在抗擊新冠肺炎疫情的戰(zhàn)斗中，中西醫(yī)兩支醫(yī)療隊(duì)伍并肩協(xié)作，緊密配合，奮戰(zhàn)在新冠肺炎臨床第一線，取得了階段性成果，顯示了中西醫(yī)結(jié)合的強(qiáng)大實(shí)力，充分彰顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)藥防治傳染病積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

　　新冠肺炎作為一種新發(fā)現(xiàn)的傳染病，中醫(yī)學(xué)對(duì)其是怎樣認(rèn)識(shí)的？中醫(yī)藥救治的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)是什么？

       新冠肺炎的中醫(yī)病因?qū)W歸屬

　　新型冠狀病毒是新冠肺炎的特異性病原體，具有物質(zhì)性、致病性、傳染性、致病的特異性及潛伏性等生物學(xué)和臨床特征。中醫(yī)學(xué)有關(guān)傳染病的理論和認(rèn)識(shí)可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果互為印證，為我們進(jìn)行新冠肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)研究提供充分的理論依據(jù)。

　　新冠肺炎從總體上看屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，具有發(fā)病急、傳染性強(qiáng)、病情變化迅速、預(yù)后兇險(xiǎn)等溫疫病特點(diǎn)，正如《諸病源候論》所言：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易?！薄稖匾哒摗芬舱f：“疫者感天行之癘氣也?！毙鹿诜窝椎闹嗅t(yī)病因?qū)W也應(yīng)歸屬到明代溫疫學(xué)家吳又可所論之“戾氣”“雜氣”致病上來。吳又可1642年著成《溫疫論》，創(chuàng)立“戾氣”“雜氣”學(xué)說，提出“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。他把這種異氣也稱為“雜氣”，在《溫疫論》中設(shè)專篇論“雜氣”。“雜氣”作為一種特殊的傳染性致病因子所具有的特征，與新型冠狀病毒有高度的一致性和對(duì)應(yīng)性。

　　物質(zhì)性

　　吳又可認(rèn)為“雜氣”作為致病因子首先是物質(zhì)性的，可用藥物治療?！稖匾哒摗份d：“雜氣……無象可見，況無聲無臭，何能得睹得聞”，“雜氣”是客觀存在的物質(zhì)，“夫物者氣之化也，氣者物之變也，氣即是物，物即是氣.....夫物之可以制氣者藥物也?！?/p>

　　新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60~140納米，具有生物活性。雖然肉眼看不到，但它卻是一種真實(shí)存在的生物物質(zhì)。

　　致病性

　　《溫疫論》說：“至于一切雜證，無因而生者，并皆雜氣所成”，并指出“雜氣”致病“不可以年歲四時(shí)為拘……或發(fā)于城市，或發(fā)于村落”，充分提示“雜氣”的致病性與致病的廣泛性。

　　新型冠狀病毒是導(dǎo)致新冠肺炎的特異性病原體，人群普遍易感，與中醫(yī)的雜氣很相近。

　　傳染性

　　吳又可明確指出：“其年疫氣盛行，所患者重，最能傳染，即童輩皆知其為疫?！边@里所言“疫氣”與“毒氣”在概念與實(shí)質(zhì)上均屬“雜氣”范疇，充分提示疫病的流行性和很強(qiáng)的傳染性。

　　新冠肺炎患者作為傳染源具有很強(qiáng)的傳染性，近距離傳播導(dǎo)致眾多的聚集性傳染發(fā)病，在武漢以外的地區(qū)和國(guó)家還造成了大范圍的流行。

　　致病的特異性

　　“雜氣”致病的特異性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是不同“雜氣”可以導(dǎo)致不同物種的疾病，人類疫病和動(dòng)物溫疫不同，如《溫疫論》所說：“人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也，知其氣各異，故謂之雜氣。”二是“雜氣”侵入人體后對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊的親嗜性與選擇性。吳又可指出：“蓋當(dāng)其時(shí)，適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，非關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)或?yàn)橹饕病！?/p>

　　新型冠狀病毒侵入人體后對(duì)肺臟有特殊的親嗜性與選擇性，表現(xiàn)出特有的臨床征象和特異的核酸檢測(cè)陽性與肺部CT改變等。

　　口鼻而入的傳播途徑

　　林佩琴在《類證治裁》中論及傷寒與時(shí)疫傳播途徑時(shí)明確指出：“傷寒不傳染，時(shí)疫多傳染，傷寒邪從毛竅入，時(shí)疫邪從口鼻入?！眳怯挚稍凇稖匾哒摗分兄赋觥靶皬目诒嵌搿?，肯定了雜氣主要通過口鼻以呼吸道為主的傳播途徑。

　　現(xiàn)代研究證實(shí)新型冠狀病毒以呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑，與古人所論雜氣的傳播途徑是一致的。

　　潛伏性

　　中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到某些傳染病具有潛伏性，創(chuàng)立了“伏邪”學(xué)說。晉代王叔和最早提出寒毒藏于肌膚之內(nèi)，這是伏邪學(xué)說的萌芽。至明代，吳又可更明確地指出：“溫疫之邪，伏于募原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營(yíng)衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及，至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營(yíng)衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之。方其浸淫之際，邪毒尚在募原，必待其或出表入里，然后可導(dǎo)引而去，邪盡方愈?！边@段論述明確提出作為傳染性之溫疫邪毒侵入人體后，可在某一部位潛伏，這一階段往往無證可辨，無藥可投，及至發(fā)病后，諸證漸顯，才能因勢(shì)利導(dǎo)，祛邪務(wù)盡。這一過程與新型冠狀病毒感染人體具有一定時(shí)期的潛伏性的過程也是極為相近的。

　　流行病學(xué)調(diào)查已證實(shí)新型冠狀病毒的潛伏性，潛伏期1~14天，多為3~7天，未發(fā)病時(shí)，作為一種伏邪潛伏于體內(nèi)，伏而未發(fā)，臨床無任何癥狀但卻已經(jīng)具有傳染性。這種潛伏性感染與中醫(yī)學(xué)之伏邪學(xué)說在理論上是完全相通的。

　　正虛易感性

　　中醫(yī)學(xué)歷來重視體質(zhì)因素在傳染性疾病中的重要作用，而正氣虛弱常常是發(fā)病的主要條件。《內(nèi)經(jīng)》明確指出：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。吳又可在《溫疫論》中也說：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！边@些論述說明病邪能否侵入人體及侵入后能否發(fā)病都與體質(zhì)的強(qiáng)弱有密切的關(guān)系，體質(zhì)差異往往決定集體對(duì)某種傳染性致病因子的易感性和感染后病變的傾向性。

　　新型冠狀病毒在人群中普遍易感，但感染后的轉(zhuǎn)歸卻有較大差別，臨床觀察顯示，60歲以上且伴有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)病者與重型、危重型發(fā)生率和病死率都具有密切相關(guān)性，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體正氣虛弱易感易病的理念是一致的。

　　“雜氣”學(xué)說是我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家在同溫疫作斗爭(zhēng)的長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中形成的，具有很強(qiáng)的科學(xué)性。新型冠狀病毒也可看作是一種疫毒、雜氣，經(jīng)口鼻侵入人體后，經(jīng)過短暫潛伏，后侵入肺臟，引起新冠肺炎發(fā)病。這一過程恰在冬季，雜氣挾冬令寒濕之邪入侵，故人體感染后出現(xiàn)寒濕郁肺、溫?zé)崽N(yùn)肺、疫毒閉肺及內(nèi)閉外脫等病機(jī)轉(zhuǎn)歸與相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；又因體質(zhì)及免疫因素的差異而有輕型、普通型、重型及危重型等不同程度的區(qū)別，所有這些形成了一個(gè)完整的傳染病發(fā)病鏈。當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的清肺排毒湯正是在這一理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的。

       中醫(yī)藥救治新冠肺炎的療效體現(xiàn)

　　治療作用

　　直接治療作用：直接治療主要反映在兩個(gè)方面。

　　首先，大量臨床觀察證實(shí)中藥復(fù)方對(duì)新冠肺炎不同階段不同程度的癥狀有直接治療作用，表現(xiàn)為退熱、止咳、清除乏力、平喘化痰、消食止瀉等。因?yàn)橹兴帍?fù)方的組方是在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，而患者的癥狀體征作為臨床證候是中醫(yī)立法組方的主要依據(jù)，針對(duì)性較強(qiáng)，故收效較為快捷。

　　其次，從目前廣泛應(yīng)用并公認(rèn)療效明確的清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒顆粒三首處方及連花清瘟膠囊等中成藥均有化濕解毒、宣肺透邪等功效，對(duì)新冠肺炎病因、病機(jī)、病位均有直接治療作用。有資料報(bào)道河北、山西、黑龍江、陜西四省開展的清肺排毒湯救治確診病例的臨床觀察，結(jié)果顯示，對(duì)214例患者臨床救治總有效率達(dá)90%以上。另據(jù)張伯禮院士介紹中醫(yī)接管武漢江夏方艙醫(yī)院后收治患者398例，通過中醫(yī)藥治療，痊愈時(shí)間由8~10天縮短為5~6天，無1例轉(zhuǎn)為重型，療效顯著。

　　間接治療作用：既往實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究都已證實(shí)，某些中醫(yī)治法、中藥復(fù)方、單味中藥及中成藥可恢復(fù)神經(jīng)—內(nèi)分泌功能的平衡，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，提高機(jī)體抗病能力，抑制炎癥病灶惡化和發(fā)展，調(diào)動(dòng)人體自愈能力，調(diào)節(jié)人體免疫功能，可視為間接治療作用。這些作用雖非直接針對(duì)新冠肺炎，但卻能通過綜合效能改善患者預(yù)后，提高整體療效。

　　協(xié)同作用

　　中醫(yī)藥的協(xié)同作用主要表現(xiàn)為增強(qiáng)其他療法如西醫(yī)支持療法、抗病毒療法、氧療等的療效及作用；中醫(yī)藥間接治療作用如免疫調(diào)控、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境等可使西醫(yī)療法的效能提升。廣東醫(yī)療隊(duì)中西醫(yī)結(jié)合救治武漢市漢口醫(yī)院147例確診病例，全部在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用中醫(yī)藥復(fù)方，乏力、氣促、納差、便秘等癥狀皆有明顯好轉(zhuǎn)，其中9例危重癥已撤離呼吸機(jī)；243例咳嗽、胸悶、納差明顯緩解，影像學(xué)改變也有明顯好轉(zhuǎn)。另有報(bào)道，張伯禮院士、劉清泉教授團(tuán)隊(duì)在武漢的102例臨床對(duì)照研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療的輕型患者，臨床癥狀消失時(shí)間比對(duì)照組縮短2天，臨床治愈率提高33%，普通型轉(zhuǎn)重型的比例降低了27.4%。

　　張伯禮院士團(tuán)隊(duì)關(guān)于《中西醫(yī)結(jié)合治療新型肺炎34例臨床研究》一文顯示，有氧和水平較低、血氧飽和度經(jīng)常波動(dòng)患者經(jīng)用生脈飲注射后，血氧飽和度趨于穩(wěn)定和正常。這些觀察結(jié)果都顯示了中醫(yī)藥在新冠肺炎救治中所發(fā)揮的重要協(xié)同增效作用。

　　善后作用

　　善后作用是指新冠肺炎患者經(jīng)過治療已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)后，根據(jù)患者體質(zhì)及余留癥狀等繼續(xù)應(yīng)用中醫(yī)藥康復(fù)治療，以達(dá)到鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)、增強(qiáng)體質(zhì)、提高生存質(zhì)量等目標(biāo)。實(shí)踐證明，某些中醫(yī)治法如健脾益氣、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、和胃消食、養(yǎng)血安神等及相應(yīng)方藥綜合調(diào)理，或輔以針灸推拿、穴位按摩等都可以改善飲食睡眠、增強(qiáng)體質(zhì)，幫助患者盡快康復(fù)。

　　中醫(yī)藥救治的參與時(shí)機(jī)

　　對(duì)于疫病治療，吳又可在《溫疫論》中說“客邪貴乎早逐”，就是要求及早治療。新冠肺炎救治的經(jīng)驗(yàn)提示，中醫(yī)藥治療介入越早則療效越好。

　　中醫(yī)藥治療應(yīng)遵循以下原則：

　　及早介入：將防治關(guān)口前移，如觀察期即可選用連花清瘟膠囊及金花清感顆粒等；

　　全程參與：在新冠肺炎進(jìn)展的不同階段均應(yīng)全程參與，分別選用中藥復(fù)方湯劑、中成藥、中藥注射劑及針灸、穴位貼敷等中醫(yī)療法；

　　各型全覆蓋：對(duì)輕型、普通型、重型及危重型各型，分別采用中醫(yī)藥單獨(dú)應(yīng)用及與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用等方式參與臨床救治。

　　康復(fù)治療：包括針灸、按摩、藥浴、八段錦及食療等中醫(yī)康復(fù)治療。

　　在中醫(yī)藥參與的全過程，應(yīng)始終堅(jiān)持在辨證論治的基礎(chǔ)上，多法并用，內(nèi)治外治相結(jié)合。

       中醫(yī)藥救治組方用藥的兩大途徑

　　以病為指向、專方專藥

　　應(yīng)以新冠肺炎病變本身演變規(guī)律及臨床證候分布為依據(jù)組成專病專方，并在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)狀況和不同的癥狀、體征等辨證，加減用藥，使方藥既有“病”的明確指向，又有“證”的具體針對(duì)，使治療既符合“病”的治療需要，又適合“證”的改善需求。目前普遍應(yīng)用的專方清肺敗毒湯就是采用這一途徑來完成的，目標(biāo)較為集中，適應(yīng)范圍廣，便于掌握與普及應(yīng)用。下一步可在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)方藥不斷提煉、優(yōu)化、重組，使組方更加完善。

　　以證為目標(biāo)、分型證治

　　辨證論治是中醫(yī)治療的基本原則和優(yōu)勢(shì)所在，以證為目標(biāo)，根據(jù)新冠肺炎的中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)歸和臨床證候的分布規(guī)律，確定大致的中醫(yī)證型和相應(yīng)治法。因新冠肺炎發(fā)病急、進(jìn)展快，臨床所見病情進(jìn)展與中醫(yī)證候變化具有很強(qiáng)的對(duì)應(yīng)性和同步性，因此中醫(yī)辨證治療在使“證”解除的同時(shí)，“病”也可得到緩解。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》關(guān)于中醫(yī)藥治療的內(nèi)容即是在不同階段進(jìn)行辨證分型治療，適應(yīng)于中醫(yī)醫(yī)生參考使用。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，這些分型、治法和方藥也應(yīng)不斷地優(yōu)化和完善，使“證”與“病”的對(duì)應(yīng)性更強(qiáng)，使中西醫(yī)之間的銜接更為緊密。

　　中醫(yī)藥防治傳染病有著兩千年的歷史，具有深厚的學(xué)術(shù)積淀與豐富的經(jīng)驗(yàn)積累，為我們今天救治新冠肺炎提供了可靠的理論和實(shí)踐依據(jù)。（尹常健 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）