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合同編號： 心 理 咨 詢 設(shè) 置 協(xié) 議 根據(jù)現(xiàn)行關(guān)于心理咨詢的相關(guān)法律規(guī)定和行業(yè)規(guī)范，在相互尊重、相互信任的前提下，來訪者和心理咨詢師就心理咨詢具體事項協(xié)議如下： 一、責(zé)任、權(quán)利與義務(wù) 根據(jù)國家現(xiàn)行法律規(guī)定，咨詢關(guān)系雙方具有以下特定責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)： 1、咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù) 責(zé)任： （1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)； （2）幫助來訪者解決心理問題； （3）嚴格遵守保密原則，并說明保密例外（來訪者有自殘、自傷和自殺等行為或威脅咨詢師人身安全時）。 保密原則 心理咨詢是一項涉及個人隱私的工作，應(yīng)嚴格遵循保密原則：
權(quán)利： （1）有權(quán)利了解與來訪者心理問題有關(guān)的個人資料； （2）有權(quán)利選擇合適的來訪者； （3）本著對來訪者負責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。 義務(wù)： （1） 向來訪者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件； （2） 遵守咨詢機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定； （3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容； （4）尊重來訪者，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知來訪者； （5）咨詢師不得與來訪者建立咨詢以外的任何關(guān)系。 2、來訪者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù) 責(zé)任： （1）向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料； （2）積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法； （3）完成雙方商定的作業(yè)； （4）向咨詢師告知目前心理問題的嚴重程度及咨詢進程； （5）因懷孕、疾病等在不能獨立前往咨詢的來訪者應(yīng)由監(jiān)護人陪同咨詢。 （6）心理咨詢師不得從事心理治療工作，來訪者承諾自身沒有任何精神障礙與心理疾病。 權(quán)利： （1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格； （2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理； （3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師； （4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢； （5）對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。 義務(wù)： （1）遵守咨詢機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定； （2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容； （3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。 （4）咨詢和培訓(xùn)期間，來訪者有任何重大決定必須提前告知咨詢師。
二、免責(zé)條款 1、簽署本協(xié)議后代表心理咨詢師已經(jīng)履行以上條款的告知義務(wù)，來訪者已清楚咨詢關(guān)系雙方具有的特定責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)并與心理師理解一致。 2、簽署本協(xié)議表示來訪者同意、遵守本協(xié)議以上條款并主動申請要求心理咨詢服務(wù)，愿意配合相關(guān)咨詢。 3、鑒于心理咨詢的性質(zhì)和職業(yè)道德要求，咨詢師不能對咨詢效果做出絕對承諾。 4、如果來訪者未履行預(yù)約時間且未提前做解釋說明，心理咨詢師可以視為中止咨詢，來訪者造成的中止咨詢不退費。 5、來訪者如果有意隱瞞咨詢信息所造成的心理問題加重或產(chǎn)生的不良后果，咨詢師及咨詢機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。 6、在咨詢期間，因發(fā)生在咨詢場所之外的事故、疾病等因素，引發(fā)的來訪者自傷、自殘、自殺或死亡意外，咨詢師和本公司不承擔(dān)責(zé)任。 7、在心理咨詢進行中，來訪者因自身原因造成的情緒激動、失控而發(fā)生的自殘、自傷、自殺等后果，咨詢師應(yīng)該及時控制事態(tài)，必要時，可與來訪者的監(jiān)護人、家屬及相關(guān)部門取得聯(lián)系，以保護來訪者人身和生命安全。但因此造成的損害后果，咨詢師與咨詢機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。 8、在心理咨詢進行中，來訪者因突發(fā)疾病或不明原因死亡，咨詢師與本公司不承擔(dān)責(zé)任。 9、來訪者簽署本協(xié)議即代表其自愿接受心理咨詢服務(wù)，并承諾本人無任何精神障礙與疾患。如來訪者隱瞞自身的精神障礙問題來尋求心理咨詢，心理咨詢師不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 10、以上內(nèi)容一經(jīng)簽字即具備法律效用，心理咨詢師保留包括最終解釋權(quán)在內(nèi)的所有解釋權(quán)，來訪者及咨詢師隱私權(quán)利受法律保護，心理咨詢所有信息材料非權(quán)利人員兼行為能力人員不得持閱。
三、其他說明 1、心理咨詢師屬于高風(fēng)險行業(yè)，道義、責(zé)任、壓力大，來訪者應(yīng)尊重心理咨詢師個人生活，除預(yù)約咨詢時間外，請不要隨意干擾咨詢師私人生活。 2、心理咨詢的頻度一般為每周1-3次（特殊情況，可在1-5次咨詢之間波動），每周固定時間咨詢，咨詢時間為50分鐘。（特殊情況可以和咨詢師商議。） 3、來訪者咨詢前一天應(yīng)該聯(lián)系咨詢師確認第二天的咨詢時間，來訪者如未按約定時間進行咨詢，仍然收取本次費用。 4、心理問題的咨詢效果是一個綜合因素作用的結(jié)果，咨詢效果受來訪者主觀努力程度、意志決心、問題的性質(zhì)、嚴重程度、生理疾病、咨詢師水平及努力程度等因素的影響。我們要做的就是盡最大的努力使來訪者一次比一次有所進步。 5. 來訪者請準時在預(yù)約時間到達心理咨詢室接受咨詢。來訪者如要改變或取消咨詢時間,必須提前一個工作日通知咨詢師，否則將取消已經(jīng)獲得的咨詢資格。 6. 來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到,咨詢師將不相應(yīng)延長治療時間。 7. 咨詢師如需改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,須提前一個工作日通知來訪者。
8．如來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴重傷害,或出于司法原因作為呈堂證供，則咨詢師可以突破保密原則，向有關(guān)單位報告來訪者的情況。除此之外，咨詢記錄將妥善保存在本中心，不提供給包括來訪者在內(nèi)的任何人與機構(gòu)。 9.心理咨詢中心僅提供涉及學(xué)習(xí)生活、個人成長和自我發(fā)展類的相關(guān)問題心理評估和咨詢，不提供包括精神鑒定、診斷、處方精神類藥物、出具資格證明、對嚴重心理障礙患者的長程心理治療等在內(nèi)的服務(wù)內(nèi)容。如果來訪者可能患有某種精神障礙，請先去相關(guān)?？漆t(yī)院就診就治。 10.付費方式：采取先付費再咨詢的方式，發(fā)展性咨詢者需要在每個療程初，付清全部的咨詢費用。 注：閱讀此協(xié)議內(nèi)容后，若無異議我們將認為您已經(jīng)完全接受上述各項內(nèi)容。 暫定小療程一次:隔周一次，共面詢六次 來訪者簽名： 心理咨詢師簽名： 優(yōu)優(yōu)凱欣教育科技（北京）有限公司 北京市心理衛(wèi)生協(xié)會 監(jiān)制 _____年__月__日
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