中醫(yī)學(xué)典籍中雖無“冠心病”病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”的記載。漢代張仲景《金匱要略》提出“胸痹”病名，以“陽微陰弦”高度概括了胸痹的病因病機(jī)，并提供了瓜蔞薤白白酒湯等治療胸痹的系列方。20世紀(jì)后期，基于對王清任、葉天士等學(xué)術(shù)思想的繼承創(chuàng)新，冠心病血瘀絡(luò)阻的病因病機(jī)成為中醫(yī)學(xué)專家的共識，活血、化瘀、通絡(luò)治療大行其效，并取得了巨大成就。近年來，隨著人民生活水平的提高，冠心病的中醫(yī)證候特征悄然發(fā)生著變化，血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證均有明顯增加，且常表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證候。

國醫(yī)大師、中國工程院院士張伯禮是天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，從臨床中捕捉到了這一證候特征的變化，并進(jìn)行了痰瘀互結(jié)證的病因病機(jī)理論分析和治療用藥實(shí)踐探索。張伯禮根據(jù)中醫(yī)學(xué)“津血同源”理論，及痰來自津、瘀本于血的病理認(rèn)識，提出了“痰瘀互生”的病因病機(jī)理論，認(rèn)為痰可生瘀，瘀可生痰，痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展，痰與瘀是冠心病發(fā)生、發(fā)展、惡化的基本繼發(fā)因素，痰瘀互生是“病重之源”。鑒于痰濁瘀血皆為陰邪，體稠質(zhì)重，易于黏結(jié)相搏，膠結(jié)難解，臨床采取痰瘀并治，相互為解，事半功倍。痰瘀互結(jié)又因有孰輕孰重、膠結(jié)程度、寒熱性質(zhì)等的不同，雖治療原則相同，但臨證需仔細(xì)辨析，采用不同的治療策略和組方技巧。善用對藥，協(xié)同增效，是張伯禮處方配伍的顯著特點(diǎn)。

藿香配佩蘭

藿香味辛，性溫，氣味芳香，功能醒脾化濕，為芳化濕濁之要藥。朱丹溪認(rèn)為：“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法也?！薄侗静菡x》載：“清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃，振動清陽妙品?！鞭较惴枷愣幌悠涿土遥瑴匚醵黄谠餆?，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，怠倦乏力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。佩蘭味辛、性平，氣味芳香，能宣化濕濁而定痛。佩蘭入藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，此后，歷代本草文獻(xiàn)對佩蘭均有記載，如《本草綱目》載：“辛，平，無毒”，多用“濕濁中阻，脘痞嘔惡，口中甜膩，口臭，多涎，暑濕表癥，頭脹胸悶”等。二藥配伍，芳香化濁，醒脾和胃，疏理氣機(jī)，同中有異，合用功倍，以達(dá)祛除痰濁痹阻之效。張伯禮常用此對藥治療冠心病痰瘀互結(jié)證中痰濁輕淺者，癥見胸脘滿悶，納呆倦怠，口中黏膩，舌苔白膩的患者。藿香、佩蘭多用于夏令暑濕之季，但張伯禮治療此病證時四季均有使用，還一再強(qiáng)調(diào)，痰濁輕淺之時，是冠心病痰瘀互結(jié)證治療的最佳時機(jī)。如治療不及，病程日久，痰瘀膠結(jié)難解，則纏綿難愈。

蠶沙配半夏

蠶沙味甘，辛，溫，具有祛風(fēng)除濕、和胃化濁、活血通經(jīng)的功效，首載于《名醫(yī)別錄》，其性能升能降，升可祛風(fēng)，降可利濕，性平和緩。半夏辛溫，有毒，具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之功，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性辛開溫散，能化痰散結(jié)，通達(dá)氣機(jī)，配蠶沙可奏燥濕化濁之力?！督饏T要略》載瓜蔞薤白半夏湯方證，就將半夏用于痰濁痹阻之胸痹證。蠶沙雖在臨床中應(yīng)用廣泛，可多用于治療風(fēng)濕痹證、目疾諸癥、糖尿病、缺鐵性貧血、功能性子宮出血等，但用于治療胸痹（冠心?。┥僖妶?bào)道。張伯禮臨床中善用蠶沙配半夏治療痰濁內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏所致冠心病痰瘀互結(jié)、痰濁偏勝之證，癥見胸悶胸痛，時頭暈惡心，乏力，舌苔顆粒細(xì)膩致密膠黏，揩之不去、刮之不脫之患者，如日久頑痰不化，加用薤白，增強(qiáng)溫陽宣痹之功。

石菖蒲配郁金

石菖蒲味辛、苦，性溫，芳香走竄，具有開竅醒神，化濕豁痰，寧神益志之功?！侗静輳男隆吩唬骸笆牌研量喽鴾?，芳香而散，開心孔……去濕除風(fēng)，逐痰消積，開胃寬中?！庇艚鹞缎?、苦，性寒，活血止痛，清心涼血?！侗静輩R言》曰：“郁金清氣化痰散瘀血之要藥，其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，為心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)。此藥能降氣，氣降則火降，而痰與血亦各循其安所之處而歸原矣。”張伯禮常用石菖蒲配郁金，治療痰濁瘀血郁而化熱之輕癥，癥見胸悶感，伴煩躁不寐者。二藥合用郁金可制石菖蒲溫燥之性，共奏豁痰宣痹、活血止痛之功。

茵陳配蒼術(shù)

茵陳味苦，性微寒，清利濕熱；蒼術(shù)味辛、苦，性溫，燥濕健脾?！侗静菥V目》記載“蒼術(shù)治濕，上、中、下皆有可用。又能總解諸郁，痰、火、濕、食、氣、血六郁，皆因傳化失常，不得升降，病在中焦……故蒼術(shù)為足陽明經(jīng)藥，氣味辛烈，強(qiáng)胃健脾，發(fā)谷之氣，能徑入諸藥，疏泄陽明之濕”。此時用茵陳、蒼術(shù)配對，治療冠心病患者痰瘀日久化熱，癥見胸悶痛燒灼感，心煩，小便黃，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈弦滑者。二藥合用協(xié)調(diào)制約，互為佐使，茵陳制蒼術(shù)燥烈之偏，共除上中下之痰濁，取得很好療效。張伯禮認(rèn)為茵陳還具有涼血散瘀瀉濁之功效，與蒼術(shù)合用，一寒一溫，濕瘀并治相得宜彰。臨床多用于濕熱重、瘀濁輕者，及早服用，可防膠結(jié)。冠心病痰瘀互結(jié)日久化熱，形成痰瘀與熱邪互為因果的惡性循環(huán)，促使冠心病進(jìn)一步惡化，使病情更為復(fù)雜，治療更加困難。

丹參配澤瀉

丹參味苦，性微寒，具有活血化瘀止痛之功效?！侗静荼阕x》總結(jié)認(rèn)為丹參“雖有參名，但補(bǔ)血之力不足，活血之力有余，為調(diào)理血分之首藥”?，F(xiàn)代研究表明，丹參能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血，能提高耐缺氧能力，對缺氧心肌有保護(hù)作用。澤瀉味甘，性寒，利水化濕，行痰飲。丹參和澤瀉配伍，活血行痰，痰瘀同治。張伯禮認(rèn)為，冠心病痰瘀互結(jié)證雖常有氣虛、陰虛或陽虛等本虛相兼，但此時血瘀卻為其病理關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)特別重視化瘀祛濁通絡(luò)法的應(yīng)用。常用大量丹參配澤瀉于痰瘀互結(jié)，瘀血偏重，癥見胸悶胸痛，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩者。如胸痛入夜尤甚，瘀血阻滯明顯者可加用五靈脂和降香以增強(qiáng)行氣活血散瘀，宣通經(jīng)絡(luò)止痛之力。

大黃配瓜蔞

大黃味苦，性寒，瀉熱通便，化濕消濁，活血化瘀?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“大黃味苦，氣香，性涼，能入血分，破一切瘀血。為其氣香，故兼入氣分，少用之亦能調(diào)氣?！惫鲜V味甘、微苦，性寒，清熱化痰，寬胸散結(jié)，潤腸通便。張伯禮用大黃主要取其活血化瘀通經(jīng)、清熱散結(jié)之功，而非瀉熱通腸之力，并認(rèn)為不可一用大黃就言瀉下，這將陷入形而上學(xué)的思維中?！冻煞角杏谩酚醒裕骸爱?dāng)就方以論藥，不當(dāng)執(zhí)藥以論方?！痹谂R床上常與瓜蔞同用，治療冠心病痰瘀日久化熱，痰濁瘀血黏結(jié)相搏，膠結(jié)難解，停滯中焦的難治性頑痰，即元代朱丹溪所說“痰挾瘀血，遂成窠囊”之證。在治療難治性頑痰瘀濁，蘊(yùn)久化熱之癥時，常重用生大黃12～15g（通便時常用生大黃6～10g），大黃之力雖猛，然有病時則病當(dāng)之，用藥以勝病為準(zhǔn)，不如此不能勝病，不得不放膽多用。瓜蔞利氣開郁，導(dǎo)痰濁下行而奏寬胸散結(jié)之效。二藥合用，治療頑痰不化停滯中焦，每每奏效。但中病即止，不可一味攻伐。

海藻、昆布、生牡蠣、王不留行

海藻、昆布性苦咸寒，生牡蠣性咸微寒，均具有軟堅(jiān)消結(jié)、清熱消痰之功，王不留行性苦平，具有活血通經(jīng)之功效，走血分，行而不留。張伯禮認(rèn)為，海藻、昆布、生牡蠣均具有消痰軟堅(jiān)之功，但單用力薄，常合并使用，配以王不留行活血通經(jīng)，治療冠心病痰瘀互結(jié)證后期，痰濁血瘀日久，頑痰瘀血膠著成結(jié)，阻滯血脈之頑癥，癥見胸悶胸痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗苔厚膩，脈澀者。瘀血更甚者可加用一些蟲類藥物，如水蛭、土鱉蟲以增強(qiáng)活血祛瘀作用。

張伯禮既善于思考研究，更精勤臨床探索，僅對冠心病痰瘀互結(jié)證的處置，即可見其辨治有層次，用藥分輕重，諳熟中藥藥性，善用中藥藥對，臨床每獲奇效，足見其中醫(yī)功底深厚，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。（李彬 毛靜遠(yuǎn) 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院  江豐 康立源 王家瑩 肖璐 天津中醫(yī)藥大學(xué)）

（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）