唐蜀華，男，1941年生，漢族，祖籍江蘇常州。主任中醫(yī)師，教授，博士生導師，1993年享受國務院政府特殊津貼，1994年被授予江蘇省名中醫(yī)。第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師。長期從事中醫(yī)臨床、教學、科研及醫(yī)院管理工作，有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，尤擅長中醫(yī)內科心血管疾病的診治，在疑難雜病的治療上有獨到的見解。曾任江蘇省中醫(yī)院院長、國家自然科學基金委行業(yè)評議專家、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評專家等。發(fā)表論文30余篇。任《常見病中醫(yī)臨床手冊》《中西醫(yī)結合臨床內科學》副主編，參編《中醫(yī)學》《中醫(yī)內科學》《中醫(yī)內科臨證備要》《中醫(yī)病歷書寫及質量管理釋義》等專著，并主審江蘇省中醫(yī)繼續(xù)教育教材《中醫(yī)內科學》《中醫(yī)急診與操作技能》和《江蘇省基本醫(yī)療保險目錄指南》。

作為主要負責人，研制了“病竇靈”“強心合劑”“養(yǎng)心托毒顆?！薄敖祲阂婺I顆?！薄搬樇w?！薄笆嫘念w?！钡仍簝戎苿??！搬樇w粒劑治療高血壓病胰島素抵抗的臨床及實驗研究”“養(yǎng)心托毒顆粒劑治療病毒性心肌炎的臨床研究”于2003、2004年分別獲得江蘇省科技進步三等獎。

·此案屬“心衰”，乃心之氣陽虧虛，陽虛無以化氣,不能帥血循行及蒸化水液，瘀血、痰飲內生。故當益氣活血，溫陽利水。

·慢性心衰是多種心臟病的晚期表現(xiàn)，患者每需反復住院，預后欠佳。小樣本經驗是單獨中醫(yī)治療，與西醫(yī)療效相近，而以中西醫(yī)結組最優(yōu)?，F(xiàn)代中醫(yī)對本病的治療大法集中于益氣溫陽、活血利水，但針對不同個體在細節(jié)上用藥仍有很多差異。有些藥物（如附子）的應用，究屬利多還是弊多（類似β受體興奮劑），尚須通過大樣本、隨機對照加以深入研究。值得注意的是現(xiàn)在不但強調觀察近期臨床癥狀、體征的改善，更要注重死亡率、心臟事件、再住院率的下降，要求越來越高。

符某某，男，55歲，2009年3月30日初診。

主訴：活動后心悸氣短1年，下肢浮腫加重2周。1年來倦怠乏力，一般活動后心悸氣短，食后腹部飽脹，食量減少，近尿量偏少，下肢浮腫加重，大便質軟，每天1~2次，夜間高枕方能入睡。2008年4月曾住新加坡某醫(yī)院，診斷為心力衰竭，出院后繼續(xù)服藥，現(xiàn)每日仍服“利尿藥”2片，余資料不詳。否認原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病，無慢性咳嗽史。查體：慢性病史，下肢高度浮腫，頸淺靜脈怒張，唇紫紺，心界明顯向下擴大，心音低鈍，心率84次/分鐘，早搏6次/分鐘，腹膨隆，移動性濁音（+），肝右葉肋下4.5厘米，質二度，壓痛（±），苔薄舌淡質嫩，舌背瘀點多，脈小結代。

辨病當屬心力衰竭。證屬：心腎陽虛，血瘀水停。

治法：益氣溫陽，活血利水。

處方：炙黃芪60克，潞黨參15克，桂枝10克，白術15克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各15克，葶藶子15克，川牛膝10克，車前子15克，紫丹參15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威靈仙15克，附片3克，淡干姜5克。五劑，每日1劑，水煎服。低鹽少食多餐。

二診：藥后尿量增加，下肢浮腫明顯消退，腹脹、食納、精神明顯改善，苔薄水滑，質嫩，唇紫減輕，心率80次/分鐘，律齊，心音偏低，腹膨隆改善，肝肋下3厘米，移動性濁音（+），下肢凹陷（+++）。

處方：炙黃芪60克，潞黨參15克，炙桂枝10克，白術15克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各15克，葶藶子15克，川牛膝10克，車前子15克，紫丹參15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威靈仙15克，附片3克，干姜5克。七劑，每日1劑，水煎服。

三診：近5日鼻流清涕，咽痛，咯黃黏痰量多，納可，無明顯寒熱，腹脹有改善，苔薄膩，舌胖嫩淡紅，脈小滑，下肢凹陷性水腫Ⅰ度，頸淺靜脈可見，肺左背下野少量濕啰音。因外感風邪，內蘊痰熱，治當宣降失調，防心衰反復。

處方：生黃芪50克，白術15克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各10克，杏仁10克，南沙參10克，白胡、前胡各10克，桑皮10克，黃芩15克，浙貝12克，枇杷葉10克，冬瓜仁10克，生薏苡15克，魚腥草30克，金蕎麥15克，車前子15克，忍冬藤15克，瓜蔞15克，生甘草3克。七劑，每日1劑，水煎服。

四診：慢性心衰，心源性肝硬化，西藥自病情加重以來未變動，加服中藥一月半余，精神體力明顯好轉，一般步行一千米無氣短心悸，苔薄滑，舌淡紅隱紫，唇暗，脈小。下肢可凹陷性水腫（±）度，心率72次/分鐘，律齊，心音略低，腹平軟，肝肋下3厘米，腹水癥（+）。水瘀暫消，心腎氣虛未復，仍當慎起居飲食，防病情反復。

處方：黃芪50克，潞黨參15克，黃精10克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各10克，葶藶子15克，白術15克，川牛膝10克，車前子10克，紫丹參15克，川芎10克，紅花9克，大腹皮10克，枳實15克，干姜5克，鱉甲9克，仙靈脾15克，刺五加15克。七劑，每日1劑，水煎服。囑查心臟彩超及B超。

五診：下肢水腫逐漸退盡，腹脹改善，晚間趨于平復，體重由79千克降至66千克，苔薄，舌胖嫩淡紅，唇紺，脈細，心率72次/分鐘，律齊，擬原方，原方加姜黃10克，七劑，每日1劑，水煎服。

六診：活動后心悸氣短明顯改善，食后腹脹不顯，尿量可，下肢已無浮腫，大便質軟，每天1~2次，夜間能平臥，苔薄，舌淡白膩嫩，舌背瘀點已消失，脈小緩，頸淺靜脈怒張不曲張，心率72次/分鐘，律齊，腹平軟，肝占位如前，移動性濁音（-）。仍守心腎陽氣不足，血瘀水停，經絡邪水退而瘀滯尚存，謹防反復。

處方：黃芪60克，潞黨參15克，桂枝9克，豬茯苓各15克，澤蘭、澤瀉各10克，葶藶子15克，白術15克，川牛膝10克，車前子10克，紫丹參15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮9克，仙靈脾15克，桂枝10克，淡干姜3克，當歸15克。七劑，每日1劑，水煎服。

后續(xù)治療10個月病情穩(wěn)定，精神食納均可，步行一千米以上如常人，現(xiàn)每日工作8小時以上（司機），苔薄，舌嫩淡白，脈小。原法鞏固，現(xiàn)每隔日一付中藥尚可維持，心率72次/分鐘，律齊，心音可，心界較前縮小。

按 該患者診斷為慢性心衰，心功能IV級。初診時活動后氣喘、心悸，納差，下肢高度浮腫。苔薄舌淡嫩，舌背瘀點多，脈小結代。當屬“心衰”，乃心之氣陽虧虛，陽虛無以化氣,不能帥血循行及蒸化水液，瘀血、痰飲內生。故當益氣活血，溫陽利水。

二診時，尿量增多，下肢水腫明顯消退，活動后氣喘及腹脹均有明顯改善。以大劑量黃芪補氣升陽、利水消腫；再以五苓散利水滲濕，溫陽化氣。正如《金匱要略》所說“腰以下腫甚，小便短少者，當利小便，五苓散主之”。加大腹皮可行水氣，消脹滿。飲邪犯肺，又加葶藶子瀉肺平喘，車前子利水消腫。紫丹參、川芎活血通絡，有助于葶藶子、茯苓、澤瀉利尿消腫。最后以制附片、淡干姜溫陽散寒。諸藥合用，共奏益氣活血，溫陽利水之效。唐蜀華認為，附子的主要強心成分為去甲烏藥堿，通過興奮β受體途徑而增強心肌收縮，在強心的同時血壓升高，心率加快，與現(xiàn)代治心衰的關鍵—抑制神經內分泌的毒性作用是背道而馳的。除心衰伴緩慢心率者，最好不要長期應用附子，須用溫陽藥時，桂枝為先，冠心病心衰者用仙靈脾切合病情。

三診，患者主要表現(xiàn)為感冒癥狀，為外感風邪，痰熱內蘊，肺宣肅失職。易導致心衰加重。故急則治其標，擬疏風清化痰熱。清氣化痰丸加減，并去附子。

四診，感冒已愈，活動后氣喘、心悸，納差，下肢高度浮腫均明顯改善。在原方基礎上加枳實，意在行氣防壅補，加鱉甲，輔以滋陰之味，意在陰中求陽。

五診后，在原方的基礎上，加干石斛等養(yǎng)陰藥。唐蜀華認為，治心衰之本雖以益氣溫陽為主，亦每輔之滋陰之味。惟滋陰需分深淺，其氣清味薄者多歸肺胃，謂之淺補，其氣濁味厚者多歸下焦肝腎，謂之壅補。心衰之病，脾胃健運不力，壅補之下，每易礙胃滯運。唐蜀華用陰藥常于麥冬、天冬、北沙參、玉竹、石斛輩中選擇。

唐蜀華認為慢性心衰是多種心臟病的晚期表現(xiàn)，患者每需反復住院，預后欠佳。小樣本經驗是單獨中醫(yī)治療，與西醫(yī)療效相近，而以中西醫(yī)結組最優(yōu)?，F(xiàn)代中醫(yī)對本病的治療大法集中于“益氣溫陽、活血利水”，但針對不同個體在細節(jié)上用藥仍有很多差異。有些藥物（如附子）的應用，究屬利多還是弊多（類似β受體興奮劑），尚須通過大樣本、隨機對照加以 深入研究，值得注意的是現(xiàn)在不但強調觀察近期臨床癥、征的改善，更要注重死亡率、心臟事件、再住院率的下降，要求越來越高。 （江蘇省中醫(yī)院 方祝元 蔣衛(wèi)民整理）