河北中醫(yī)學院教授張德英從事中醫(yī)臨床與教學工作40余載，總結(jié)并開創(chuàng)了“脾實證”理論，臨床擅長應用五行辨證體系，在心腦血管類疾病的治療與防治方面頗有效驗。他對“太息”一癥的治療有著獨特見解，筆者有幸侍診，現(xiàn)試析其對“太息癥”的診療思想。

　　太息又稱嘆息，是指患者情志抑郁，胸悶不暢時發(fā)出的長吁或短嘆聲，多是情志不遂，肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。此為現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)者對太息癥的認識，亦有醫(yī)者認為當主要責之體內(nèi)宗氣。張德英溯本求源，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為理論根基，認為太息作為一個臨床癥狀而言，其病機或虛或?qū)崳鐨馓?、脾虛中氣下陷、血虛不足以載氣等致太息，此為虛；肝郁氣滯、痰濁、瘀血等致太息，此為實。經(jīng)多年臨床發(fā)現(xiàn)，有心血管類疾病患者多伴有太息的癥狀，多屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也?！贝祟惗鄬倨嵣担禎岜宰栊拿}、逆亂氣機而致太息，當以實證為主。

　　太息釋義

　　太息現(xiàn)被譯作嘆息或嘆氣，二者實則不盡相同。《廣雅·釋詁一》言：“太，大也。后世還言，而以為形容未盡，則作太?！薄疤笔侵甘伦郑抛鳌按蟆?，本義：過于。故“太”之意為“大”或“極大”，太息在此應譯為大口地呼吸。《素問·平人氣象論》云：“人一呼脈再動，一吸脈再動。呼吸定息脈五動，閏以太息。”張景岳于《類經(jīng)》注：“閏，余也。猶閏月之謂，言平人常息之外，間有一息甚長者?！惫蚀恕疤ⅰ睘檩^長呼吸之意。蓋長呼吸者，必先長吸而后再呼，然有重吸氣與重呼氣之別?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸笆且陨党鋈?，無器不有”，人身之氣，其升、出之動力，肝也；其降、入之動力，肺也。故氣虛者多以吸氣為快，肝郁氣滯者以呼氣為快。若將“太息”僅作嘆氣解，重呼氣而輕吸氣，實乃有失偏頗。

　　太息病因

　　現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)者論太息從氣滯與氣虛兩方面考慮，氣虛與氣滯確可致太息，而導致二者出現(xiàn)的原因又不可不察?！鹅`樞·口問》曰：“黃帝曰：人之太息者，何氣使然？岐伯曰：憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之?！笔状螌⑿呐c太息聯(lián)系起來，《說文解字》曰：“急，褊也?！倍斡癫谩墩f文解字注》曰：“褊者，衣小也。故凡窄狹謂之褊。”“約，纏束也?！鄙w氣主行血，血可載氣，脈道狹窄以致血氣流通不暢而成氣滯，血脈變窄則載氣之量亦減。故大口呼吸者，實乃人體自我補救之機制也。因呼吸之氣一可充人身之氣，二可行血脈之滯?！鹅`樞·五味》：“呼則出，吸則入，天地之精氣，其大數(shù)常出三入一”，此乃宗氣之組成，而宗氣又有“貫心脈以行氣血”之用，所以通過大口呼吸可以鼓蕩血氣的運行。本段經(jīng)文提出太息的原因雖為“憂思”而成，但已表明“心系急”確可致太息。由此廣而推之，凡可致“心系急”形成的病因均可出現(xiàn)太息。

　　脾實證與太息

　　中醫(yī)自古便有“肥人多痰”之說，蓋膏粱厚味釀生痰濁，痰濁之證可由胃攝入過剩，大于消耗及排出而成。痰濁生于中焦，可由未腐熟之水谷化而成痰，正如張景岳所言：“蓋痰涎之化，本由水谷……唯其不能盡化，而十留一二，則一二為痰矣。十留三四，則三四為痰矣?！币蛱斓刂g，邪正本無絕對概念，水谷得脾胃運化則內(nèi)生氣血，以榮五臟；若不得盡化則生乖變而為痰濁。既成痰濁則為邪氣，依“邪氣盛則實”之理，故稱此為脾實證。今人生活富足，飲食多甘甜肥美，縱眼觀之形體豐腴、大腹便便之人已不在少數(shù)，且患“三高癥”等富貴病者更是比比皆是，脾實證已然成為當今時代之流行病。

　　張德英認為由痰濁導致“心系急”是當代太息癥患者的主要病因。《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！贝恕皾釟狻闭撈涑t指谷之正者，養(yǎng)人之精微者是也；言其變則指痰，故痰濁可循此徑從胃上至心脈。然痰為陰邪，其性黏膩，至于脈中則脈道為之阻遏，黏附于管壁積聚而成斑塊，血脈由是乎狹窄。或致血行緩慢，即西醫(yī)所謂血黏稠，然血主載氣，血中既渾，載氣之力勢必降低；氣主行血，血行緩慢，其氣必然壅滯，血液黏滯日久又可生瘀血，極易形成痰瘀互阻之勢。此時血中既渾、脈道已窄，勢必通過大口呼吸以補氣、行氣，此乃因脾實而形成太息之主要原因。

　　脾為土臟，痰濁既生于中土，首居于此，即為土實。昔日張仲景有云：“見肝之病，知肝傳脾”，今之脾病亦可傳肝。按五行之理，肝屬木，性善條達，當以疏土，此為常態(tài)。若土家實，木疏之而不動，肝由是乎郁，氣由是乎滯，筋由是乎急，更會加重血脈狹窄的狀態(tài)，從而加重太息。

　　太息治則治法

　　痰濁痹阻血脈之太息既可有氣虛之象又可有氣滯之象，若見大口吸氣則云氣虛者，只見標而未見本，氣虛之象實乃痰濁所致，所謂“大實有羸狀”，治當以化痰通痹、理氣開郁為主而并非補氣。痰濁祛、痹阻通，氣虛、氣滯之象則消，太息乃止，此即“治病必求于本”之謂也。

　　痰濁為土實，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“實則瀉之”之法，治當以泄土。究之痰為陰邪，當以下降為順。胃主和降，若胃中痰涎隨此下降而至大腸，則中焦痰濁得消，亦將不在人體為患。根據(jù)五行辨證的原則，張德英將此過程稱為“化土生金”，而創(chuàng)“生金消土”之大法并以此為治療痰證的首選方法。

　　驗案

　　姜某，女，51歲。2019年2月27日初診。

　　主訴：太息，胸悶，時心悸，頭暈且蒙，情緒抑郁，大便兩日一行，脘痞欲吐。舌質(zhì)偏紅，苔白膩。脈渾而欠勻，肝脈亢郁。

　　中醫(yī)診斷：胸痹。

　　辨證：痰濁滯心，肝郁氣滯。

　　治法：化痰通痹，助木疏土。

　　處方：清半夏10克，瓜蔞20克，川貝母（打碎）5克，紫蘇子10克，竹茹13克，廣藿香10克，石菖蒲15克，北沙參15克，地龍6克，蘇木10克，炒枳實15克，厚樸10克，赤芍15克。共14劑，每日1劑，水煎2次合并分2次服。

　　3月13日二診：藥后諸癥皆減，大便一日一行。舌苔后三分之一白膩，脈肝郁減。于上方加天竺黃10克，生姜3片。14劑，服法同前。

　　4月3日三診：太息、胸悶、頭暈已消，脈已見勻，肝郁亦減。仍有時脘痞欲吐，上方去天竺黃。繼服2周，痊愈停藥。

　　按：患者脈渾，什么是渾脈？張德英認為渾脈乃脾實證之一大指征。《素問·脈要精微論》載：“渾渾革至如涌泉”，張德英發(fā)皇古意，重提渾脈之名，認為痰濁壅于脈道，血氣為之不清，如同江河中充滿泥沙，渾渾汩汩，脈之至數(shù)之間不清晰而有連綿之意，謂之渾脈。該患者脈象欠勻即西醫(yī)所謂心律不齊者，故而出現(xiàn)胸悶、心悸之癥，痰濁生于中焦而積聚于此，胃失和降則脘痞欲嘔，肝疏泄而不暢則郁，心情于是變差。肝性升發(fā)，痰濁蘊阻，清陽不得升至頭面部于是出現(xiàn)頭昏蒙。脈渾、苔膩即是痰濁之明征。按五行之法則，竹茹、枳實以繁木制土；半夏、厚樸、貝母、菖蒲、沙參生金以消土，藿香芳香醒脾，為培土生金之要藥。地龍、蘇木、赤芍走血分，通決血中之痰，即“血實宜決之”之謂。方中瓜蔞與半夏相配，乃師仲圣小陷胸湯之法，清降胸中之痰濁。全方用半夏等金藥降肺以降胃，用竹茹以降膽，構(gòu)成肺降則胃降，胃降則膽降之氣機循環(huán)，再合以枳實、厚樸，取“承氣湯”之意，承接肺氣，以至大腸，使痰濁肅降而下。木家之藥有入肝與入膽之別，肝者乙木也，主升；膽者甲木也，主降，故治痰者多用膽藥。張德英認為，膽家之藥首推竹茹，此乃竹之中皮。竹之性剛而直，將軍之比。遇金秋而不改其青，處濕熱之地而固其土，竹茹稟木氣盛可知。然肝木為臟而其中實，膽木為腑而其中虛，竹其本中空，故竹茹當為膽藥。此方中并未用所謂疏肝解郁之品，而肝郁亦得治，其理即是痰降則木疏，順其條達之性而治也。二診諸癥皆減，藥已中的，于原方中加天竺黃、生姜增加化痰之力，且生姜合半夏成小半夏湯以和胃止嘔。三診諸癥大消，痰濁近祛，然病人仍嘔而欲吐，此乃邪氣去而胃氣未完全恢復，故去天竺黃防止其寒涼傷胃，繼服兩周諸癥皆罷而愈。由此觀之，先生以痰證之論治療太息癥理法具備而頗有效驗。

　　張德英在脾實證而致太息的治療上，認為過食膏粱厚味釀生痰濁，痰濁為患致心脈痹阻，痰濁土實亦可侮木而致木郁，氣機失調(diào)終成太息癥，治則當以化痰為本，兼以活血。氣機條達，此癥自除。張德英治療太息癥的理論根于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，守繩墨而廢繩墨，將其中理論擴而充之，形成了一套理、法、方、藥完備的辨治體系，故而臨床治病，效如桴鼓。（高圣檸 河北中醫(yī)學院）