臨床研究，擅長治療內(nèi)科雜癥、心血管類疾病、心臟類疾病、高血壓等疾病。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。

【基本資料】

吳某，男，時年57歲。

患者“反復(fù)活動后氣促，腹脹10余年，加重伴下肢浮腫一月”于2012年8月14日由門診擬“風濕性心臟病”收入院。

【首診證候】

刻診：神疲，納呆，小便清。R24次/分，二尖瓣面容，雙肺呼吸音粗，心界向左擴大，心率88次/分，房顫，心尖區(qū)聞及3/4級收縮期和舒張期雜音，腹隆起，有移動性濁音，雙下肢水腫。舌淡暗，苔白，脈弱。心彩超示：心臟普遍增大，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全（中-重度），三尖瓣關(guān)閉不全（重度），心包少量積液，左室舒張功能降低，EF50%。CT：雙側(cè)胸腔及心包少量積液，心臟增大，肝硬化，肝大并輕度脂肪肝。B型鈉尿肽前體763pg/ml。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：心衰（正氣虧虛，血瘀水停）。

西醫(yī)診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心房顫動，心功能不全Ⅲ度，心源性肝硬化并腹水。

治法：益氣溫陽，活血利水。

處方：保元湯合桃紅飲、葶藶大棗瀉肺湯加減。黨參20g、北芪20g、白術(shù)15g、桂枝10g、桃仁10g、紅花10g、當歸10g、川芎10g、赤芍15g、葶藶子10g、大棗10g、甘草5g，水煎內(nèi)服，共4劑，日1劑，溫服。

【隨診過程】

二診：2012年8月18日

患者氣促減，疲倦，腹脹，納呆，下肢浮腫，下肢欠溫，大便稀爛，舌淡暗，苔白潤，脈弱。HR96次/分，房顫。

處方：真武湯加減：制附子10g、桂枝10g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓20g、車前子15g、澤瀉15g、桃仁10g、干姜10g、大腹皮15g、北芪30g，水煎內(nèi)服，日1劑，溫服。

三診：2012年8月24日

無氣促，腹脹減輕，下肢輕度浮腫，大便溏，舌淡暗，苔白潤，脈細弱。R20次/分，HR78次/分，房顫，癥狀改善。

處方：守上方加減：制附子15g、桂枝10g、豬苓20g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓20g、厚樸20g、澤瀉15g、桃仁10g、干姜10g、山萸肉15g、北芪30g，水煎內(nèi)服，日1劑，溫服。

四診：2012年9月2日

無氣促，進食后稍腹脹，下肢微浮腫，大便稍爛，舌淡暗，苔白，脈細。R20次/分，HR74次/分，房顫，癥狀明顯改善，守上方善后。

處方：制附子10g、豬苓20g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓20g、厚樸15g、澤蘭15g、北芪50g、干姜10g、山萸肉15g、水煎內(nèi)服，日1劑，溫服。

五診：2012年9月7日

精神好，無氣促，無腹脹，下肢浮腫消退，大便正常。R20次/分，BP110/74mmHg，HR76次/分，房顫，一般情況穩(wěn)定。復(fù)查胸腔積液消失。B型鈉尿肽前體365pg/ml。臨床癥狀緩解，守上方7劑帶出院。

病案分析：

心衰以氣（陽）虛為基本病理，氣虛無力推動心脈，血脈瘀滯，動則氣促心悸；陽虛水液運化失常，水飲內(nèi)停，泛于肌膚為水腫，上凌心肺為喘為悸。該患者入院時病情較重，虛實夾雜，為正氣虧虛兼水飲及瘀血。治療以益氣溫陽活血利水為法，初診以黨參、北芪、白術(shù)、桂枝等益氣溫陽，以桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血，合用葶藶大棗瀉肺湯以祛除水飲。方中葶藶子與活血益氣藥配伍，益氣以助行氣，氣行則血暢，脈通則水調(diào)，相須為用，共治心衰。二診氣促減，疲倦、納呆、肢冷、水腫為脾腎陽虛，水濕泛溢，以真武湯加減，以干姜、桂枝、附子以扶陽，重用北芪30克以益氣。三診病情明顯好轉(zhuǎn)，附子的量加至15克，溫化水飲，加山萸肉補腎固本。四診黃芪的量加至50克，加強扶助心腎陽氣，減附子防辛燥傷陰，服用此方后患者精神好轉(zhuǎn)，無氣促，無腹脹，下肢浮腫消退，各項檢查指標好轉(zhuǎn)。該患者治療中始終以扶助心腎陽氣為主，在治療中也體現(xiàn)了標本先后緩急。初診，患者氣促及下肢浮腫明顯，水飲及瘀血為病情的主要方面，故治療上以葶藶大棗祛除水飲及桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血治標為主，以黨參、北芪、白術(shù)、桂枝等益氣為輔，體現(xiàn)了急則治其標的思想。隨診，患者氣促減，水飲甚，心腎陽氣虛衰成為病情的主要方面，故在治療方面，增加附子及黃芪的劑量，以溫陽利水為主，體現(xiàn)了緩則治其本的思想。此病案說明在心衰的診治中，必須辨證準確，分清標本緩急，理法統(tǒng)一，方證切合，方能奏效。

現(xiàn)代藥理研究：附子的主要成分是去甲烏藥堿及附子苷，具有增強心肌收縮力，擴張血管等強心作用[1]。茯苓中的茯苓三萜、茯苓多糖等成分，能有效抗炎、利尿、降血脂[2]。白芍的有效成分芍藥苷，能擴張血管、改善循環(huán)、抗炎[3]。白術(shù)內(nèi)酯能減少炎性細胞因子的分泌，白術(shù)多糖能調(diào)控凋亡因子的表達[4]。桂枝有效成分桂皮醛，具有擴張血管，增加血流量，改善血循環(huán)等作用。炙甘草活性成分生物堿、黃酮類和甘草甜素能增強心肌收縮力，改善心功能[5]。

【按語】

心衰病位在心，與肺、脾、腎關(guān)系密切，主要為本虛標實，多為氣（陽）虛，水飲停聚、痰濁、血瘀為患。心肺同居上焦，心衰時心病及腎，水飲內(nèi)停，水凌心肺，表現(xiàn)為氣促、心悸、胸悶、小便不利、水腫、腹痛吐利、肢體沉重疼痛，重者見四肢厥冷、脈微欲絕、冷汗淋漓等。治療上不能僅僅治心，還要兼顧治肺腎，急則治其標，緩則治其本，實者攻之，虛者補之，必要時采取寒溫并用、攻補兼施、氣血同調(diào)、標本兼顧等方法。氣陽虛水停血瘀者，以益氣溫陽活血利水為法，益氣選用黃芪、紅參、黨參、仙鶴草等；溫陽常用附子、桂枝、干姜等，如真武湯等。水飲者選用茯苓、澤瀉、豬苓、防己、葶藶子、益母草、車前子、車前草、冬葵子等；血瘀者可選用丹參、澤蘭、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍等。

鄭重申明：

由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情?！?/span>

參考文獻

[1] 陳榮昌,孫桂波,張強.附子及其復(fù)方中藥的藥理作用研究進展[J].中草藥,2014,45(6):883-888.

[2] 游昕,熊大國,郭志斌,等.茯苓多種化學成分及藥理作用的研究進展[J].安徽農(nóng)業(yè)科學,2015,43(2):106-109.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010.

[4] 趙玉嬌,高耀,周玉枝,等.白術(shù)在神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病中的藥理作用及機制研究進展[J].中草藥,2017,48(21):4546-4551.

[5] 申冬冬.桂枝甘草湯對心力衰竭大鼠心肌凋亡及心肌細胞 TGF-β1、ICAM-1 表達的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2018, 36(4):932-935.

【來源：中山市中醫(yī)院 ，醫(yī)學指導(dǎo)：繆燦銘 主任醫(yī)師】

推薦閱讀