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導(dǎo)讀：[目的] 探索張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病的辨治及用藥規(guī)律。[方法] 收集張伯禮教授門診初診診斷為穩(wěn)定性冠心病病例，建立數(shù)據(jù)庫，采用聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等方法分析張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病的辨治及用藥規(guī)律。[結(jié)果] 共收集病例70例，證型以氣陰兩虛血瘀及氣虛痰瘀為主；70個(gè)處方總用藥頻次1 143次，共使用中藥115種，其中以活血藥、補(bǔ)虛藥和化痰藥運(yùn)用頻次最多；根據(jù)不同證型組方用藥有一定的變化規(guī)律。[結(jié)論] 張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病時(shí)常謹(jǐn)守病機(jī)要素，活用君藥；治標(biāo)用藥相對(duì)固定，通用隊(duì)藥。但機(jī)械且單純的數(shù)據(jù)挖掘不能全面體現(xiàn)用藥規(guī)律，需對(duì)方法及結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化提煉，使結(jié)果能真正用于臨床。 歡迎引用本文： 熊可, 黃明, 呂玲, 李霄, 李霖, 張晗. 張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病70例的辨治及用藥分析. 天津中醫(yī)藥, 2021, 38(7): 817-820. XIONG Ke, HUANG Ming, LYU Ling, LI Xiao, LI Lin, ZHANG Han. Differential treatment and medication analysis of 70 cases of patients with stable coronary heart disease treated by Professor ZHANG Boli. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2021, 38(7): 817-820. 
張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病70例的辨治及用藥分析 熊可 , 黃明 , 呂玲 , 李霄 , 李霖 , 張晗 （天津中醫(yī)藥大學(xué), 天津 301617） 據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率仍持續(xù)上升，心血管疾病居致城鄉(xiāng)居民死亡疾病的首位。其中冠心病是心血管疾病中患病率除腦卒中外最高的一種，而穩(wěn)定性冠心病(SCAD)是指除急性冠脈綜合征以外的各種冠心病類型，是冠心病主要的臨床類型，其主要臨床特點(diǎn)是病史長、臨床癥狀相對(duì)平穩(wěn)，但存在潛在的心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。張伯禮教授是著名中醫(yī)心血管病專家，長期從事中醫(yī)藥防治心血管疾病和中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，從事中醫(yī)臨床事業(yè)五十余載，對(duì)多種心血管疾病有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者采用數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)張伯禮教授臨床治療穩(wěn)定性冠心病有效病例的方藥進(jìn)行分析研究，結(jié)合跟診學(xué)習(xí)心得體會(huì)，初步總結(jié)張教授治療穩(wěn)定性冠心病的經(jīng)驗(yàn)。在張伯禮教授門診收集符合穩(wěn)定性冠心病診斷的初診患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2010慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識(shí)》《2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease》《2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容、冠心病中醫(yī)證候要素特征性條目的專家調(diào)查及8 129例冠心病患者證候?qū)W臨床調(diào)查制定證候要素判斷標(biāo)準(zhǔn)。制定CRF量表記錄病例資料，建立四診信息及中藥數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0和SPSS modeler14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘。2 研究結(jié)果2.1 證型、證素分布2.1.1 證型分布70例患者證型主要分布在氣陰兩虛血瘀證(18例)、氣虛痰瘀證(14例)和氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)證(12例)。證素是指中醫(yī)證的基本要素，即辨證所要辨別的本質(zhì)，是具體的診斷單元。統(tǒng)計(jì)70例患者的證素，病性證素主要分布在血瘀(66次)、氣虛(55次)、陰虛(48次)、痰濁(31次)。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)圖對(duì)病性要素進(jìn)行分析可見氣虛兼血瘀(53次)、陰虛兼血瘀(46次)、氣虛兼陰虛(36次)、血瘀兼痰濁(33次)等兼夾并發(fā)證素。2.2 組方用藥分析2.2.1 中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)處方中單味中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見共用中藥115種，使用總頻次1 143次，使用頻數(shù)大于10次的中藥36味，共使用948次，占總頻次的80.75%，其中使用次數(shù)前10位的藥物有丹參(69次)、郁金(68次)、延胡索(47次)、茯苓(46次)、葛根(46次)、降香(45次)、五靈脂(40次)、麥冬(31次)、杜仲(30次)、女貞子(30次)。結(jié)合中藥分類及張教授臨床用藥特點(diǎn)對(duì)中藥功效進(jìn)行分析，將益氣、滋陰、溫陽、養(yǎng)血藥歸入補(bǔ)虛藥。統(tǒng)計(jì)分析功效可知，活血化瘀藥(30%)、補(bǔ)虛藥(26%)、化痰祛濁藥(18%)、清熱解毒藥(11%)、安神定志藥(9%)、理氣導(dǎo)滯藥(4%)、其他(2%)。其中使用前50位中藥中活血化瘀類主要包括丹參、郁金、延胡索、降香、五靈脂等，補(bǔ)虛藥類包括麥冬、杜仲、女貞子、墨旱蓮、白術(shù)等，化痰祛濁類包括茵陳、蒼術(shù)、萆薢、蠶砂、半夏等，清熱解毒類包括知母、苦參、黃連、黃芩、生地黃等。對(duì)處方中出現(xiàn)的113種中藥(除出現(xiàn)頻率達(dá)97%的丹參、郁金)進(jìn)行中藥配伍關(guān)聯(lián)分析，規(guī)定最小支持度為20%，最小置信度為85%，最大前項(xiàng)數(shù)(中藥數(shù))為2，結(jié)果得出121條關(guān)聯(lián)規(guī)則，部分結(jié)果見表 1。表 1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析部分結(jié)果 Tab. 1 Association rules analyze partial results 
2.2.4 組方規(guī)律分析 對(duì)出現(xiàn)頻數(shù)大于10次的36味中藥進(jìn)行聚類分析，展示藥物之間的組方規(guī)律。36種中藥可分為7類：1)丹參、郁金、延胡索、葛根、五靈脂、降香。2)蒼術(shù)、茵陳、萆薢、半夏、牛膝。3)女貞子、墨旱蓮、苦參、麥冬、佛手、龍齒。4)黨參、茯苓、白術(shù)、桑枝、杜仲、生牡蠣。5)首烏藤、黃精、玉竹、北沙參。6)當(dāng)歸、三七、川芎、夏枯草。7)黃連、黃芩、生地黃、知母、天麻。70例患者的證候類型與常用中藥之間的關(guān)系結(jié)果見表 2。所有證型中丹參、郁金、葛根、延胡索、降香的使用頻率均較高(在各個(gè)證型下響應(yīng)率均＞2.90%)。除以上常用藥物外，不同證型下藥物使用有一定差異。氣陰兩虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括杜仲、女貞子、墨旱蓮、五靈脂、麥冬等益氣養(yǎng)陰、活血化瘀藥。氣虛痰瘀型中使用頻次較高的中藥包括蒼術(shù)、茵陳、牡蠣、黨參、夏枯草、半夏、萆薢等益氣化痰藥。氣陰兩虛痰瘀互結(jié)型中使用頻次較高的中藥包括五靈脂、龍齒、麥冬、黃精、女貞子、墨旱蓮、蒼術(shù)、萆薢、茵陳等益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、化痰祛濁藥。陰虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括麥冬、龍齒、女貞子、墨旱蓮、牡蠣、三七、五靈脂等滋陰、活血藥。痰瘀互結(jié)型中使用頻次較高的中藥包括茵陳、蒼術(shù)、萆薢、五靈脂、牡蠣等活血化瘀、化痰祛濁藥。氣虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括黨參、茯苓、五靈脂、三七、龍齒、杜仲、夏枯草、當(dāng)歸等益氣、活血化瘀藥。氣陰虧虛型中使用頻次較高的中藥包括女貞子、墨旱蓮、麥冬、黨參、牡蠣等益氣養(yǎng)陰藥。表 2 證型和常用中藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果 Tab. 2 Statistical results of syndrome types and commonly used traditional Chinese medicines
本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法客觀地對(duì)張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病的遣方用藥進(jìn)行了分析，進(jìn)一步挖掘總結(jié)名家的辨治策略及用藥經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病是一個(gè)可涉及寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等多種病理產(chǎn)物的動(dòng)態(tài)演變過程，最終形成虛實(shí)夾雜之證。本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，病本在心，心為君主之官，主身之血脈，以榮養(yǎng)肌體，當(dāng)其功能減退時(shí)則脈道閉塞，血行不暢，甚則瘀滯以生內(nèi)邪；腎為先天之本，主津液、藏精，調(diào)節(jié)水液代謝，當(dāng)其功能減退時(shí)津、精匱乏，不容五臟，水液停滯，變生他邪；脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，功能失常則氣血運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生。研究結(jié)果中病性要素分布以血瘀、氣虛、陰虛、痰濁為主，與本病病機(jī)基本相符。在治療時(shí)對(duì)氣虛為主的患者常黨以參與茯苓相配使用，茯苓健脾和胃、利水滲濕、寧心安神，黨參補(bǔ)中益氣，兩藥合用，健脾益氣，恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能；白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，行氣利水，與茯苓合用增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕功效。三藥臨床常聯(lián)用，取四君子湯之意，治以甘溫益氣健脾，使氣血生化有源，滋養(yǎng)心脈，因四君中的人參性味溫燥，恐其傷陰，故張教授在臨床上常用性平的黨參代替人參，益氣而不傷陰。對(duì)陰虛為主的患者常用女貞子配墨旱蓮，女貞子滋陰補(bǔ)肝腎，墨旱蓮養(yǎng)陰益腎，兩藥合用取二至丸滋補(bǔ)肝腎之陰之效，腎精充盛則可榮養(yǎng)心脈治其本，女貞子與墨旱蓮也常與苦參合用，加強(qiáng)滋陰清熱的作用，使郁熱得解。對(duì)痰濁內(nèi)盛的患者常用化痰濕之藥，如茵陳與蒼術(shù)相配使用，茵陳清熱利濕，兼能散血中郁熱，蒼術(shù)燥濕健脾，條暢氣機(jī)，兩藥合用可清熱利濕，化痰祛濁。亦常用蒼術(shù)配萆薢，蒼術(shù)燥濕化痰，萆薢淡滲利濕，兩藥合用分消痰濕，使邪可從小便去，三藥合用加強(qiáng)化痰濕之功效。3.2 治標(biāo)用藥固定，通用隊(duì)藥張教授認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病的“標(biāo)實(shí)”以瘀為基礎(chǔ)，心脈瘀阻，氣機(jī)不暢，則生他邪，氣虛、陰虛、痰濁皆可致瘀，特別是近年來瘀血兼挾痰濁比例明顯增加。在此基礎(chǔ)上，張教授發(fā)揚(yáng)張仲景“血不利則為水”的理論，提出“水不行亦可為瘀”的痰瘀學(xué)說，認(rèn)為痰濁和血瘀均為陰邪，是津血離經(jīng)不歸而成，質(zhì)稠難消，兩者常膠結(jié)為患。瘀血搏結(jié)痰濁是本病發(fā)病的重要因素，所以張教授在臨床治療時(shí)通用活血化瘀法，常丹參與郁金配對(duì)使用，丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安神，有“丹參一味，功同四物”之稱；郁金長于理氣活血解郁，涼血破瘀止痛，既能活血，又能行氣，兩藥合用活血行氣，故能治氣血瘀滯之證。降香、五靈脂、延胡索三藥互為藥隊(duì)，降香辛香宣透，長于行氣；五靈脂性溫，具有溫通血脈而止痛的效果；延胡索行氣活血止痛，以止痛見長，三藥合用溫通心脈，止痛寬中。數(shù)據(jù)挖掘方法現(xiàn)已成為研究名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的常用工具，但其方法仍然處于初步探索階段，存在著一定的缺陷和不足。首先，每種數(shù)據(jù)挖掘的算法都存在其優(yōu)勢和局限，使用單種方法很難全面分析中藥在方中的貢獻(xiàn)及作用，如單純使用頻數(shù)分析只能體現(xiàn)用藥頻數(shù)，簡單關(guān)聯(lián)分析中的支持度和置信度的設(shè)置存在一定的主觀性，沒有衡量的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，大多是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來確定。因此在探索分析時(shí)可多種方法聯(lián)用以期能更全面、更準(zhǔn)確的總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。其次，數(shù)據(jù)挖掘得出的結(jié)論有部分與臨床應(yīng)用存在一定的差距，如運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析用藥規(guī)律共得121條結(jié)果，但與臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)理論相符的結(jié)果，產(chǎn)生了大量的無效數(shù)據(jù)，不能真正體現(xiàn)名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)，還需后期對(duì)計(jì)算結(jié)果賦予中醫(yī)理論，對(duì)探索結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化、提煉，才能真正運(yùn)用于臨床。通過數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)張伯禮教授門診的穩(wěn)定性冠心病病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其病機(jī)多以本虛為基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為主要致病因素，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁居多，臨床常見虛實(shí)夾雜之證。張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病時(shí)常謹(jǐn)守病機(jī)，活用君藥，治標(biāo)用藥相對(duì)固定，通用隊(duì)藥。但機(jī)械且單純的數(shù)據(jù)挖掘不能全面體現(xiàn)用藥規(guī)律，需對(duì)方法及結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化提煉，使結(jié)果能真正用于臨床。作者簡介：熊可(1990-), 女, 博士, 研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)心腦血管疾病方向。 通訊作者：張晗。 本期公眾號(hào)責(zé)編：鄭艷超
版權(quán)歸天津中醫(yī)藥大學(xué)期刊編輯部所有
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