痛風(fēng)是由尿酸單鈉結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、骨骼和軟組織引發(fā)的疾病，可能導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎和慢性關(guān)節(jié)病。痛風(fēng)石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉結(jié)晶沉積物，是痛風(fēng)的特征性損害，最常見于富含蛋白聚糖的關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍和皮下區(qū)域，包括關(guān)節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚。近年來隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展以及人們生活飲食習(xí)慣的改變，痛風(fēng)的患病率呈上升趨勢。痛風(fēng)石沉積在腕部可導(dǎo)致肌腱神經(jīng)病變，增加腕管內(nèi)組織體積，進而壓迫正中神經(jīng)，引起腕管綜合征，嚴重影響手部功能。

據(jù)報道統(tǒng)計痛風(fēng)性腕管綜合征的發(fā)病率為6.35%，目前國內(nèi)對痛風(fēng)石引起腕管綜合征的相關(guān)文獻報道甚少。本研究收集復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科2017年10月至2019年12月收治的痛風(fēng)石致腕管綜合征病人16例（17側(cè)）進行回顧性分析，總結(jié)該疾病的臨床特點，探討其手術(shù)治療效果。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①腕管綜合征合并痛風(fēng)病史者；②肌電圖檢測腕部正中神經(jīng)遠端運動潛伏期（distal motor latency, DML）≥4.5ms；③腕部未經(jīng)侵襲性操作者；④已在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。

排除標準：①腕部外傷病史者；②吸煙者；③合并腕部腱鞘囊腫或者其他占位者；④合并糖尿病者；⑤具有神經(jīng)、精神疾患而無法配合試驗進程者。

二、一般資料

共納入16例，男15例，女1例；平均年齡為59.2歲（42~68歲）。左側(cè)5例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例，共17側(cè)。所有病人術(shù)前均有痛風(fēng)病史，病程為（7.68±5.48）年（1.5~12.0年），近期均無痛風(fēng)急性期發(fā)作病史，腕管綜合征病程為（5.22±2.24）個月（2.5~9.0個月）。病人均表現(xiàn)為橈側(cè)三個半手指麻木疼痛、指端感覺障礙，大魚際肌正常13側(cè)，萎縮4側(cè)。參照顧玉東腕管綜合征臨床分型：中度13側(cè)，重度4側(cè)。所有病人腕部正中神經(jīng)Tinel征均為陽性，均伴有不同程度的手指屈伸功能受限，11側(cè)可觸及腕掌側(cè)皮下腫塊，其中9側(cè)伴有手指及腕關(guān)節(jié)屈曲活動受限。

三、手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患肢上臂綁氣性止血帶。采用腕部“S”形手術(shù)切口，根據(jù)痛風(fēng)累及部位適當向遠近端延長切口。術(shù)中縱向切開腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)及屈指肌腱，見肌腱神經(jīng)周圍散在大小不一、白色粉末狀沉積物，部分侵及正中神經(jīng)外膜、肌腱、腕橫韌帶及腕關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶，其中7側(cè)可見正中神經(jīng)局部壓痕，近端神經(jīng)腫脹（圖1）。清除肌腱和神經(jīng)周圍白色粉末狀沉積物，松解正中神經(jīng)周圍粘連，痛風(fēng)石侵犯外膜及外膜增厚者行正中神經(jīng)外膜松解術(shù)清除結(jié)石病灶（圖2），其中9側(cè)痛風(fēng)石廣泛包裹屈肌腱，邊界不清，部分腱纖維結(jié)構(gòu)被侵蝕。大量生理鹽水反復(fù)沖洗后閉合傷口。

切除物均送病理檢查。術(shù)后早期進行各指主被動屈伸功能鍛煉。

圖1 術(shù)中見右指淺屈肌腱被痛風(fēng)石侵蝕包裹形成梭形膨大，正中神經(jīng)局部受壓（白色箭頭所示），近端神經(jīng)腫脹

結(jié)果

隨訪時間為（27.6±7.8）個月（16~39個月），本組患側(cè)傷口均一期愈合，術(shù)后病理結(jié)果可見鏡下為嗜伊紅無定形物，伴有組織細胞反應(yīng)，形態(tài)符合痛風(fēng)結(jié)晶（圖3）。

末次隨訪所有病人均未出現(xiàn)腕部痛風(fēng)石復(fù)發(fā)。所有患側(cè)術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、血腫形成等不良反應(yīng)?；贾盖旃δ苊黠@改善，1例病人因肌腱粘連致環(huán)指輕度活動受限。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準評定：優(yōu)15側(cè)，良2側(cè)?；紓?cè)術(shù)前腕部正中神經(jīng)DML為（6.90±1.57）ms（4.8~12.1ms），術(shù)后6個月為（4.35±0.73）ms（3.5~5.8ms），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

討論

痛風(fēng)是遺傳和環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳病。痛風(fēng)石是慢性痛風(fēng)的標志，其形成可導(dǎo)致骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)的畸形、關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重者導(dǎo)致骨折及痛風(fēng)石破潰感染，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。痛風(fēng)石多見于四肢遠端的小關(guān)節(jié)背側(cè)，也可出現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和足跟部，甚至在脊柱、眼瞼、乳腺等組織也偶有發(fā)現(xiàn)。特殊部位的痛風(fēng)石沉積常造成周圍神經(jīng)機械性壓迫，例如腕部痛風(fēng)石沉積可導(dǎo)致腕管綜合征，雖然降尿酸鹽藥物治療可緩慢縮小痛風(fēng)石的體積，但合并神經(jīng)壓迫病人的病情緊急，常需迅速手術(shù)減壓以防止發(fā)生永久性神經(jīng)功能損害。

腕管是由上方的腕橫韌帶（屈肌支持帶）和下方的腕骨構(gòu)成的解剖管道，其內(nèi)有正中神經(jīng)及9根前臂屈肌腱穿過。任何引起腕管內(nèi)壓力增高的因素均可引起正中神經(jīng)受壓、缺血，從而造成正中神經(jīng)功能障礙，常表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛性感覺異常，累及第1~3指以及第4指橈側(cè)半，夜間加重，常由近端放射至前臂，少數(shù)情況下放射至肘部以上，甚至肩部。痛風(fēng)石引起的腕管綜合征已被認識，但在臨床中不常見。痛風(fēng)石可以沉積在各種結(jié)構(gòu)中，包括屈肌腱、腱鞘、腕橫韌帶甚至正中神經(jīng)。

導(dǎo)致腕管綜合征的原因，我們將其歸納為以下三類：①痛風(fēng)石沉積于腕橫韌帶下方以及腕骨上方，甚至橈骨遠端，導(dǎo)致腕管容積減??；②痛風(fēng)石沉積在屈肌腱及滑膜上，造成肌腱慢性炎癥，肌腱增粗，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，腕管內(nèi)容物體積增大，進而造成腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓，引起腕管綜合征；③痛風(fēng)石沉積于神經(jīng)外膜內(nèi)，直接造成神經(jīng)內(nèi)壓迫和神經(jīng)變性，但該情況較為罕見。由于尿酸單鈉結(jié)晶沉積引起的復(fù)雜慢性炎癥型組織反應(yīng)對肌腱的侵襲性要明顯強于神經(jīng)，屈肌腱可出現(xiàn)纖維變性、壞死，繼而膠原纖維樣變性、增生，造成屈肌腱粘連、固定，嚴重者可導(dǎo)致肌腱自發(fā)性斷裂。因此痛風(fēng)石所致的腕管綜合征除表現(xiàn)為手部正中神經(jīng)壓迫癥狀外，常同時伴有手指屈伸功能受限。本組中所有病例均伴有不同程度的手指屈伸功能受限，部分病人首診以肌腱功能障礙而就醫(yī)。

超聲檢查可顯示團塊與肌腱、神經(jīng)的相關(guān)性，且具有方便、簡單、無創(chuàng)性等優(yōu)點，可常規(guī)用于診斷腕部痛風(fēng)結(jié)石。對于痛風(fēng)石致腕管綜合征病人需同時行神經(jīng)電生理檢測，通過DML改變情況客觀評估正中神經(jīng)卡壓的嚴重程度，評估正中神經(jīng)功能。結(jié)合查體、超聲檢查及神經(jīng)電生理檢測結(jié)果，從功能、形態(tài)學(xué)方面全面評估病情，明確病因并指導(dǎo)手術(shù)治療方案。

雖然降尿酸鹽藥物治療可以控制痛風(fēng)發(fā)作，緩解病情，但無法完全消除已沉積的痛風(fēng)石，且痛風(fēng)性肌腱炎可引起肌腱斷裂，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可引起腕骨壞死、腕骨間韌帶松弛斷裂、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，故痛風(fēng)引起的腕管綜合征應(yīng)早期進行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行降尿酸鹽治療，待血尿酸濃度控制于正?；蛘呓咏Ｋ胶笤龠M行手術(shù)治療；若神經(jīng)卡壓情況緊急，應(yīng)迅速手術(shù)減壓并同時行降尿酸鹽治療，以防止永久性神經(jīng)損害。術(shù)中應(yīng)完整切開腕橫韌帶，切除腕管內(nèi)結(jié)石病灶及滑膜等增生物，對于病變累及指淺屈肌腱無法保留肌腱的連續(xù)性者可直接切除，患指功能可由指深屈肌腱代償；若病變累及指深屈肌腱，應(yīng)該盡可能保留指深肌腱的連續(xù)性，并聯(lián)合術(shù)后的藥物控制治療，反之則可以考慮病變肌腱切除后行肌腱移植、肌腱編織到正常指深屈肌腱或者行肌腱轉(zhuǎn)位功能重建修復(fù)。術(shù)中需大量生理鹽水反復(fù)沖洗，以降低術(shù)后可能出現(xiàn)的痛風(fēng)石破壞溶解而導(dǎo)致的急性痛風(fēng)發(fā)作。我們主張用5%碳酸氫鈉沖洗創(chuàng)面，可改善病人關(guān)節(jié)內(nèi)的酸堿環(huán)境，更好地清除無法清理的痛風(fēng)結(jié)晶，提高臨床療效。

綜上所述，腕管綜合征是手外科的常見疾病之一，對合并痛風(fēng)病史且局部皮下可觸及痛風(fēng)結(jié)節(jié)者，應(yīng)考慮痛風(fēng)石所致腕管綜合征可能。術(shù)前采用腕部超聲檢查判斷是否有痛風(fēng)石沉積以及痛風(fēng)石沉積范圍、大小，有利于手術(shù)切口的選擇。痛風(fēng)石所致腕管綜合征病人需在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上結(jié)合手術(shù)治療，方能獲得滿意的臨床治療效果，有利于提高病人的生活質(zhì)量。

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