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 攝影：陳占彪
前幾天門診，剛退休不久的老李過來醫(yī)院復(fù)診。 62歲的老李有冠心病、糖尿病、高血壓，治療后病情穩(wěn)定，就在我敲著鍵盤打病歷時，他突然問我：聽說他汀副作用很多，身邊幾個朋友都建議不要吃，可以打降脂疫苗嗎？我一愣，降脂疫苗？喜歡上網(wǎng)的老李果然與時俱進(jìn)，連這種比較新的藥物都知道。我們通常稱這類降膽固醇藥物叫PCSK-9抑制劑，PCSK-9全名叫做“前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9蛋白”， ，實在是太拗口了。反正大家只要知道PCSK-9會破壞低密度脂蛋白受體，影響低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的分解代謝，導(dǎo)致血液里的膽固醇升高。 而PCSK-9抑制劑專門克制“PCSK-9”這東西，可以降低膽固醇。 攝影：陳占彪
其實不是，疫苗是通過刺激身體產(chǎn)生“抗體”，來抵抗外來細(xì)菌、病毒的侵略，例如乙肝疫苗。而這類藥物雖然有“抗體”兩個字，但它“抗”的是身體里影響膽固醇代謝的酶，有強(qiáng)大的降膽固醇作用，研究發(fā)現(xiàn)它能使LDL-C降低50%~70%。目前，已經(jīng)有兩種應(yīng)用于臨床了：阿利西尤單抗和依諾尤單抗，并且通過國家醫(yī)保談判，從2022年1月起就進(jìn)入了醫(yī)保目錄系統(tǒng)。
隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活習(xí)慣也在不斷變化，各種食物琳瑯滿目，而“高血壓、高血糖，高血脂”的患者也逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，我國有3.3億心腦血管疾病患者，而目前患病率仍在不斷上升，《中國居民營養(yǎng)和慢性病狀況報告（2020年）》指出：我國18歲及以上居民，高膽固醇血癥的患病率高達(dá)8.2%。現(xiàn)在大家都知道，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣硬化，臨床上的急性心梗、腦梗死等都和血脂異常密切相關(guān)。所以，預(yù)防動脈硬化性心血管疾病，很重要的一點就是要控制血脂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇LDL-C，這也是急性冠脈綜合癥（ACS）二級預(yù)防的核心。 攝影：陳占彪
這里我們需要區(qū)分高危患者和低?；颊撸难芗膊★L(fēng)險越高，血脂就要降得越低。臨床上我們通常根據(jù)危險因素進(jìn)行分層，然后劃定目標(biāo)值。3、中危和低危患者：LDL-C<3.4mmol/L。
老李有冠心病、高血壓、高血脂和糖尿病，對照表格就知道，這是極高危的患者。 但他對吃藥還是經(jīng)常有疑慮，特別是對于他汀很抵觸，就如他所說的，朋友都認(rèn)為他汀副作用很大，經(jīng)常有人出于好心勸他不要吃。其實，這是典型的好心辦壞事，然而三人成虎，有不少患者因此聽信謠言而停藥，結(jié)果病情惡化。最近一段時間，我已連續(xù)碰到兩位病人由于擔(dān)心藥物的副作用，早早就停用了阿司匹林和阿托伐他汀，結(jié)果導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，其中一位住院植入心臟支架，追悔莫及。目前，他汀是臨床上最常用的降脂藥物及穩(wěn)定斑塊的藥物，患有冠心病、心肌梗死、支架術(shù)后、腦梗死等等高?；颊?，長期服藥能大大減少心血管疾病意外的風(fēng)險。 據(jù)研究，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件發(fā)生的相對風(fēng)險可以降低20%，全因死亡率則可以降低10%。對于高危病人，我們建議把低密度脂蛋白降低到1.8mmol/L以下或者至少降低50%，甚至降到1.4mmol/L以下。  攝影：陳占彪
當(dāng)然，任何藥物都有其相應(yīng)的副作用，他汀也不例外，例如肌肉酸痛、肝功能異常、血糖異常等等。但是在合理范圍使用，副作用發(fā)生的幾率并不高，嚴(yán)重副作用也不常見。而對于部分血脂不能達(dá)標(biāo)的患者來說，如果使用大劑量他汀，副作用可能會增加，但即便把他汀的劑量翻倍，LDL-C也僅能再降6%。 因此，臨床上對于他汀不耐受或者服他汀后LDL-C水平不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)該考慮與其它降脂藥聯(lián)合應(yīng)用。這也是臨床上很常用的降血脂藥物，例如：依折麥布、海博麥布。膽固醇吸收抑制劑能夠減少小腸中膽固醇向肝臟的轉(zhuǎn)運(yùn)，這類藥物的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀，而且多為一過性。臨床上常常作為飲食控制以外的輔助治療，可以單獨使用，也可以和他汀合用。遇到吃他汀后血脂仍不達(dá)標(biāo)時，二者合用能產(chǎn)生1+1>2的效果，可使LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，而且不增加他汀的不良反應(yīng)。如果血脂不達(dá)標(biāo)的話，這是很好的一個組合。 攝影：陳占彪
魚油的主要成分是ω-3脂肪酸，主要用于治療高甘油三酯血癥，有研究顯示大劑量高純度魚油（4g/天）能降低患者不良心血管事件的發(fā)生。但目前保健品市場多為小劑量低純度魚油，達(dá)不到治療效果，也絕不能替代他汀。這就是文章前面老李所說的藥物，原本自費(fèi)很貴，估計很多人都用不起，好在今年大幅度降價了。比如阿利西尤單抗，原本每支要900多元，經(jīng)過醫(yī)保談判后降到306元。它是一次性預(yù)填充式注射筆，可以在家自己注射，在大腿、腹部或者上臂進(jìn)行皮下注射，每2周打一次就行。
目前研究顯示，PCSK-9副作用較少，降脂效果好，那什么時候用合適呢？2017年歐洲心臟病學(xué)會推薦PCSK-9抑制劑用于下列情況：1、經(jīng)大劑量強(qiáng)效他汀治療后，LD L-C仍不能達(dá)標(biāo)的極高危心血管患者。
也就是說，目前首選的還是他汀類的藥物或者加上膽固醇吸收抑制劑，PCSK-9抑制劑可以作為有益的補(bǔ)充，臨床效果也相當(dāng)不錯，能降低心血管事件的風(fēng)險。當(dāng)然，我們常說的健康六步曲依然重要：低鹽低脂多運(yùn)動，戒煙限酒心態(tài)平，良好的生活方式在血脂的控制中仍然是不可或缺的。 1、血脂異常基層診療指南(2019年) 2、超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識2020 心路星塵：今日頭條簽約作者，青云計劃月度優(yōu)質(zhì)賬號，心內(nèi)科副主任，中國醫(yī)師協(xié)會健康傳播委員會成員，福建衛(wèi)生報健康大使。 疾病重在預(yù)防，健康源于態(tài)度↓↓↓
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