在房顫的治療策略中，節(jié)律控制與室率控制均占有很重要的地位。不過(guò)，仍有爭(zhēng)議的是，節(jié)律控制與室率控制，究竟哪一種更優(yōu)？對(duì)多項(xiàng)臨床研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，室率控制是一種可以接受的替代治療。在某些高危房顫亞組患者中，針對(duì)病死率或住院率而言，節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制。對(duì)比二者的薈萃分析表明，節(jié)律控制不降低全因死亡、心血管死亡率，但可降低卒中發(fā)生率。

2016年ESC房顫指南延續(xù)了2010年指南對(duì)抗心律失常藥物維持竇律的建議。指南指出，治療的目的是為了減輕房顫相關(guān)癥狀，抗心律失常藥物維持竇律的效力中等。臨床上成功的藥物治療是減少房顫復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除。若單一藥物治療失敗，使用另一種藥物則可能會(huì)達(dá)到治療目的。此外，藥物的致心律失常作用及心臟外副作用非常常見(jiàn)，故選擇抗心律失常藥物要首先考慮安全性，其次是療效。

在傳統(tǒng)四大類抗心律失常藥物治療中，包括胺碘酮在內(nèi)，對(duì)離子通道的選擇性差，療效較差，不良反應(yīng)多，本身常常有致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，而且部分藥物有負(fù)性肌力作用。

Ia類藥物，例如奎尼丁，我國(guó)大陸地區(qū)缺貨，可以說(shuō)已經(jīng)淡出臨床。Ib類藥物，利多卡因?yàn)镮Ib級(jí)推薦。Ic類藥物，目前對(duì)普羅帕酮的應(yīng)用有較為嚴(yán)格的限制。

II類藥物，β受體阻滯劑為治療快速性心律失常的基本用藥，是唯一公認(rèn)可降低心律失常遠(yuǎn)期死亡率的藥物。

III類藥物，胺碘酮是選擇性Ikr阻滯劑，使用范圍較大，但應(yīng)警惕誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

IV類藥物，鈣通道阻滯劑，多用于中止陣發(fā)性室上性速和房顫心室率控制。

用于房顫治療的新型抗心律失常藥物包括決奈達(dá)隆、伊布利特、多非利特、維納卡蘭、尼非卡蘭及雷諾嗪等（圖2）。

圖2. 新型抗心律失常藥物的分類及特點(diǎn)。

決奈達(dá)隆屬于III類抗心律失常藥物，具有作用時(shí)間短、半衰期短、服用劑量大（400 mg，bid）等特點(diǎn)。其劑量調(diào)整只推薦用于嚴(yán)重肝功能不全的患者。

決奈達(dá)隆僅用于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，由?？漆t(yī)師使用，做好監(jiān)護(hù)。當(dāng)患者心律為房顫時(shí)，不應(yīng)使用決奈達(dá)隆，也不可用于永久性房顫、心衰和左室收縮功能障礙的患者。如果患者的房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮停藥。如果過(guò)去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥物發(fā)生過(guò)肝、肺損害，則不應(yīng)使用決奈達(dá)隆。在使用過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肺、肝功能，開(kāi)始使用的數(shù)周內(nèi)應(yīng)更密切地監(jiān)測(cè)肝功能。

2014年ACC/AHA /HRS房顫指南對(duì)決奈達(dá)隆的使用給出了推薦。首先，根據(jù)房顫患者的心臟基礎(chǔ)情況，決定是否使用決奈達(dá)隆行竇律維持（I，A）。決奈達(dá)隆可考慮用于肥厚型心肌病患者房顫的節(jié)律控制（IIb，C），不用于永久性房顫、心功能III級(jí)或IV級(jí)，或失代償心衰患者（III，B）。

2016年ESC房顫指南建議，決奈達(dá)隆推薦用于新發(fā)房顫患者的復(fù)律（I，A），除外缺血性或器質(zhì)性心臟病；推薦用于包括穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）合并房顫患者的竇律維持，但要除外心衰及左室肥厚者（I，A）。

伊布利特屬于III類抗心律失常藥物，適用于房顫復(fù)律，屬I類推薦；對(duì)近期發(fā)生的房顫效果較好，對(duì)病程較長(zhǎng)的持續(xù)性房顫的效果較差。伊布利特對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可以安全地用于結(jié)構(gòu)性心臟病或陳舊性心?；颊?。

伊布利特起效快，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短于30分鐘，但無(wú)口服制劑。需要注意的是，其主要風(fēng)險(xiǎn)有QT間期延長(zhǎng)，可導(dǎo)致多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，發(fā)生率在3%~4%，故應(yīng)避免用于QT間期延長(zhǎng)、明顯低鉀血癥、左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)明顯降低（30%）者。

2016年ESC房顫指南中，對(duì)伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)器質(zhì)性心臟病房顫的推薦，降至IIa類（B級(jí)證據(jù)），其適應(yīng)證較2006年指南明顯減少。

房顫的抗心律失常藥物治療包括控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和維持竇律的藥物，下圖總結(jié)了這三個(gè)方面的藥物選擇（圖5）。

圖5. 房顫患者抗心律失常藥物治療選擇。

不同抗心律失常藥物的治療效果有明顯差異，其中轉(zhuǎn)復(fù)房顫最有效的當(dāng)屬氟卡尼、多非利特、伊布利特，維持竇律最有效的仍然是胺碘酮（圖6）。

圖6. 不同抗心律失常藥物的療效比較。

癥狀性房顫患者的長(zhǎng)期節(jié)律控制方法，下面的流程圖可供參考（圖7）。

圖7. 癥狀性房顫患者長(zhǎng)期節(jié)律控制流程。

劉啟明教授在講座的最后總結(jié)道，新型抗心律失常藥物的安全性是治療的重要考慮因素，長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物首先考慮的應(yīng)是安全性，而非有效性。至于房顫的整合管理，所有房顫患者均應(yīng)考慮治療機(jī)構(gòu)與隨訪的整合，保證遵循指南，降低住院率和死亡率。

此外，制定治療決策時(shí)應(yīng)以患者為中心，從'以藥物為中心'向'以人為中心'轉(zhuǎn)變，根據(jù)患者意愿實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，提高長(zhǎng)期治療的依從性。