腦出血如何選擇影像學(xué)檢查？這些細(xì)節(jié)要知道

昵稱P2u81 2023-01-30 發(fā)布于云南

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CT還是MRI

撰文 | 醫(yī)學(xué)界會(huì)議記錄組

腦出血的診斷技術(shù)，即為腦血管的成像技術(shù)，通常情況下，包括：

①CT：CT平掃+增強(qiáng)、CTP（CT全腦灌注）、CTA；

②MRI：常規(guī)SE+T1W1+T2W2，DWI+PWI，GRE（梯度回波序列）+SWI+MRA，MRS（波譜分析），Bold-fMRI（功能磁共振）；

③DSA：3D-DSA（作為黃金標(biāo)準(zhǔn)）。

那么，每種技術(shù)又是針對(duì)腦出血的哪一方面指標(biāo)呢？在OCIN 2022，來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科的耿道穎教授為我們娓娓道來(lái)！

寫在前面

當(dāng)患者來(lái)的時(shí)候，我們考慮其為腦出血，通常我們會(huì)先完善腦部CT，腦出血在CT上多是高密度影，但耿道穎教授強(qiáng)調(diào)，腦CT上高密度影并不一定就是腦出血，還需要考慮其他原因，如：腫瘤、黑色素瘤、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張等情況；若我們想明確出血的原因，通常我們還需完善增強(qiáng)掃描；了解腦灌注情況常需要完善CTP檢查；若想了解出血的責(zé)任血管，尤其是大血管，則需要完善CTA檢查，是否存在動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈瘺、毛細(xì)血管擴(kuò)張等情況（見圖1）。

圖1 腦CT常見表現(xiàn)

磁共振中的常規(guī)序列即是：常規(guī)SE序列+T1W1+T2W2，腦出血在T1序列上多為高信號(hào)，T2序列上多為低信號(hào)；若T1和T2均是高信號(hào)，則提示為亞急性出血；若T1和T2均是低信號(hào)，則提示可能為含鐵血黃素沉積，為慢性出血狀態(tài)；不同的出血階段存在不同的出血特點(diǎn)。SWI序列則對(duì)微小出血灶較敏感；MRS主要用于了解腦代謝狀態(tài)；Bold-fMRI可用于了解腦功能受損狀態(tài)。無(wú)論如何，對(duì)于腦出血疾病，尤其對(duì)于出血原因的篩查，其黃金標(biāo)準(zhǔn)還是3D-DSA。

【CT檢查】

▌1.CTP（CT灌注成像）：主要反映腦缺血組織微循環(huán)灌注狀態(tài)；可提供腦組織血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如腦血流容積（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、滲透性PS值等。見圖2顯示，在CT上沒(méi)有腦出血改變，但通過(guò)CTP檢查，可發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦已出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。CT平掃只能評(píng)估一部分的有臨床癥狀的出血改變，對(duì)于出血癥狀不明顯或沒(méi)有臨床表現(xiàn)的患者來(lái)說(shuō)，CTP可發(fā)現(xiàn)早期的出血和腦灌注改變。

圖2 全腦CTP

▌2.CTA（血管造影）：允許大范圍血管掃描成像，空間分辨率高，三維重建多方位動(dòng)態(tài)觀察，可顯示管壁鈣化及管周結(jié)構(gòu)，且操作簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)傷（見圖3）。

圖3 CTA常見成像

CTP/CTA的臨床價(jià)值在于：

（1）評(píng)估可挽救的缺血腦組織—缺血半暗帶；

（2）預(yù)測(cè)溶栓治療后出血的危險(xiǎn)性；

（3）判定責(zé)任血管。

【MRI檢查】

▌1.GRE序列（梯度回波序列）：不同的出血有不同的磁共振表現(xiàn)（見圖4），根據(jù)形態(tài)可判斷其為急性、亞急性、慢性出血及微小出血。

圖4 GRE序列磁共振表現(xiàn)

▌2. SWI序列：SWI對(duì)微小出血灶的敏感度高于GRE序列，可發(fā)現(xiàn)一些腔隙性的腦出血灶。圖5顯示，在T1序列上為低信號(hào)，在T2序列上為高信號(hào)，而在SWI上可發(fā)現(xiàn)一些其他的微小出血灶，這種微小出血灶可能是由長(zhǎng)期服用抗凝藥物引起。

圖5 SWI顯示微小出血灶

SWI可顯示腦血管淀粉樣變性伴出血：圖6顯示為老年男性患者，有中風(fēng)史，行心血管支架術(shù)后用華法林抗凝，出現(xiàn)認(rèn)知障礙。通過(guò)SWI可發(fā)現(xiàn)，MRA未見異常，SWI多發(fā)出血點(diǎn)，隨即就停止了華法林治療。對(duì)此，耿教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙，建議在完善MRI的同時(shí)，加上SWI序列以判斷腦淀粉樣變形。

圖6 SWI顯示腦血管淀粉樣變性伴出血

SWI還可發(fā)現(xiàn)彌漫性軸索損傷，對(duì)于外傷病人來(lái)說(shuō)，常規(guī)影像學(xué)只能發(fā)現(xiàn)明顯的腦挫裂傷和腦出血，對(duì)于不明顯的白質(zhì)內(nèi)脫髓鞘改變和陳舊性的小出血灶則容易漏診，可采取SWI進(jìn)行隨訪和跟蹤（見圖7）。

圖7 SWI對(duì)彌漫性軸索損傷的發(fā)現(xiàn)

SWI對(duì)腦梗出血轉(zhuǎn)化的診斷也具有一定的價(jià)值，圖8顯示，T2序列及DWI序列均出現(xiàn)大面積的梗死，而SWI上同樣存在了出血灶，此時(shí)的溶栓意義就不大了，很大可能會(huì)導(dǎo)致溶栓后出血轉(zhuǎn)化。

圖8 SWI對(duì)腦梗出血轉(zhuǎn)化的診斷

SWI還可對(duì)垂體瘤卒中進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為：T1W1上高信號(hào)的新鮮出血在SWI上亦為高信號(hào)（高鐵血紅蛋白），外周環(huán)繞環(huán)形低信號(hào)（自周邊開始的鐵蛋白形成），見圖9。

圖9 SWI對(duì)垂體瘤卒中的早期發(fā)現(xiàn)

▌3. MRA/MRV（MR血管造影）：針對(duì)大血管的檢查，作為一種新的無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，特別是對(duì)于深部的血管血栓等具有一定的價(jià)值。

▌4. MRS（波譜分析）：主要針對(duì)出血以后的后遺改變，可以分析其出血后的代謝產(chǎn)物，尤其是對(duì)梗死區(qū)域的代謝產(chǎn)物，如：乳酸峰、膽堿峰等（見圖10）。

圖10 腦梗死后膽堿峰變化

▌5.Bold-fMRI（功能磁共振）：其臨床價(jià)值主要在于1）治療前—評(píng)估病變區(qū)的功能損害程度；2）治療中—術(shù)中保護(hù)功能區(qū)；3）治療后：為失語(yǔ)及偏癱功能恢復(fù)提供依據(jù)，尤其是語(yǔ)言功能，圖11顯示左側(cè)Broca區(qū)卒中后10天、2月后語(yǔ)言功能恢復(fù)情況，早期左側(cè)語(yǔ)言區(qū)激活減弱，右側(cè)半球代償；晚期左側(cè)語(yǔ)言區(qū)激活恢復(fù)，右側(cè)半球代償減弱。

圖11 Bold-fMRI顯示語(yǔ)言功能區(qū)的變化

寫在最后

腦出血一般由出血性腦血管病引起。首先，腦出血又包括原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性是指找不到原因的出血，多見于高血壓、小血管病、血管炎等，多呈現(xiàn)為血腫或微小出血灶；繼發(fā)性出血包括顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血障礙、感染、腦靜脈栓塞、外傷等；第二就是蛛網(wǎng)膜下腔出血，80%由腦動(dòng)脈瘤引起，少部分由外傷引起；第三是硬膜下出血和硬膜外出血，多為外傷引起，當(dāng)出血量大引起占位效應(yīng)時(shí)，需考慮外科治療。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
責(zé)任編輯：小兮

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