臨床表現(xiàn)癥狀/和體征甲亢患者以代謝亢進(jìn)和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮`性增高為主要臨床表現(xiàn)。 （1）高代謝癥候群：是最常見的臨床表現(xiàn)，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕、低熱、體重下降等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中。伸舌或雙手平舉可見細(xì)震顫、腱反射活躍。（3）眼部表現(xiàn)：分為兩種類型。 1）一類為非浸潤性（單純性）突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，眼球輕度突出，可見眼裂增寬、瞬目^減少等眼征，包括： ①Dalrymple 征：眼裂增寬 ②Von Graefe 征：下視露白③Stellwag 征：瞬目減少及凝視④staring of frightened expression：驚恐眼神⑤Joffroy 征：向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起⑥Mobius 征：兩眼內(nèi)聚減退或不能2）另一類為浸潤性突眼，即 Graves 眼病，病因與眶后組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)。雙眼球明顯突出，可超過中國人群眼球突出度參考值（女性 16.0 mm，男性 18.6 mm）3 mm 以上，少數(shù)患者為單側(cè)突眼。眼部可有異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等癥狀，查體可見眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明[1]。Graves 眼病病情評估見表 1。臨床活動(dòng)狀態(tài)評估（clinical activity score，CAS）見表 2，CAS≥3 分提示炎癥處于活動(dòng)狀態(tài)，分值越高，炎癥越重[1,8]。   （4）甲狀腺：Graves 病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，質(zhì)地軟或堅(jiān)韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫患者可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大。甲狀腺自主性高功能腺瘤患者可捫及孤立結(jié)節(jié)。 （5）心血管系統(tǒng)：患者感心悸、氣促、活動(dòng)后加劇。心率增快、心尖部第一心音亢進(jìn)、可聞及收縮期雜音；心律失常以房性期前收縮為最常見，也可見室性或交界性期前收縮、陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)。嚴(yán)重者可發(fā)生心肌缺血、心臟增大、心力衰竭。（6）消化系統(tǒng)：常表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、腸鳴音活躍。少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等肝功能異常表現(xiàn)。（7）血液系統(tǒng)：部分患者有輕度貧血，外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可有輕度降低。（8）脛前黏液性水腫：是 Graves 病的特征性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率大約為 5%。常見于脛骨前下 1/3 部位，皮損多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗、毛囊角化，可見廣泛大小不等的紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，后期皮膚如橘皮或樹皮樣，可伴繼發(fā)性感染和色素沉著[1]。 （9）內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、周期延長，甚至閉經(jīng)。男性可出現(xiàn)乳房發(fā)育、陽痿等癥狀。由于骨代謝轉(zhuǎn)換加速，可引起低骨量或骨質(zhì)疏松癥。甲亢特殊臨床表現(xiàn)和類型（1）甲狀腺危象 1）也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重致多系統(tǒng)損傷的一組綜合征。通常發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)?Graves 病患者中，多數(shù)有一定的誘因，例如感染、創(chuàng)傷、精神應(yīng)激、手術(shù)、妊娠等。 2）典型癥狀為高熱、大汗、煩躁、面部潮紅、心動(dòng)過速、嘔吐、腹瀉，部分患者可發(fā)生心律失常、肺水腫、充血性心力衰竭、黃疸等，病情進(jìn)一步加重可出現(xiàn)休克、譫妄、昏迷，甚至危及生命[3]。 （2）甲亢性心臟病過量甲狀腺激素可導(dǎo)致心動(dòng)過速，心臟收縮功能增強(qiáng)、排血量增多，造成心臟負(fù)荷加大、心肌氧耗量增加、冠狀動(dòng)脈供血相對不足，可引起心臟異常改變，在具有潛在缺血性心臟病的患者容易發(fā)生。 （3）甲亢性肌病 1）急性肌病可表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)言語及吞咽困難、發(fā)音不準(zhǔn)，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、危及生命。 2）慢性肌病發(fā)生于 80%的 Graves 病患者，起病緩慢，以近端肌肉群受累為主，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力，登樓、抬肩、蹲位起立困難，常有肌肉萎縮[4]。 3）大約 1%的 Graves 病患者可合并重癥肌無力，表現(xiàn)為雙側(cè)上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視等[1]。 4）低鉀性周期性麻痹多發(fā)生于 20~40 歲青年男性。常見誘因?yàn)檫^度運(yùn)動(dòng)、寒冷、攝入大量糖類食物、酗酒、使用胰島素等，典型臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的四肢對稱性弛緩性癱瘓，以下肢癱瘓更為常見。發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，補(bǔ)鉀后能迅速緩解癥狀。嚴(yán)重低鉀血癥可造成呼吸肌麻痹，引起呼吸困難[3-4]。（4）淡漠型甲亢發(fā)病隱匿，多見于老年人，高代謝癥狀、眼征和甲狀腺腫大均不明顯。主要表現(xiàn)為神志淡漠、抑郁、頭暈、乏力、心悸、食欲減退甚至厭食、腹瀉、明顯消瘦等[4]。 與疾病相關(guān)病史（1）既往史：包括既往有無甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、垂體和腎上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、結(jié)核病、肝臟疾病及胃腸道疾病等。 （2）藥物應(yīng)用史：是否有甲狀腺激素、含碘造影劑、胺碘酮或其他含碘藥物等應(yīng)用史。（3）個(gè)人史：碘攝入情況，是否吸煙，發(fā)病前是否受過精神刺激或創(chuàng)傷，睡眠狀況是否良好，月經(jīng)及生育狀況，目前是否處在妊娠狀態(tài)等。 （4）家族史：一級親屬是否有自身免疫甲狀腺疾病史。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）甲狀腺功能評估指標(biāo) 1）TSH 測定：臨床甲亢、亞臨床甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者 TSH 均低于正常值下限。2）甲狀腺激素測定：①在一般情況下，臨床甲亢患者血清 TT3、FT3、TT4、FT4 均升高，T3 型甲亢僅 TT3、FT3 升高，亞臨床甲亢患者甲狀腺激素水平正常。 ②由于血清中 TT4 和 TT3 主要與甲狀腺球蛋白結(jié)合，所以 TT4 和 TT3 測定受甲狀腺球蛋白水平的影響。妊娠、病毒性肝炎等可使甲狀腺球蛋白水平升高、血清 TT4 和 TT3 水平升高。反之，低蛋白血癥、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可使甲狀腺球蛋白水平下降，血清 TT4 和 TT3 水平下降。③FT3、FT4 不受甲狀腺球蛋白影響，較 TT3、TT4 更能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，尤其適用于甲狀腺球蛋白水平存在變化的患者[1]。 （2）甲狀腺自身抗體 1） TRAb 測定：Graves 病患者 TRAb 陽性率達(dá) 80%~100%，多呈高滴度陽性，對診斷、判斷病情活動(dòng)及評價(jià)停藥時(shí)機(jī)有一定意義，并且是預(yù)測復(fù)發(fā)的最重要指標(biāo)，但無法區(qū)分 TSAb 和 TSBAb[3]。2）甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidaseantibody， TPOAb） 和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）測定：Graves 病患者可見 TPOAb、TgAb 陽性；如同時(shí)存在橋本甲狀腺炎，TPOAb、TgAb 多呈高滴度陽性。影像學(xué)檢查（1）超聲檢查： 1）Graves 病患者甲狀腺彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，呈“火海征”。甲狀腺上動(dòng)脈和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速增快、阻力減低[4]。 2）甲狀腺自主高功能腺瘤患者的甲狀腺結(jié)節(jié)體積一般>2.5 cm，邊緣清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富。 3）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫患者可見多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。 （2）甲狀腺核素顯像：甲狀腺自主高功能腺瘤提示為熱結(jié)節(jié)，周圍萎縮的甲狀腺組織僅部分顯影或不顯影。多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫為多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷、熱結(jié)節(jié)。（3）眼眶 CT/MRI：懷疑浸潤性突眼的患者可行 CT 或 MRI 評價(jià)眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。131I 攝取率：用于鑒別甲亢（碘甲亢除外）和非甲亢性甲狀腺毒癥。（1）Graves 病患者 131I 攝取率升高、多有高峰前移。 （2）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤患者 131I 攝取率升高或正常。 （3）碘甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者 131I 攝取率正?；蚪档?sup>[1]。 診斷甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（診斷流程見圖 1）：（1）高代謝癥狀和體征。 （2）甲狀腺腫大。（3）血清甲狀腺激素水平升高，TSH 水平降低。具備以上 3 項(xiàng)，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥，甲亢診斷即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表現(xiàn)為單一系統(tǒng)首發(fā)突出癥狀，如心房顫動(dòng)、腹瀉、低鉀性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代謝癥狀可以不明顯。少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大。Graves 病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）甲亢診斷成立。 （2）甲狀腺彌漫性腫大（觸診和超聲檢查證實(shí)）。（3）眼球突出和其他浸潤性眼征。（4）脛前黏液性水腫。（5）TRAb、TPOAb 陽性。在以上標(biāo)準(zhǔn)中，（1）、（2）項(xiàng)為診斷必備條件，（3）~（5）項(xiàng)為診斷輔助條件。甲亢性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢患者有至少 1 項(xiàng)下述心臟異常癥狀者，可診斷為甲亢性心臟病： （1）心臟增大； （2）心律失常； （3）充血性心力衰竭； （4）心絞痛或心肌梗死。 診斷時(shí)需排除同時(shí)存在其他原因引起的心臟改變，甲亢控制后上述心臟情況好轉(zhuǎn)或明顯改善[4]。 甲狀腺危象的診斷評分：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和識別甲狀腺危象的可能，及時(shí)處理和轉(zhuǎn)診。1993 年，Burch 和 Wartofsky 開發(fā)了一種評分系統(tǒng)，應(yīng)用于臨床來識別甲狀腺危象[9]，可供基層醫(yī)生參考（表 3）。   鑒別診斷不同類型甲亢的臨床鑒別：在甲亢的分類中，盡管以 Graves 病最為常見，但在臨床工作中，也要注意與其他類型的甲亢鑒別，以使患者得到及時(shí)診斷和治療（表 4）。  與甲狀腺炎鑒別：甲狀腺炎是非甲亢性甲狀腺毒癥的重要病因，主要包括橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。由于炎癥造成甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺激素過多釋放至血液中、產(chǎn)生甲狀腺毒癥，多為一過性。與 Graves 病相比較，甲狀腺炎不同臨床表現(xiàn)、一過性甲亢、甲狀腺 131I 攝取率降低、無浸潤性突眼和脛前黏液性水腫、無甲狀腺血管雜音、TRAb 陰性等特點(diǎn)可資鑒別（表 5）[1,3]。  妊娠期甲亢與妊娠期一過性甲狀腺毒癥的鑒別：妊娠期甲亢以 Graves 病最為常見，需要和妊娠期一過性甲狀腺毒癥鑒別。后者多與人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平、早孕反應(yīng)的嚴(yán)重程度、體重下降>5%、脫水、酮尿等因素相關(guān)，極少數(shù)患者是因?yàn)?TSH 受體變異導(dǎo)致 TSH 對 HCG 水平更敏感所致。與妊娠期甲亢不同，該病只發(fā)生于妊娠早期，常伴妊娠劇吐，無甲狀腺腫，無眼征，F(xiàn)T4 升高、TSH 降低，TRAb 陰性，多無需藥物治療，孕 14~18 周甲狀腺功能可自行恢復(fù)正常[1,10]。 與其他疾病的鑒別：結(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗、心動(dòng)過速、消瘦等類似甲亢的高代謝癥狀；以腹瀉為主要表現(xiàn)的甲亢常被誤診為消化道疾?。焕夏昙卓夯颊弑憩F(xiàn)多不典型，常無多食、亢奮等癥狀，而是表現(xiàn)為淡漠、厭食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被誤診為惡性腫瘤、心臟疾病甚至精神心理疾病[4]。甲狀腺腫大、甲亢眼征、甲狀腺功能及 TRAb 測定有助于鑒別診斷。 |
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