W，女，41歲。主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作6年，加重1天?；颊?/span>6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，每三五月發(fā)作一次，按“眩暈癥”給予倍他司丁、氟桂利嗪等西藥治療可逐漸緩解。1天前癥狀再發(fā)，動(dòng)則天旋地轉(zhuǎn)，就診我處時(shí)需人攙扶而至，頻頻惡心、嘔吐，雙手憋脹感，肢體怕冷，月經(jīng)、大小便尚可。觀其人神氣蕭索，膚色黃晦，兩目眶下黯黑，舌質(zhì)淡紅，苔薄白；診脈寸關(guān)弦數(shù)而尺部沉弱。此上盛下虛、肝胃不和、飲邪上犯之證，予小柴胡湯合吳茱萸湯、真武湯加味：柴胡15克，黃芩6克，法半夏15克，黨參15克，吳茱萸6克，生姜10克，大棗10克，制附子（先煎）6克，白芍10克，白術(shù)15克，茯苓20克，三七10克，生龍骨（先煎）30克，炙甘草6克。5日后患者復(fù)診，喜笑顏開，訴：服藥2劑，眩暈、嘔吐即大減；服完5劑，諸癥悉除。察舌同前，脈弦已不數(shù)，尺部仍無力。上方去吳茱萸，繼服5劑鞏固。后囑長(zhǎng)服杞菊地黃丸，以防反復(fù)。

  按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起眩暈癥的疾病有很多，常見的包括椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、高血壓、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等。從中醫(yī)角度講，其病因病機(jī)包括風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸多方面。眩暈，醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中稱為“眩”“冒”“目眩”“頭眩”“目瞑”“癲眩”“冒眩”等，都是指頭腦暈乎乎的狀態(tài)，只不過有輕重程度上的差異。仲景擅于從水飲來論治本病，如苓桂術(shù)甘湯證：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”澤瀉湯證：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”真武湯證：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！毙“胂募榆蜍邷C：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”五苓散證：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”葵子茯苓散證：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！彼嬎卵灦嗯c脾腎虧虛、三焦氣化功能失調(diào)有關(guān)，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故溫陽化飲法貫穿始終。水飲證怎樣辨識(shí)？傷寒大家劉渡舟曾作《水證論》一文，指出，水氣病可分為“水腫”與“水氣上沖”兩大門類，并有“水癇”“水?！薄八取薄八妗薄八省薄八隆薄八Α薄八疄a”“水秘”“水厥”“水郁發(fā)熱”十余證型。其共同特點(diǎn)，脈多見沉弦，舌色淡嫩而苔白、水滑欲滴。劉老特別強(qiáng)調(diào)：“寒飲為陰邪，必傷陽氣，而使心胸之陽不溫，則榮衛(wèi)澀而不利，不能上華于面，故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，我們稱之為'水色’；或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈，互相對(duì)稱，我們稱為'水環(huán)’；或者在患者的頭額、鼻柱、兩頰、頦下的皮里肉外顯現(xiàn)黑斑（如同婦女妊蝶斑），我們則稱之為'水斑’?！痹诒景钢?，患者雖然沒有出現(xiàn)水滑舌，但頭眩、嘔惡、眼眶下水環(huán)、脈弦，均提示了痰飲證的存在，故我以真武湯、小柴胡湯、吳茱萸湯三首經(jīng)方合用施治。《傷寒論》第82條真武湯條文中，仲景用“振振欲擗地”來形容頭眩之甚，這種典型的表現(xiàn)我們臨床上較難見到，其實(shí)，患者需要旁人攙扶，不扶則寸步難移就是同樣的意思，讀書不可死于句下。再結(jié)合其人尺脈沉弱——腎氣衰微，顯然是典型的陽虛水犯證。吳茱萸湯見于《傷寒論》第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”頭痛或者頭暈，無非癥狀有所不同，寒飲犯胃的本質(zhì)是一致的。又《傷寒論》第309條說：“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！钡?/span>243條說：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。”明·許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》釋曰：“干嘔、吐涎沫、頭痛，厥陰之寒氣上攻也。吐利、手足逆冷者，寒氣內(nèi)盛也；煩躁欲死者，陽氣內(nèi)爭(zhēng)也。食谷欲嘔者，胃寒不受也。此以三者之癥，共用此方者，以吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能和調(diào)諸氣者也，故用之為佐使，以安其中也?！痹摶颊叩念^部不適、嘔吐、肢體怕冷，和上述條文里的描述簡(jiǎn)直是如出一轍。小柴胡湯被后人譽(yù)為中醫(yī)“和法”的第一方，具有調(diào)寒熱、平虛實(shí)、疏氣機(jī)、糾陰陽的功效?！秱摗返?span>97條說：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》篇說：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。”在這兩個(gè)條文中，仲景都以“嘔”作為小柴胡湯的主癥之一，并且明確指出了小柴胡湯可以治療“冒”——即眩暈?；颊叱踉\時(shí)兩手寸關(guān)脈弦數(shù)、尺部無力，數(shù)多主熱，提示患者素體正虛而陽亢于上，因此針對(duì)上焦癥狀，選用小柴胡湯疏解邪熱、調(diào)和陰陽。我們臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到病癥復(fù)雜的情況，有的表證里證同見，有的正虛邪實(shí)共存，有的上熱下寒兼在，這時(shí)候，單打一的戰(zhàn)術(shù)無法針鋒相對(duì)，予以糾偏，唯有和解一法才能奏效。所以本案我合施三方，一以治腎，一以治胃，一以治肝，因其復(fù)雜病機(jī)而多角度調(diào)治，不拘成規(guī)，靈活化用，取得了“一劑知，二劑已”的療效。

國學(xué)大師章太炎曾說：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著。”文中所載案例，非為貪功炫耀，其目的一在于總結(jié)自己臨證之得失，二在于宣傳中醫(yī)藥治病之療效。案中處方用藥均具有個(gè)體差異，切勿照搬使用。