這些患者 T3、T4 升高，TSH 降低，抗甲治療你就錯(cuò)啦！

尚振奇 2022-03-22

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人體就像一部由多個(gè)器官組成的機(jī)器，它的正常運(yùn)轉(zhuǎn)離不開神經(jīng)、激素的精細(xì)調(diào)控。臨床各種內(nèi)分泌疾病的發(fā)生大多與體內(nèi)激素失衡有關(guān)，最關(guān)鍵的治療措施就是使體內(nèi)的激素水平重新恢復(fù)正常，重建機(jī)體內(nèi)分泌平衡。

而這個(gè)調(diào)整過程要求非常地精細(xì)，增一分太多，減一分太少，恰如其分剛剛好，要做到這一點(diǎn)并不容易，臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)「矯枉過正」的情況。

一、甲亢過度治療有哪些危害？

1. 甲亢過度治療會(huì)導(dǎo)致「藥物性甲減」

甲減可引起機(jī)體代謝減低（如乏力、畏寒、心跳減慢、腹脹、浮腫等）及交感神經(jīng)興奮性下降（如寡言少語、情緒低落、嗜睡、抑郁等），對(duì)孕婦及嬰幼兒的影響更為嚴(yán)重，可導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒生長(zhǎng)及智力發(fā)育障礙。

2. 甲亢過度治療導(dǎo)致甲狀腺激素（TH）降低

TH 降低可反饋性引起 TSH 升高，而 TSH 水平升高可引起或加重甲狀腺腫大及突眼。

3. 抗甲藥物的毒副作用

甲亢過度治療還會(huì)增加抗甲狀腺藥物（ATD）的毒副作用，導(dǎo)致白細(xì)胞減少、肝損害、過敏性皮炎等等。

二、甲亢過度治療常見于哪些情況？

1. ATD 用量過大或減量不及時(shí)

甲亢的藥物治療按照時(shí)間順序分為「控制期」、「減量期」和「維持期」三個(gè)階段，每個(gè)階段的用藥劑量、療程都有一定的規(guī)定要求。

如果控制期用藥劑量過大，或是減量期藥物沒及時(shí)減量，都會(huì)因甲亢治療過度而引起藥源性甲減。

2. ATD 的適應(yīng)癥掌握不當(dāng)

導(dǎo)致甲狀腺激素水平升高的原因很多，除了大家熟知的 Graves ?。ㄒ卜Q彌漫性甲狀腺腫伴甲亢）以外，其它許多甲狀腺疾?。ㄖ饕娪谄茐男约谞钕俣景Y）以及某些特殊時(shí)期的生理性變化（如妊娠甲亢綜合征）同樣也會(huì)引起甲狀腺激素水平升高，我們況且稱之為「假甲亢」，而后者往往無需 ATD 治療。

三、哪些甲亢無需用藥？

甲亢分真假，臨床上哪些「假甲亢」一般不需要 ATD 治療，主要見于：

1. 亞急性甲狀腺炎或橋本氏甲狀腺炎引起的「一過性甲亢」

與 Graves 病不同，亞急性甲狀腺炎和橋本氏甲狀腺炎所致的甲亢并非是由于甲狀腺激素合成及分泌亢進(jìn)所致，而是由于甲狀腺濾胞毀損致使甲狀腺素溢出增加引起。

這種情況屬于破壞性甲狀腺毒癥，常見于病程的早期階段，病情一般較輕，且為一過性，對(duì)癥處理即可（例如，患者感覺心慌，可以口服心得安），通常不需要 ATD 治療，否則極易導(dǎo)致甲減。

2. 妊娠甲亢綜合征

又叫 hCG 相關(guān)性甲亢，這種情況主要發(fā)生于妊娠早期，與人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平升高有關(guān)。

由于 hCG 與 TSH 的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，所以，hCG 對(duì)甲狀腺細(xì)胞表面 TSH 受體同樣具有興奮作用，可導(dǎo)致 FT3、FT4 輕度增高及 TSH 水平降低。

hCG 相關(guān)性甲亢屬于妊娠早期的一過性生理變化，患者往往伴有妊娠劇吐，而甲亢的高代謝癥狀則相對(duì)較輕，患者通常不需要 ATD 治療。隨著妊娠的進(jìn)展，體內(nèi) hCG 水平逐漸回落，甲狀腺激素水平可自行恢復(fù)正常。

3. 妊娠期亞臨床甲亢

與妊娠期亞臨床甲減不同，目前尚無證據(jù)證實(shí)亞臨床甲亢與孕婦不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，妊娠期亞臨床甲亢不需要 ATD 干預(yù)。

4. 新生兒甲亢

本病主要發(fā)生于妊娠期患 Graves 病的婦女所生嬰兒。由于母親甲亢沒得到妥善治療，母親的促甲狀腺受體抗體（TRAb）通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起新生兒甲亢。

其特點(diǎn)是患兒出生時(shí)就有甲亢的表現(xiàn)，如膚色潮紅、多汗、心率快、煩躁、食量大但體重不增加、甲狀腺腫大等。

由于新生兒的 TRAb 是來源于母體，非自身產(chǎn)生，隨著時(shí)間的推移，TRAb 也自行降解，所以不經(jīng)治療，大多在出生后 1 ~ 3 個(gè)月自行緩解，無復(fù)發(fā)，也不留后遺癥，因而也無需使用 ATD 治療。

5. 藥源性甲亢

多見于甲減替代治療過程中，患者不恰當(dāng)?shù)剡^量服用甲狀腺激素所致，只需將甲狀腺激素（優(yōu)甲樂）減量或暫時(shí)停藥即可，通常不需要服用 ATD。

四、如何避免甲亢過度治療？

首先要清楚，甲狀腺素水平升高不一定就是甲亢，也可能是破壞性甲狀腺毒癥，而后者往往不需要 ATD 治療，因此，一定要做好鑒別診斷，嚴(yán)格掌握用藥指征；

其次，甲亢用藥要注意規(guī)范化、個(gè)體化，用藥劑量不宜太大，該減量時(shí)要及時(shí)減量，以防矯枉過正；

第三，用藥過程中，要經(jīng)常監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH），根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，適時(shí)調(diào)整藥量。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

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來自：尚振奇 > 《甲亢，亞甲亢，妊娠、危象》

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