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第一節(jié) 太陰里虛寒 中焦是重點(diǎn) 一、太陰病脈證病機(jī)與治則 太陰病為里陰證。病位在里，病性屬于陰（寒），病狀（病理狀態(tài)）屬于虛。 太陰病與陽明病同為里證，太陰病為里陰證，性質(zhì)里虛臟寒；陽明病為里陽證，性質(zhì)里熱腑實(shí)。 太陰病的證候特點(diǎn)就是虛寒、畏寒無熱。 太陰病里證的主要證候：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚或溏瀉不爽，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。自利不渴?；蚩诟娠嬎欢?，或喜熱飲。胃中和腹中寒涼喜溫。頭暈頭痛，胸悶，心悸，婦人帶下清稀，舌質(zhì)淡胖大邊有齒痕，苔白膩或水滑；脈象沉弱，或沉弦。 太陰病的病機(jī)：里虛寒飲（濕）盛。 太陰病的治則：溫里散寒化飲（溫法）。 二、太陰病提綱證 太陰病提綱證為《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！?br> 這一條主要闡明了太陰病提綱及太陰病的治療禁忌。 太陰病病變反應(yīng)在三陰的最里層，為大虛大寒之證。 太陰病為里虛寒水飲盛。 陽明為腑，太陰為臟，皆是位于胸腹部的內(nèi)臟。 三焦包括整個胸腹部臟器及功能，“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”（明·張景岳《類經(jīng)·臟象類》）。 太陰病里證所反應(yīng)的病位亦涵蓋于三焦，重點(diǎn)是中焦，中焦是人身胃氣的發(fā)源地，如《靈樞·營衛(wèi)生會》所說：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！?br> 胃氣立極于中焦，為脾、胃等臟腑整體運(yùn)化功能所生，是平人之常氣，如《素問·平人氣象論》說：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也?！?br> 《傷寒論》第398條曾有：“脾胃氣尚弱，不能消谷”之言，說明運(yùn)化精微以奉生身的功能主在脾胃之氣。 《傷寒論》第280條說：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！边@里脈弱是太陰病的主脈，太陰病脈弱，自下利不止，即“自利益甚”，原因在于胃氣弱，不能用大黃、芍藥，否則會加重胃氣虛弱。 由此可見，太陰病的關(guān)鍵病機(jī)就是胃氣虛弱，辨治太陰病分上、中、下三焦，但關(guān)鍵是中焦胃氣。 太陰病里陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，氣血水飲與陰寒互結(jié)于下焦則腹脹滿，正如《素問·異法方宜論》所說“臟寒生滿病。” 寒濕水飲內(nèi)停不化，濁陰上逆于上焦則嘔吐。 里虛寒盛，中焦水飲不化，運(yùn)化失常，則食不下。 里虛寒盛，不能氣化，寒濕水飲下注則下利。 寒為陰邪，其性收引拘急，寒飲凝聚，氣滯不通，故時腹自痛。 太陰病病機(jī)為里虛寒飲（濕）盛，治法當(dāng)以溫里散寒化飲為主。若誤用下法，則加重中陽損傷，胃氣愈虛，陰寒氣滯不運(yùn)，下焦寒濕水飲無制而上犯心胸，則引起胸下痞結(jié)而硬。所以，太陰病禁用寒下之法。 三、太陰病本證條文解析 太陰病病機(jī)為里虛寒水飲盛，其本證以中焦虛寒飲盛為主，所以，以四逆輩溫陽理中為辨治關(guān)鍵。 《傷寒論》第277條說：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！?br> 這一條概括了太陰病本證，也就是太陰里證的病機(jī)及治療。 太陰里虛寒水飲（濕）盛，不能氣化為津液，寒濕水飲下注則下利。 陽虛寒盛，水濕不化，寒濕為陰邪，不熱不燥，不傷津液，則不渴。 三陽病的下利多有口渴，是熱盛傷津之故。太陰病的下利沒有口渴，原因是臟有寒。由此可以得出一個辨證要點(diǎn)：下利而不渴，就屬于太陰病。 太陰病是里虛寒水飲盛，應(yīng)當(dāng)以溫里化水飲的原則和方藥治療，故說“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。 四逆輩應(yīng)當(dāng)是以附子、干姜為主要藥物的方子，包括四逆湯、通脈四逆湯、干姜附子湯、理中丸或理中湯等諸多溫陽化飲的方。 太陰病為里陽虛，虛寒必有水盛，用附子、干姜正對病機(jī)。 有人認(rèn)為不應(yīng)包括理中湯，說理中湯中有人參，人參能生津液但無回陽之功。 實(shí)際上，《傷寒論》中凡汗、吐、下后，津液有損者，均加人參以救津液，太陰下利津液多有傷耗，理中湯不僅治療中焦虛寒，而且也能補(bǔ)津液，所以，理中湯應(yīng)當(dāng)包括于四逆輩的范疇。 四逆輩涵蓋經(jīng)方很多，都可據(jù)證選用，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所總結(jié)的那樣：“陳修園曰：自利者，不因下而利也。凡利則津液下注，多見口渴，惟太陰濕土之為病不渴，至于下利者當(dāng)溫之，而渾言四逆輩，所包括之方原甚廣。 王和安謂：溫其中兼溫其下宜四逆，但溫其中宜理中、吳茱萸，寒結(jié)宜大建中湯。濕宜真武湯，渴者宜五苓散，不渴而滑宜赤石脂禹余糧湯。而愚則謂甘草干姜湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯諸方，皆可因證選用也”。 四、醫(yī)案解析 （19）.泄瀉（慢性腹瀉） 焦某某，女，70歲。2013年7月16日初診。 主訴：腹瀉伴乏力2年余，加重3個月。 病史：2年前，患者不明原因而腹瀉，每天大便3～4次，稀溏便，量多，自此一直持續(xù)發(fā)病。近3個月來，因生氣而腹瀉加重，每天大便5～7次，瀉前腸鳴腹脹難受，腹中氣體多。吃飯難以消化，食后即感胃中撐脹滿悶難受，一直消瘦。曾去多家醫(yī)院檢查，排除了甲亢，糖尿病等，診為慢性腹瀉。為治療該病，聽到哪兒治得好就去哪兒，到處求醫(yī)，常服西藥，也服過100多劑湯藥，療效不明顯。因長期治療效果不好，患者心煩焦慮異常。聽人介紹前來求治。 刻診：精神差，乏力，腹瀉，每天大便5～7次，稀溏便。瀉前腹部脹滿腸鳴，自感氣體在腹中亂竄，頻頻矢氣。腰腹部發(fā)涼，膈氣頻頻，口苦，口干不渴，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，納差，消化功能差，心煩焦慮，舌淡，舌體胖大邊有齒痕，苔黃滑膩，脈細(xì)，寸關(guān)弦尺沉。 六經(jīng)脈證解析：精神差，乏力，腹瀉，腹脹滿腸鳴，納差，消化功能差，食后胃中脹滿，舌淡，舌體胖大邊有齒痕，苔白滑，脈細(xì)，寸關(guān)弦尺沉。為太陰病，中焦失運(yùn)，水飲內(nèi)停，下趨于腸道。 口苦，口干，腸鳴，心煩焦慮，苔黃滑膩，脈弦。為陽明病，陽明濕熱，氣機(jī)逆亂。 六經(jīng)辨證：厥陰病。 病機(jī)：胃中不和，中焦失運(yùn)，水熱互結(jié)于腸道，氣機(jī)升降失常。 治療：生姜瀉心湯合訶黎勒散加味：旱半夏30g，干姜10g，生姜30g，黃連5g，黃芩15g，白人參15g，炙甘草15g，煨訶子20g，茯苓30g，紅棗8枚（掰開）。6劑，日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說，你的藥中，吃了后腹部已經(jīng)不恁脹了，腹瀉也減輕了。效不更方，上方調(diào)整劑量又服5劑：旱半夏30g，干姜18g，黃連6g，黃芩18g，白人參18g，炙甘草30g，煨訶子30g，茯苓30g，紅棗8枚（掰開）。6劑，日1劑，水煎分3次服。 三診：患者說，我在哪兒吃藥都沒有你開的藥有效，現(xiàn)在已經(jīng)知道餓了，想吃飯了，就是腹部還脹滿發(fā)涼，還腹瀉，但每天只有1～2次。舌淡，舌體胖大邊有齒痕，苔白滑，脈沉弦。 六經(jīng)辨證：太陰病。 病機(jī)：中焦寒濕。 治療：理中湯合訶黎勒散加味：干姜20g，生白術(shù)18g，白人參18g，炙甘草30g，煨訶子30g，茯苓30g，砂仁6g。6劑，日1劑，水煎分3次服。 四診：患者說，這個藥吃后心里溫呼呼地，現(xiàn)在已經(jīng)不太瀉了。也有勁兒了，精神也好多了。重點(diǎn)著眼于溫中，上方去訶黎勒散又服18劑，痊愈。 囑患者繼服附子理中丸1個月，以鞏固療效。 六經(jīng)方證病機(jī)辨治思路 該案患者一診時，從證舌脈來辨，病機(jī)關(guān)鍵就是胃中不和。胃中不和導(dǎo)致中焦不運(yùn)，食滯水停，氣機(jī)逆亂。而水飲比較突出，水多于熱。所以主方選用生姜瀉心湯和胃降逆除痞，祛濕熱而止利。 方中生姜、干姜同用，并且用量較重，降逆化飲力專?！侗窘?jīng)》說姜：“味辛溫，主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。”干姜和生姜都有去水飲止下利之功，但干姜偏于溫中，生姜偏于降逆。 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說：“氣利，訶黎勒散主之?！痹X黎勒散就是訶子。訶子性味苦，酸，澀，平，在《本草備要》中說：“澀腸斂肺瀉氣，……生用清金行氣，煨熟溫胃固腸?！庇纱丝芍?，訶子能通能下，雙向調(diào)節(jié)。 訶黎勒散的方證病機(jī)就是虛寒水飲兼挾一些陽明實(shí)邪。適用于泄瀉痢疾等邪氣已衰而經(jīng)久不止者。所以在治療氣利，也就是氣脹和稀水或溏便上，有很好的澀腸止瀉作用。我臨床上治療腹瀉時常據(jù)證而用，止利而不留邪。 三診時依據(jù)證舌脈，陽明熱已去。腹部還脹滿發(fā)涼，還腹瀉，說明太陰寒飲仍在，因為患者久病，中焦里虛寒飲比較頑固。這時候治療重點(diǎn)就要放在溫中化飲方面。 《傷寒論》第273條說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！?br> 《傷寒論》第277條說：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩。” 太陰里虛寒水飲（濕）盛，不能氣化為津液，寒濕水飲（濕）下注則腹?jié)M下利。就要以溫里化水飲的原則和方藥治療，故說“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。 四逆輩是以附子、干姜為主要藥物的方子，包括四逆湯、通脈四逆湯、干姜附子湯、理中丸或理中湯等諸多溫陽化飲的方子。 所以主方就用理中丸變湯劑溫中祛寒化濕（飲）止利，加訶子主要是加強(qiáng)治療久利之力。 加茯苓以加強(qiáng)化飲止利之力。清代醫(yī)家張路玉在《本經(jīng)逢原》中謂茯苓：“大便瀉者，胃氣不和，不能分利水谷，偏滲大腸而澆注也。茯苓分利陰陽，則瀉自止矣。” 加砂仁意在加強(qiáng)溫中化濕行氣止瀉之力。砂仁治療慢性寒濕泄瀉是味良藥?！侗静菥V目》引《開寶本草》謂砂仁：“治虛勞冷瀉，宿食不消，赤白瀉痢，腹中虛痛，下氣?！敝攸c(diǎn)著眼一個慢性久瀉的“虛”字。 第二節(jié) 太陰寒飲重 辨治三焦分 太陰病病機(jī)為胃氣虛弱，里虛寒盛，寒凝氣滯，寒濕（飲）內(nèi)盛。 以提綱證所論而拓寬思路，太陰病臨證應(yīng)分三焦論治： 一、太陰虛寒水飲逆于上焦 （一）.吳茱萸湯證的脈證、病機(jī)、治則和方藥 《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫頭痛者，吳茱萸湯主之”。 這是因為太陰虛寒水飲太盛，上逆于上焦而出現(xiàn)干嘔，吐涎沫，上擾清陽則頭痛。還會出現(xiàn)頭暈等證候。 辨證要點(diǎn)：頭痛，眩暈，干嘔，嘔吐，吐涎沫，下利等癥。 證候特征：頭痛，干嘔或嘔吐，吐涎沫。 病機(jī)：寒飲上逆。 治則：溫中滋津，降逆化飲，表里雙解。 方藥：吳茱萸湯（《傷寒論》第386條等）：吳茱萸一升（洗）、人參三兩，生姜六兩（切），大棗十二枚。 煎服要點(diǎn)：上四味，以水七升，去滓，溫服七合，日三服。 （二）.苓桂術(shù)甘湯證的脈證、病機(jī)、治則和方藥 《傷寒論》第378條說：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?br> 《傷寒論》第67條說“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。” 這就是說苓桂術(shù)甘湯能治療因太陰虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦＃孛{滿悶等證候。 辨證要點(diǎn)：心下逆滿，氣上沖胸，胸脅脹滿，胸悶氣短，心悸，腹部水聲，頭暈，體位性眩暈，身為振振搖，眼昏花，昏蒙，或多淚，或眼痛。小便不利，或浮腫?；虬榘l(fā)熱惡風(fēng)寒、頭痛，汗出，鼻塞流清涕等表證。舌質(zhì)淡，或舌體胖大邊有齒痕，舌苔白水滑。脈沉緊，或脈弦，或脈滑等 證候特征：頭暈?zāi)垦?，心悸，心下逆滿，胸脅滿悶氣短，脈沉緊。 病機(jī)：水飲上逆而虛寒不重。 治則：利水化飲降逆，兼以解表。 方藥：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方（《傷寒論》第67條等）：茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術(shù)，甘草（炙）各二兩。 煎服要點(diǎn)：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 （三）.吳茱萸湯證與苓桂術(shù)甘湯證鑒別 苓桂術(shù)甘湯證雖為上焦虛寒水飲之證，但虛寒的程度不及吳茱萸湯證重，因為，吳茱萸表里之寒皆治，而內(nèi)有久寒者療效最好。 如清代醫(yī)家陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》就詳細(xì)闡明了吳茱萸大辛大溫治療寒濕的功能所在:“吳茱萸，氣味辛、溫，有小毒。主溫中，下氣，止痛，又除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理，咳逆 ，寒熱。 陳修園曰∶吳萸氣溫，稟春氣而入肝。味辛有小毒，得金味而入肺。氣溫能祛寒，而大辛之味，又能俾肺令之獨(dú)行而無所旁掣；故中寒可溫，氣逆可下，胸腹諸痛可止；皆肺令下行，坐鎮(zhèn)而無余事。仲景取治陽明食谷欲嘔癥，及干嘔吐涎沫癥，從《本經(jīng)》而會悟于言外之旨也。肺喜溫而惡寒，一得吳萸之大溫大辛，則水道通調(diào)而濕去。” 二、太陰虛寒水飲在中焦 《傷寒論》第386條說：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。條文中的“寒多不用水”，即是里虛寒比較重，中焦陽虛，寒濕內(nèi)阻，下利較重而寒多不渴。 太陰寒濕水飲留滯于中焦而出現(xiàn)脘腹脹滿，或腹痛，或腹部喜溫喜按，食不下，下利等證候，這就是理中丸（湯）證。 （一）.理中丸或理中湯方證的脈證、病機(jī)、治則和方藥 在《傷寒論》中有2條關(guān)于理中丸的方證，在《金匱要略》中有1條關(guān)于人參湯的方證。理中丸和人參湯是同一個方，藥味和用量相同，只不過是一個是丸劑，一個是湯劑。 理中丸方證后的注解說，理中丸“丸”的應(yīng)用“然不及湯。湯法，以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服”，從這里來看，和人參湯的用量服法相同，所以，理中丸就是理中湯，也就是人參湯。 辨證要點(diǎn)：下利，嘔吐，腹部脹滿，或輕度腹痛，或飲食不下，或腹部喜溫喜按，大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，或心胸腹部脹滿，短氣的癥狀，或兼有倦怠少氣，四肢不溫，甚則四肢厥冷，出冷汗，大便溏泄，舌質(zhì)淡，或舌體胖大，脈沉遲無力，或微弱等證。 這個方子的主治范圍很廣，現(xiàn)多用于急、慢性胃炎，胃竇炎，胃及十二指腸潰瘍，胃下垂，冠心病，心力衰竭，肺心病，慢性肝炎等屬于中焦陽虛，寒濕（飲）內(nèi)盛者。 證候特征：下利，腹脹滿或痛。 病機(jī)：里虛中寒濕（飲）盛。 治則：瀉熱通腑，消滯除滿（下法）。 方藥：理中丸方（《傷寒論》第386條等）：人參、干姜、甘草（炙）、白術(shù)各三兩。 煎服要點(diǎn)：上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大。以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三四、夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。 湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)，加桂四兩；吐多者，去術(shù)，加生姜三兩；下多者，還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前成四兩半；腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。 服藥禁忌：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物，以及腹拒按者。 （二）附子理中湯與桂附理中湯區(qū)別 理中湯的加味最著名的是：加炮附子為附子理中湯（丸），加炮附子和肉桂為桂附理中湯（丸）。 我臨證應(yīng)用理中湯，常加入炮附子，或再加入肉桂，加入附子很重要，這實(shí)際上就是理中湯與四逆湯的合方，也就是附子理中湯。 加附子是為了加強(qiáng)振奮中焦、下焦陽氣，祛寒化濕（飲）；加肉桂是為了加強(qiáng)補(bǔ)火生土的作用。 一切里虛寒飲盛的太陰病，或太陰、少陰同病，理中湯加附子辨治可有特效。 三、太陰虛寒水飲在下焦 赤石脂禹余糧湯方證的脈證、病機(jī)、治則和方藥 《傷寒論》第159條說:“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。” 這一條說的是，太陽傷寒證誤下而致太陰寒濕水飲下注于下焦而利下不止，腹脹滿等證候。 這時因為反復(fù)誤下傷了下焦之氣，導(dǎo)致下元不固，統(tǒng)攝無權(quán)，陽氣欲脫了。 雖然理中湯或理中丸是治療虛寒水飲的方子，但主要是治療中焦虛寒水飲之證，而這時是因下焦不固之證，用理中湯已經(jīng)沒有作用了，所以要用赤石脂禹余糧湯盡快固攝下焦，收澀止瀉固脫。 由此可見張仲景的辨證條理分明，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，即使同是太陰病，也思維絲絲入扣，不差分厘。 辨證要點(diǎn)：下利不止，久利，下利赤白，腹脹滿，或痛而喜溫喜按，脈沉或沉弱。 證候特征：久利不止，無嘔吐或無納差。 病機(jī)：下焦不固，統(tǒng)攝無權(quán)。 治則：澀腸固脫止利。 方藥：赤石脂禹余糧湯方（《傷寒論》第159條）：赤石脂一斤（碎），太一禹余糧一斤（碎） 煎服要點(diǎn)：上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 四、醫(yī)案解析 （20）.泄瀉（五更瀉） 江某某，男，79歲，2011年10月28日初診。 主訴：腹痛腹瀉半個月。 病史：半月來，患者每天早晨4、5點(diǎn)時就腹痛腸鳴，然后腹瀉2至3次，瀉下夾雜不消化食物塊狀的稀薄便，量較多，瀉后腹痛消失，但感乏力。服抗生素及止瀉藥等無效。曾輸液5天，愈輸液愈重。不想住院，求服中藥。既往無腸炎病史，有冠心病史8年。 刻診：精神差，乏力困頓，晨起腹痛腸鳴腹瀉，畏冷，腹瀉后有輕度一陣兒心慌，腹瀉時出虛汗?？诟刹豢剩{差。無口苦咽干，無胸悶氣短，無頭暈，無發(fā)熱，無腹?jié)M，無嘔吐，眠可，小便可，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白水滑，脈左沉弦，右沉弱，雙尺脈不足。 Bp 130/60mmHg。ECG示：1.HR 81次/分。2.Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。3.ST-T改變（前壁ST-T下移0.03mv）。 腹診：兩脅部觸診無脅下痞硬，膽囊莫菲氏征（-），腹部喜溫喜按，坦軟，無壓痛，無反跳痛，無脹滿。 六經(jīng)脈證解析：乏力困頓，腹痛腸鳴腹瀉，畏冷，腹瀉后輕度一陣兒心慌，口干不渴，納差，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白水滑，脈沉弦弱。為太陰病。 精神差，乏力困頓，出虛汗，脈沉弱，尺脈不足，為少陰病。 六經(jīng)辨證：太陰少陰合病。 病機(jī)：真陽虛損，中寒濕（飲）盛。 治療：理中湯、四逆湯合訶黎勒散加味：炮附子15g，炮姜15g，干姜15g，黨參20g，炙甘草20g，煨訶子15g，白術(shù)20g，山萸肉30g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。囑其每次服藥后約15分鐘再喝些熱粥，以助藥力。 二診：患者說很有效，服1副藥后腹痛腹瀉就減輕了，4劑基本痊愈。囑繼服附子理中丸2周以鞏固療效。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者為中陽失運(yùn)，寒濕內(nèi)盛，水谷不化，氣機(jī)受阻所致諸癥。證候病機(jī)主為中焦虛寒，又有下焦真陽虛損。所以，主用理中湯溫運(yùn)中陽，溫化寒濕，調(diào)理中焦，以止痛瀉。 因其年高病久，少陰真陽虧虛，太陰虛寒水飲較盛。所以，加附子內(nèi)合四逆湯扶真陽，以加強(qiáng)溫中陽，祛寒化飲的作用，正所謂“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之。宜服四逆輩（《傷寒論》第277條）。 因患者年高久瀉中焦虛寒，所以加山茱萸意在補(bǔ)益陰陽，斂汗，還可防陽氣欲脫?！侗窘?jīng)》說山茱萸：“味酸平。主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹。”張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為，山萸肉味酸性溫，“大能收斂元?dú)?，固澀滑脫”，“為救脫第一要藥”?br> 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說“氣利，訶黎勒散主之?！?br> 訶黎勒散就訶子一味，主治久利氣虛滑脫可助澀腸止瀉。五代時的本草書《日華子本草》中謂訶子：“調(diào)中，止瀉痢”。 干姜炮姜同用，干姜溫中散寒化濕飲，能守能走。炮姜溫中止痛、止瀉，作用緩和持久。 這里提請大家注意一個問題：老年人如以腹痛泄瀉來診，要首先排除心血管病如冠心病心絞痛，心肌梗塞及心力衰竭等病。 因為，心絞痛，心肌梗塞時，心肌急劇缺血缺氧，積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸等，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)帶和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生痛覺，常表現(xiàn)為上腹疼痛或腹瀉，易誤診為急性胃腸炎。 心力衰竭時因胃腸道淤血等原因，也常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀。 所以，遇到老年人突發(fā)腹痛腹瀉，必須首先注重檢查心臟，以排除心臟病變，千萬不可大意。 （21）心悸（心律失常） 劉某某，男，42歲。 2012年2月24日初診。 主訴：陣發(fā)性心慌伴胸悶不適5年余，加重半月。 病史：5年前，患者因頻發(fā)心慌伴胸部滿悶不適在某醫(yī)院診為頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，曾間斷服用酒石酸美托洛爾及胺碘酮治療。時發(fā)時愈，發(fā)時偏多，每于情志和疲勞等因素便發(fā)病。半月前因工作壓力較大，又加之熬夜而發(fā)病，心慌頻作，伴胸部滿悶不適，乏力懶動。服西藥并靜點(diǎn)生脈針等7天，仍然發(fā)作。求治。 刻診：頻發(fā)心慌胸悶，困乏懶動，嚴(yán)重時臥起不安，納差，眠差，時出虛汗，畏寒怕冷，口中和，大便溏，小便可。舌淡暗，舌體胖大、邊有齒痕、苔白膩。脈促，寸浮弱關(guān)尺沉微弦。 Bp 140/80mmHg。ECG示：Bp 89次/分，頻發(fā)室性早搏。 六經(jīng)脈證解析：困乏，眠差，時出虛汗，畏寒怕冷，舌淡暗，舌體胖大、邊有齒痕、苔白膩。脈促，寸浮弱，關(guān)尺沉微，為少陰病。少陰里虛寒證，少陰中風(fēng)證。 心慌胸悶，臥起不安，納差，畏寒，口中和，大便溏，舌淡暗，舌體胖大、邊有齒痕、苔白膩。脈促，關(guān)尺沉微弦。舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白膩。為太陰病。痰飲上逆。 六經(jīng)辨證：少陰太陰合病。 病機(jī)：真陽虧損，營衛(wèi)陰陽不和，寒飲上逆。 治療：苓桂術(shù)甘湯合桂枝去芍藥加蜀膝牡蠣龍骨救逆湯化裁：茯苓40g，肉桂30g，生白術(shù)20g，炙甘草20g，生龍骨30g，生牡蠣40g，炮附子15g，靈磁石60g，生姜（切片）30g，紅棗9枚（掰開）。4劑，每日1劑，浸泡1小時，文火煎1小時取汁600ml，分3次服。 二診：患者說，服1劑后心慌胸悶即見減輕，4劑服完，諸癥好轉(zhuǎn)，已停服西藥及輸液。仍畏寒，特別是前胸和腰部，眠差，上方炮附子加至20g，加干姜30g，炒棗仁30g，煎服法同上。共服藥12劑，諸癥消失。 六經(jīng)方證病機(jī)辨證思路 該案患者系久病陽虛寒盛，水飲上凌于心，心神不斂，復(fù)有營衛(wèi)陰陽不和。治療重在溫化寒飲，鎮(zhèn)驚安神，兼以調(diào)和營衛(wèi)陰陽。方以苓桂術(shù)甘湯合桂枝去芍藥加蜀膝牡蠣龍骨救逆湯加附子。 《傷寒論》第67條說“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?br> 苓桂術(shù)甘湯方證病機(jī)為水飲上逆，而虛寒不重，主要功能是是溫化水飲，降水逆，治療水飲上凌所致的心悸正對病機(jī)。合桂枝去芍藥加蜀膝牡蠣龍骨救逆湯溫通陽氣，祛水飲結(jié)聚，鎮(zhèn)驚安神。 以肉桂易桂枝，意在加強(qiáng)溫里祛寒通血脈之力。 因蜀漆有小毒且不常用，藥房不進(jìn)貨，故以茯苓代替，茯苓可祛水飲結(jié)聚上逆而寧心，《本經(jīng)》說茯苓：“味甘平。主胸脅逆氣，憂恚驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂魄養(yǎng)神，不饑延年?！?br> 龍骨,牡蠣大劑量應(yīng)用能有效地收斂浮越之陽，鎮(zhèn)驚安神。 《本經(jīng)》說附子：“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中”，加之意在加強(qiáng)溫真陽化寒飲降逆氣之力。 二診時，雖已見療效，但仍然畏冷，三焦皆見陽氣不足，說明病較重而上方附子量輕，原方加重炮附子的量，再加干姜，暗合四逆湯意，以加強(qiáng)溫里扶陽化飲之功。 加炒棗仁30g，以幫助陰潛陽、寧心安神。近代醫(yī)家祝味菊常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用，謂其為強(qiáng)心治悸之對藥。取其溫陽和營，使溫而不燥，共奏潛鎮(zhèn)浮陽，養(yǎng)心安神之功。 該案患者比較年輕，所以用藥量稍偏大一些。但藥物配比基本上是按照原方的配伍比例的，這樣療效會更加顯著。 （22）.眩暈，耳鳴 朱某某，男，56歲。2012年3月5日初診。 主訴：頭暈伴右側(cè)耳鳴、聽力減退3個月余。 病史：患者系生意人，3個月前，因經(jīng)營壓力過大等因素而出現(xiàn)頭暈，上午重下午輕，右側(cè)耳鳴、耳悶脹感，右耳聽力減退，當(dāng)時害怕耳聾，趕緊去醫(yī)院診治。曾去過省、市多家醫(yī)院檢查，有診為后循環(huán)缺血者，有診為梅尼埃病者，有診為神經(jīng)性耳聾者。經(jīng)多方治療，中藥湯劑吃過30多副，西藥天天服，中西藥共花費(fèi)8000余元也療效不明顯，非常痛苦。經(jīng)人介紹來求治。 既往有高血壓病史三年，血壓最高150/95mmHg，經(jīng)常服用尼莫地平治療。 刻診：頭暈，頭脹重不痛，右耳鳴、耳悶脹感，右耳聽力減退，口苦，無咽干，時干嘔，口不渴，無發(fā)熱，時畏寒，無汗，心煩，睡眠差，納可，二便可。舌暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔白水滑，脈左寸關(guān)弦尺沉，右寸關(guān)弦滑尺沉。Bp 145/95mmHg。 六經(jīng)脈證解析：頭暈，頭脹重，畏寒，干嘔，舌暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔白水滑，脈關(guān)弦滑尺沉。為太陰病，虛寒水飲上逆。 頭暈，心煩，干嘔，右耳鳴，耳悶脹，右耳聽力減退，口苦，脈寸關(guān)弦。為少陽病，邪氣阻于半表半里，樞機(jī)不利，氣化不達(dá)。 六經(jīng)辨證：太陰少陽合病。 病機(jī)：虛寒水飲上逆，邪阻半表半里，樞機(jī)不利，氣化不達(dá)。 治療：吳茱萸湯合小柴胡湯：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草20g，桂枝30g，生白術(shù)20g，茯苓40g，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說，藥后諸癥減輕，耳悶脹基本消失。仍有耳鳴，口苦，頭頂懵重，有涼感，暈暈乎乎的。舌暗舌體胖大，邊有齒痕，苔薄黃水滑，脈左寸關(guān)弦尺沉，右寸關(guān)弦滑尺沉。Bp 140/88mmHg。 在原方基礎(chǔ)上加澤瀉湯：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草20g，桂枝30g，生白術(shù)20g，茯苓40g，澤瀉50g，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開）。 患者是外地人，叫多開幾副，就開了8劑，每日1劑，水煎分3次服。 后來患者電話告知，8劑服完后已經(jīng)不頭暈了，聽力已經(jīng)恢復(fù)，耳鳴悶脹已經(jīng)好的差不多了，現(xiàn)在出差談業(yè)務(wù)，做生意沒時間再服中藥了，精神很好，表示非常感謝。 我囑其注意休息，按時作息，忌煙酒，按時測量血壓，按時服降壓藥，管理好血壓。可口服2周金匱腎氣丸以鞏固療效。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者平素就有怕冷的體質(zhì)，再加之久?。ǜ哐獕翰『瓦@次的眩暈耳鳴病證）必傷及陽氣，致使太陰虛寒水飲上逆于上焦清竅。 精神壓力過大，思慮過度而氣機(jī)郁滯，久郁化熱，邪郁少陽，也會致使中上焦樞機(jī)不利，氣化不達(dá)上焦清竅而致諸癥。 證候病機(jī)總為太陰虛寒水飲上逆清竅，邪阻半表半里，樞機(jī)不利，氣化不達(dá)。六經(jīng)辨證為太陰水飲證合少陽中風(fēng)證。 《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫頭痛者，吳茱萸湯主之”。太陰虛寒水飲太盛，上逆于上焦不僅會上擾清陽則頭痛，還會出現(xiàn)頭暈等證候。 《傷寒論》第264條說：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！边@個“兩耳無所聞”，可以是耳鳴、耳聾或耳悶脹。是因為病邪阻于孔竅，也就是少陽半表半里的病位，中、上焦樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，少陽郁熱較重而造成的。 所以一診就以吳茱萸湯為主，溫中祛寒，降逆化飲。合小柴胡湯和解少陽，調(diào)達(dá)氣機(jī)。方證病機(jī)皆相應(yīng)，很快見效?；颊哒f，他服過幾十副中藥，每副藥量還大，也沒有這個方子的療效好，藥量還小還治病。這就凸顯經(jīng)方的魅力。 二診時，患者還是頭暈呼呼的，這還是水飲太盛所致，就加一味澤瀉，在方中合成澤瀉湯以加強(qiáng)化飲降逆的功效。 《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治》中說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！睗蔀a湯方證病機(jī)為水熱上逆，這種熱是一種微熱，因為患者有郁熱，所以加之以化水降逆兼除微熱，加強(qiáng)療效。 因為患者長期操勞思慮過度，有真陽虛損的病機(jī)，頭暈耳鳴伴畏寒多是虛寒水飲所致，也涉及到真陽不足，所以可用金匱腎氣丸鞏固療效。 （23）.發(fā)熱，心悸 劉某某，女，51歲。2012年4月16日初診。 主訴：發(fā)熱伴心慌乏力20余天。 病史：患者20天前因感冒輸液后曾大汗淋漓，此后發(fā)熱一直難以穩(wěn)定。每于上午9點(diǎn)左右便開始發(fā)熱，持續(xù)到下午5點(diǎn)左右逐漸退熱，體溫最高38.6℃，最低37.5℃，熱起時即感心慌難受異常，曾多方治療無效，求治。 刻診：發(fā)熱，體溫37.8℃，心慌不適，無胸悶，無頭暈頭痛，身痛，身困乏力，無精神，時畏風(fēng)，虛汗陣作，輕度干咳，納可，眠可，口苦咽干，心煩，無干嘔惡心，大便可，小便黃。舌暗苔白水滑。脈數(shù)，雙寸浮，左關(guān)尺弦，右關(guān)弦尺沉。 X片示：兩肺紋理增粗。ECG示：竇性心律，HR 96次/分，大致正常心電圖。心肌酶譜無異常。 六經(jīng)脈證解析：定時發(fā)熱，虛汗，口苦咽干，心煩，小便黃。脈弦數(shù)。為少陽中風(fēng)證。 心慌，身困，無精神，虛汗，干咳，舌苔白水滑，脈沉弦。為太陰病。 定時發(fā)熱，身痛，畏風(fēng)，虛汗，脈寸浮。為太陽中風(fēng)證。 六經(jīng)辨證：少陽太陽太陰合病。 病機(jī)：邪犯少陽，表里不和，營衛(wèi)不和，水飲上逆，濕飲蘊(yùn)表。 治療：柴胡桂枝湯合苓桂術(shù)甘湯加味：柴胡40g，茯苓40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏20g，炙甘草20g，生白術(shù)20g，桂枝30g，白芍30g，生姜30g（切片），紅棗8枚（掰開）。3劑，每日1劑，浸泡半小時，煎取藥汁600ml，分3次服。 二診：藥后體溫逐漸趨于正常，心慌、身困痛等癥明顯減輕，又服3劑痊愈。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案系外感誤治，大汗后表證未除，又入少陽，并傷及中焦太陰，以致營衛(wèi)不和，樞機(jī)不利，水飲內(nèi)停上逆并蘊(yùn)于肌表。 脈證合參，既有邪犯少陽，表里不和的少陽病。又有邪仍在而表未解，營衛(wèi)不和的太陽中風(fēng)證。又合有濕飲蘊(yùn)表的太陰中風(fēng)證，并伴太陰水飲上逆于上焦之證。主證為少陽病。 《傷寒論》第146條說：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”柴胡桂枝湯方證病機(jī)為表邪未解，邪犯少陽，表里不和，營衛(wèi)不和兼挾濕飲蘊(yùn)表。 因為少陽病、太陽中風(fēng)證皆有定時發(fā)熱之見癥，所以該案主用柴胡桂枝湯既和里達(dá)表，疏解少陽；又調(diào)和營衛(wèi)，宣散風(fēng)邪，共奏退熱止汗止痛之功。柴胡桂枝湯還有溫通化飲而治身痛身困的功效。 該案水飲上逆并犯表，但沒有真陽虧損，僅用柴胡桂枝湯除飲力度不夠，就合上苓桂術(shù)甘湯加強(qiáng)溫化水飲降逆之力，并兼以解表。 《傷寒論》第378條說：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。” 《傷寒論》第67條說“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?br> 苓桂術(shù)甘湯證方證病機(jī)為水飲上逆。不僅能治療太陰虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦?、胸脅滿悶等證，而且能治療心慌悸動之證。這就是辨方證病機(jī)廣用經(jīng)方的好處。 方證病機(jī)皆相應(yīng)，所以只服藥6劑，即獲痊愈?；颊叻浅@服中藥的療效，說已花費(fèi)近千元沒有治住發(fā)燒心慌，幾副藥就治好了，今后有病一定先來看中醫(yī)。 （24）.眩暈（后循環(huán)缺血），頭痛 張某某，女，62歲，2012年7月30日初診。 主訴：發(fā)作性頭暈4個月余。 病史：患者近2年來，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈和頸項部強(qiáng)硬不適的癥狀，但不是很重。自3月份以來，頭暈加重，每天都犯病二到三次，起床快時也犯病，每次頭暈時就天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，并伴干嘔或嘔吐。每發(fā)病一次，至少半小時才緩過勁兒來，犯一次病得兩天胃里惡心干嘔難受。走路時也感到暈暈乎乎，天熱不敢吹風(fēng)扇，見風(fēng)時頭暈更重。曾去醫(yī)院診為后循環(huán)缺血性眩暈，輸液半個多月，并口服活血化瘀的中成藥，也服過20多劑湯藥，均無明顯療效。求治。 刻診：發(fā)作性頭暈，每天發(fā)病2～3次，不敢活動，頭后部痛，頸項部不適，正常出汗，乏力，晨起口苦，無咽干，無口渴，納可，二便可，唇暗，舌淡暗，舌體胖大，苔白膩滑。脈寸澀，關(guān)尺沉弦。既往患者有高血壓病史5年，但平時經(jīng)常服藥，血壓控制尚可。 Bp 130/65mmHg。MRI：C3/C4、C4/C5椎間盤變性膨出。TCD示：1.腦動脈硬化。2.椎-基底動脈供血不足。 六經(jīng)脈證解析：頭暈，頭痛，頸項部不適，乏力，干嘔或嘔吐，舌淡暗，舌體胖大，苔白膩滑，脈寸澀，關(guān)尺沉弦。為太陰病。水飲上逆。 唇暗，舌暗，脈澀。為瘀血阻滯。 六經(jīng)辨證：太陰病。兼挾證：瘀。 病機(jī)：瘀飲互阻上逆。 治療：吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯加味：吳茱萸30g，黨參20g，茯苓40g，桂枝30g，生白術(shù)20g，炙甘草20g，澤瀉50g，葛根40g，生姜30g（切開），大棗10枚（掰開）。5劑，每日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說，藥后頭痛基本消失，仍然頸項部不適但減輕。頭暈發(fā)作次數(shù)減少至每日一次，持續(xù)時間縮短，發(fā)作時仍然干嘔，嚴(yán)重時嘔吐，口苦，乏力，困懶，不想動，二便可，舌淡暗，舌體胖大，苔薄白滑。脈沉弦。 六經(jīng)脈證解析：頭暈，乏力困懶，舌淡暗，舌體胖大，苔白膩滑，脈沉弦。為太陰病。虛寒水飲上逆。 頸項強(qiáng)硬不適，干嘔或嘔吐，口苦，脈弦。為少陽中風(fēng)證。 唇暗，舌暗，脈澀。為瘀血阻滯。 六經(jīng)辨證：太陰少陽合病。兼挾證：瘀。 病機(jī)：陽虛寒盛，瘀飲互阻而上逆，樞機(jī)不利，氣機(jī)失暢。 治療：吳茱萸湯合小柴胡湯、澤瀉湯加味：吳茱萸30g，柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，吳茱萸30g，澤瀉50g，生白術(shù)20g，炮附子10g，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開）。5劑，每日1劑，水煎取汁450ml，分3次服。 三診：患者說，療效真是太好了，頭已經(jīng)不太暈了，還有些乏力，但精神比前好多了，其它癥狀也明顯減輕了，上方又服5劑，痊愈。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案證候比較復(fù)雜，頭暈、頭痛為主證，而稍不細(xì)辨，就會忽略其它一些合病證。 一診時，因為患者頭暈癥狀比較重，證舌脈又主要顯現(xiàn)為水飲與瘀血挾雜互阻上逆的病機(jī)。就考慮主要清除水飲，首先想到了吳茱萸湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯方證 《傷寒論》第67條說：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”苓桂術(shù)甘湯方證病機(jī)為水飲上逆。 《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！眳擒镙菧阶C病機(jī)為寒飲上逆。 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！睗蔀a湯方證病機(jī)為水飲上蒙清陽。 所以就以吳茱萸湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯這三個利水除飲的經(jīng)方來重點(diǎn)溫化水飲而降逆。 雖然見效，但療效并不十分理想，就重新進(jìn)行了辨證。 二診不僅有少陽病樞機(jī)不利，氣機(jī)失暢的病機(jī)，而且還有真陽虧損的病機(jī)。因為，患者久病必有陽虛，脈證的水飲較重就是明證。而久病氣機(jī)不利影響血行的因素也是應(yīng)當(dāng)考慮到的。 所以，二診辨為太陰少陽合病。兼挾瘀阻。證候病機(jī)為陽虛寒盛，瘀飲互阻而上逆，樞機(jī)不利，氣機(jī)失暢。 《傷寒論》第101條說：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！痹摪覆窈C是不止一證的，這在一診中卻被忽視了。 我認(rèn)為，小柴胡湯是疏導(dǎo)氣機(jī)的重要方子，因為其中的主藥柴胡在《本經(jīng)》中記載:“味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身、明目、益精?！?br> 而小柴胡湯疏暢氣機(jī)的作用就重在柴胡，這味藥入少陽病位，和解表里，推陳致新而除結(jié)氣，疏導(dǎo)上下內(nèi)外氣機(jī)，對水飲氣血郁（瘀）滯都有良好的宣通疏利之功。再加之半夏降逆除飲化痰，黃芩“逐水，下血閉”（《本經(jīng)》），即通瘀血。生姜溫中祛飲止嘔逆。人參、大棗、炙甘草補(bǔ)胃氣津液以扶正。 所以小柴胡湯這個方子在該案中治療眩暈頭痛等癥是非常必要的，可攻補(bǔ)兼施，上下調(diào)達(dá)，氣機(jī)和暢。 因為有真陽虛損的病機(jī)，附子“味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕寒濕”（《本經(jīng)》），有扶正祛邪的雙重功效。所以加附子以振奮真陽，加強(qiáng)驅(qū)除瘀血水飲之力。 證隨機(jī)轉(zhuǎn)，方從法立，方證病機(jī)相應(yīng)，療效是非常明顯的。 第三節(jié) 太陰感風(fēng)邪 治亦桂枝劑 一、太陰中風(fēng)證條文解析 《傷寒論》第274條說：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。 從這一條可知，有個太陰中風(fēng)的概念。 太陰病主要是里證虛寒飲盛，但也有外證，那就是太陰中風(fēng)證，太陰寒飲又復(fù)感外邪之證。就如陽明病主要是里證，但也有外證一樣，如《傷寒論》182條說：“問曰：陽明病外證云何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！?br> 太陰里虛寒盛，水飲不化津液，感風(fēng)邪后，風(fēng)為陽邪，又燥傷津液，四肢不得津液滋養(yǎng)，就會煩痛。 脈陽微陰澀，指的是脈浮取和沉取的脈象，浮取微，微是無力，無表證；沉取澀，澀為細(xì)而遲，沉取不足，為里證。 如果這種脈象伴脈長，則說明有胃氣，人體自我修復(fù)能力正在恢復(fù)，向痊愈方面進(jìn)展。脈長，是胃氣尚旺，如《素問·脈要精微論》所說：“長則氣治”。 《傷寒論》第276條說：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》說：“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏”，“中寒其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”。 中寒，其人下利，為太陰病，里虛寒水飲下利。中寒家，就是太陰病中于風(fēng)寒。 這里所說的都是太陰中風(fēng)證。太陰中風(fēng)有里虛寒水飲不化津液，尚不太重，而表濕較重，所以會四肢煩疼，身重。 太陰之脈本弱，今脈不弱而浮，即太陰病外感風(fēng)邪，證候與桂枝湯證相似：四肢煩痛，身重惡風(fēng)，微發(fā)熱，汗出，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。 桂枝湯外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)和陰陽，不單純治療太陽中風(fēng)。少陰中風(fēng)，太陰中風(fēng)和厥陰中風(fēng)皆可應(yīng)用。 太陰中風(fēng)可以用桂枝湯微發(fā)汗，使邪從汗解。 二、黃芪桂枝五物湯證也是太陰中風(fēng)的方證 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中說：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?br> 關(guān)于血痹，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中說：“問曰，血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口，關(guān)上小緊，宜針引陽氣。令脈和緊去則愈?！?br> 血痹如何得的呢？這段話就指出了，那些養(yǎng)尊處優(yōu)的人，肌膚體態(tài)雖然豐滿，實(shí)則是虛胖，腠理不固，抗病能力差，稍微勞作即汗出而易受風(fēng)寒之邪，或當(dāng)風(fēng)睡臥，風(fēng)邪乘虛侵入，使血?dú)忾]阻不通而致血痹。 脈微為無力，澀滯為血不通暢而痹，寸口和關(guān)上脈緊，為外受風(fēng)寒，由于感邪較為輕淺，所以脈緊只見于寸口和關(guān)上。寸口脈細(xì)小無力為表虛。 這里主要提示了血痹的病機(jī)為腠理不固，營衛(wèi)不和，外感風(fēng)寒之邪入太陰血分而痹。 正如隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論·卷一》中所說：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也?！?br> 脈陰陽俱微，是說脈浮取和沉取都是極細(xì)而軟，寸口和關(guān)上脈都虛弱無力，這種脈象提示營衛(wèi)氣血都不足。 尺中小緊，緊為外受風(fēng)寒之邪。外證，就是太陰外證，太陰中風(fēng)證。病人因血滯澀不通而痹，身體肌膚麻木不仁，或伴肢體煩痛，類似風(fēng)痹肌肉麻木和疼痛病狀一樣。 可用黃芪桂枝五物湯，以桂枝湯加黃芪調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)虛祛風(fēng)，通陽行痹。 《本經(jīng)》說黃芪：“味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，癩疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。” “癩疾”多指麻風(fēng)病，顧名思義，麻風(fēng)病與風(fēng)相關(guān)?！按箫L(fēng)，癩疾”就說明黃芪能夠治風(fēng)。黃芪治大風(fēng)，張錫純也有論述：“《本經(jīng)》說黃芪主大風(fēng)者，誠有其效。” （一）.太陰中風(fēng)桂枝湯方證的脈證、病機(jī)、治則和方藥 辨證要點(diǎn)：四肢煩疼，頭痛，項強(qiáng)痛，頭暈身重，惡風(fēng)，汗出，四肢煩疼，喜欠，清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏或欲嚏不能，脈浮弱無力等。 證候特征：惡風(fēng)，汗出。 病機(jī)：體虛風(fēng)寒侵襲，營衛(wèi)不和。 治則：補(bǔ)虛祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。 方藥：桂枝湯方（《傷寒論》第12條等）。 桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，甘草二兩(炙)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)。 煎服要點(diǎn)：上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。 服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。 若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。 服藥禁忌：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。 （二）黃芪桂枝五物湯方證的脈證、病機(jī)、治則和方藥 辨證要點(diǎn)：血痹，如風(fēng)痹狀，身體麻木不仁，或四肢煩痛，或頭痛頭暈乏力身重，惡風(fēng)，汗出，脈陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，或脈微澀，寸口關(guān)上小緊。 證候特征：血痹，身體肌膚麻木不仁，惡風(fēng)，汗出。 病機(jī)：氣虛血滯，風(fēng)寒外襲，腠理不固，營衛(wèi)不和。 治則：補(bǔ)虛祛風(fēng)，溫通血脈，調(diào)和營衛(wèi)。 方藥：黃芪桂枝五物湯方（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》）。 黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚。 煎服要點(diǎn)：上五味，以水六升，煮取二升。溫服七合，日三服。 服藥禁忌：由條文“夫尊榮人，骨弱肌膚盛”的體虛胖體質(zhì)可知，本方不宜用于消瘦虛弱體質(zhì)者，腹寒脹滿者也不宜用。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。 三、血分病辨治屬于太陰病的范疇 血分病屬于太陰病的范疇。因為，血乃水谷之精微所化，其生成在于中焦。中焦為太陰所屬。 《靈樞·決氣》說：“何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖纳删褪侵薪菇邮苷骊柤芭K腑之氣而為中焦陽氣，在這種陽氣的溫運(yùn)和氣化作用下，汲取脾胃所受納運(yùn)化的飲食中的水谷精微物質(zhì)，變化而為紅色的在脈絡(luò)中運(yùn)行的具有濡養(yǎng)周身作用的血。正如《靈樞·癰疽》中所說：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！?br> 太陰病為里虛寒水飲證，其關(guān)鍵病機(jī)就是虛寒，治療大則就是溫法。 而從血生成的過程來看，一是中焦受納運(yùn)化的水谷精微；二是中焦陽氣的溫運(yùn)氣化。其中陽氣溫煦和溫運(yùn)特別重要，水谷精微之“汁”不得陽氣的溫運(yùn)氣化則不能變化而赤為血；而全身之氣血不得陽氣的溫運(yùn)則不能正常運(yùn)行。 所以，在臨床上治療血虛、血瘀等病證往往需要溫?zé)岬乃幬铮绺阶?、干姜、黃芪、肉桂、當(dāng)歸、川芎等太陰藥。 因此，血虛，血瘀，血痹等血分病變都從太陰來辨治。 四、醫(yī)案解析 （25）.痹證（下肢麻木） 高某某，男，50歲，2012年10月31日初診。 主訴：左下肢麻木不適1月余。 病史：1個月前，患者不明原因感到左下肢走竄麻木不適，膝蓋周圍尤重，一陣陣如過電般麻木感，腰部有酸沉感。去醫(yī)院診為腰椎間盤膨出癥。服中西藥藥1個多月無效，很痛苦，漸失去治療信心。經(jīng)人介紹來求治。 刻診：左下肢麻木不適如過電般，膝蓋周圍尤重，持續(xù)麻木狀，時輕時重，不伴肢體功能障礙。腰部怕冷，并有酸沉感，平時就經(jīng)常發(fā)作腰部酸沉不適，有時酸痛，晴天不明顯，陰雨天加重。乏力，汗出多，無惡寒發(fā)熱，無頭痛頭暈，口不渴不苦，納可。原睡眠可，因這次下肢麻木而影響睡眠。二便可。舌暗，舌邊瘀斑，舌體胖大邊有齒痕，苔白膩，脈澀，寸浮關(guān)尺沉。 腰椎CT提示：L3/L4、L4/L5腰椎間盤膨出。下肢血管彩超無異常。 六經(jīng)脈證解析：肢體走竄麻木，出汗，舌暗，舌邊瘀斑，脈浮澀。為太陰中風(fēng)證，血痹證。 腰酸沉，腰怕冷，時酸痛，陰雨天加重。乏力，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈關(guān)尺沉。為少陰下焦虛寒。太陰寒濕痹阻腰間。 六經(jīng)辨證：太陰少陰合病。 病機(jī)：營衛(wèi)陰陽俱虛，寒濕痹阻下焦腰間。 治療：黃芪桂枝五物湯合腎著湯：黃芪30g，桂枝30g，赤芍30g，干姜40g，茯苓40g，生白術(shù)20g，炙甘草20g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。3劑，每日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說左下肢麻木好轉(zhuǎn)，認(rèn)為這次中藥有療效，有治好的信心了。出汗明顯減輕，仍然感到腰部怕冷，有腰部酸沉感。舌邊瘀斑，舌體胖大邊有齒痕，苔白膩，脈沉澀。 原方加炮附子：炮附子15g，黃芪30g，桂枝30g，赤芍30g，干姜40g，茯苓40g，生白術(shù)20g，炙甘草20g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。3劑，每日1劑，水煎分3次服。 三診：患者說麻木明顯好轉(zhuǎn)了，已經(jīng)沒有過電感了，但又說膝關(guān)節(jié)有輕度的疼痛感，一診時并沒有說這個癥狀。上方又加細(xì)辛20g，繼服6劑，諸癥消失。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者的證候表現(xiàn)從西醫(yī)角度上來看是腰椎間盤膨出的髓核壓迫了神經(jīng)根所導(dǎo)致，但西藥治療并沒有什么好辦法。 患者以左下肢較嚴(yán)重的麻木不適來診，依據(jù)脈證，主證可以辨為太陰中風(fēng)表虛證，血痹證。 患者還有腰部有酸沉、怕涼等證候表現(xiàn)，這個寒濕痹阻的病機(jī)也是不能忽視的。我們中醫(yī)臨床，要想辨證準(zhǔn)確，證候必須搜集完全，除舌脈辨準(zhǔn)外，特別是問診一定要細(xì)，一個異常的癥狀也不能放過，這才能夠做到心中有數(shù)，通盤考慮立法治療。 臨證時，在搜集癥狀方面，建議大家按照陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·問證詩》中“十問歌”的順序來問癥，就可避免遺漏癥狀：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便；五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨；九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變；婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見；再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。”這很全面易記。 這個醫(yī)案中，一診時就沒有將患者膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀詳細(xì)詢問，開始也曾問他除下肢麻木以外還痛不痛，但沒有具體到膝關(guān)節(jié)，患者只顧說麻木難受不適的癥狀，也沒有具體談到膝關(guān)節(jié)有輕度的疼痛，結(jié)果一診、二診都忽視了此癥的用藥。 這是講到這里了，插這么一個話題。繼續(xù)談該證的辨治思路。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中說：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊。宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈?！?br> 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》說：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?br> 這里主要提示了血痹的病機(jī)為腠理不固，營衛(wèi)不和，外感風(fēng)寒之邪入太陰血分而痹。血痹，肢體麻木不仁，可用黃芪桂枝五物湯來治療。 《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中說：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，表里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！?br> 腎著湯證偏于中下焦寒濕痹阻。腎著湯為治太陰少陰寒濕痹阻于腰間的方子，該案中在主方黃芪桂枝五物湯中合上此方是方證病機(jī)相合，療效很明顯。 二診、三診加附子是必要的，是在于附子性大熱，有強(qiáng)大的治療“癥堅積聚，血瘕，寒溫，踒躄拘攣，膝痛，不能行步”（《本經(jīng)》）的功效，加之以溫通祛寒除濕，加強(qiáng)治療治麻木疼痛的力度。 《本經(jīng)》說細(xì)辛：“味辛溫。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅?！奔?xì)辛善于溫通除痹通絡(luò)。該案加細(xì)辛與炮附子配伍，可有效祛寒濕、通經(jīng)絡(luò)以治療腰膝酸沉疼痛麻木。 這就是有是證機(jī)用是方，有是癥用是藥，一切不離六經(jīng)方證病機(jī)的大框架。 |
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