一文讀懂，九種房顫節(jié)律控制藥物

fjgsd 2023-04-16 發(fā)布于廣東

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節(jié)律控制是心房顫動綜合管理的重要部分，能有效降低房顫負荷、減輕患者癥狀，在早期房顫中有改善預后的證據。哪些藥物可用于房顫的節(jié)律控制策略？近日，發(fā)布的《心房顫動節(jié)律控制藥物規(guī)范應用專家共識》給出推薦。

常用的節(jié)律控制藥物有Ⅰc類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾、多非利特、伊布利特、維納卡蘭、尼非卡蘭等）抗心律失常藥物（AADs）。

（圖源：太帥圖庫）

藥物選擇時應首先考慮安全性，特別是器質性心臟病患者。用藥后癥狀較輕、持續(xù)時間較短的偶發(fā)房顫不應視為無效而加量。常用AADs的適應證、用法用量、禁忌證、注意事項及隨訪監(jiān)測見表1。

表1 房顫常用的AADs使用方法

1、 氟卡尼和普羅帕酮

Ⅰc類AADs藥物氟卡尼和普羅帕酮對急性房顫轉復作用強。氟卡尼（國內尚無此藥）和普羅帕酮可用于左心室功能正常、無明顯左心室肥厚和心肌缺血的房顫患者轉復和維持竇性心律。口服單劑量可在醫(yī)院外用于終止發(fā)作不頻繁、藥物耐受性良好、無嚴重心臟病患者的房顫發(fā)作。

靜脈注射較口服藥物起效更快。增加劑量療效更佳，但會引起更多的不良反應。普羅帕酮靜脈注射轉復率為43%~89%；口服3 h轉復率為45%~55%，8 h轉復率為69%~78%。

Ⅰc類AADs治療過程中，如房顫轉換為房撲，?？芍?︰1房室下傳誘發(fā)快速心室率，故建議同時使用阻斷房室結藥物（美托洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑），但需注意有負性肌力、負性頻率及房室傳導阻滯的風險。

2、胺碘酮

胺碘酮可阻滯α受體和β受體，同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類AADs的特性。靜脈使用時Na+通道阻滯效應明顯，而口服時以K+通道阻滯為主。

胺碘酮可用于血流動力學穩(wěn)定的癥狀性房顫患者，尤其適用于有器質性心臟病、合并心衰或急性冠狀動脈綜合征的房顫患者轉復及維持竇性心律。其房顫轉復率為44%（數小時~數天）。

胺碘酮預防房顫復發(fā)的療效優(yōu)于決奈達隆、索他洛爾及普羅帕酮。該藥半衰期長（20~100 d），短期應用耐受良好，長期使用可增加心外毒性風險。

3、決奈達隆

決奈達隆是新型Ⅲ類AADs，同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類AADs的特性。

決奈達隆可用于左心室功能正?；蚍€(wěn)定的左心室功能輕度受損（射血分數>40%）、左心室肥厚、冠心病、射血分數保留的心衰（HFpEF）以及瓣膜性心臟病的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者長期竇律維持。不推薦用于射血分數下降的心衰（HFrEF）患者和永久性房顫的患者，因其可增加死亡、卒中和心衰的風險。

與其他AADs（胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼和普羅帕酮）相比，決奈達隆的嚴重不良事件和致心律失常發(fā)生率更低。應用胺碘酮的患者可以立即（0~48 h）轉換至決奈達隆，耐受性良好。綜合考慮AADs長期應用的療效和安全性，決奈達隆可作為節(jié)律控制的優(yōu)選藥物。

4、索他洛爾

低劑量時索他洛爾主要阻滯β受體，而較高劑量時可發(fā)揮Ⅲ類AADs效應。在嚴密監(jiān)測副作用的前提下，索他洛爾僅用于合并冠心病且左室功能正常的房顫患者在不適合應用其他節(jié)律控制措施時維持竇性心律。

主要不良反應為QT間期延長及尖端扭轉型室速（TdP）。薈萃分析顯示索他洛爾與房顫患者全因病死率增加相關，因而在房顫節(jié)律控制治療中推薦級別有所降低。

5、伊布利特

伊布利特是Ⅲ類AADs，主要用于近期（90 d以內）發(fā)作的房顫或房撲轉復竇性心律。其轉復房撲的療效優(yōu)于房顫。房顫轉復成功率為31%~51%，房撲轉復成功率為63%~73%；轉復時間約為1 h；不良反應主要為QT 間期延長、多形性室速/TdP（發(fā)生率為3%~4%）。

6、多非利特

多非利特是新型Ⅲ類AADs，主要用于結構性心臟病、心衰以及心肌梗死患者轉復和維持竇性心律。其轉復持續(xù)性房顫或房撲患者竇性心律的療效優(yōu)于胺碘酮，且對房撲的療效更好。

多非利特對心功能無明顯影響，可用于結構性心臟病、心衰以及冠心病患者。其主要副作用為QT間期延長及TdP，多發(fā)生于初始用藥的前3天。目前中國大陸地區(qū)尚無此藥。

7、尼非卡蘭

尼非卡蘭屬于新型Ⅲ類AADs。與其他Ⅲ類AADs不同，尼非卡蘭是單純的K+通道阻滯劑，主要阻斷IKr，同時延長心房和心室肌細胞的動作電位時程和有效不應期，發(fā)揮其抗心律失常作用，尤其對各種折返性心律失常效果明顯；

尼非卡蘭不阻斷Na+通道，對心肌細胞除極和傳導速度幾乎無影響；亦不阻斷Ca2+通道及β腎上腺素能受體，無負性肌力作用，一般不引起低血壓及心動過緩。

該藥的適應證為其他藥物無效或無法使用，或出現危及生命的室速及室顫患者轉復竇性心律。

臨床研究中尼非卡蘭亦可用于轉復房撲，還可用于預激綜合征患者的轉復竇性心律。但該藥尚未獲得房顫、房撲治療的適應證。尼非卡蘭靜脈注射后即刻起效，達峰時間2.5 min；半衰期1.15~1.53 h。不良反應是引起QT 間期延長（>0.6 s），TdP發(fā)生率3.9%~7.7%。

8、維納卡蘭

維納卡蘭是選擇性作用于心房肌的新型Ⅲ類AADs。維納卡蘭主要用于轉復無嚴重結構性心臟病、血液動力學穩(wěn)定的新發(fā)房顫患者，但不能用于轉復房撲患者。其10 min內房顫轉復率為50%，優(yōu)于胺碘酮；轉復時間<1 h，較普羅帕酮短，也可用于急診。目前中國大陸地區(qū)尚無此藥。