今天先說一個簡稱引起的笑話。在記錄診斷的時候，使用中文簡寫已經(jīng)是習(xí)慣，例如慢性阻塞性肺病簡寫成“慢阻肺”，支氣管擴(kuò)張簡寫成“支擴(kuò)”，而大家在網(wǎng)上交流的時候，為了打字省事，經(jīng)常把信息簡化，寫靶向藥藥名的時候可能只用一兩個字，治療上也經(jīng)常簡寫，有些約定俗成的可能沒問題，但是有些容易有歧義或者新人理解錯的就比較尷尬，好在大家這時一般都會幫助糾正。最近就遇見有人問起“有沒有什么'升白’的藥？白蛋白低是不是可以吃升白的藥？”。
言歸正傳，大家平時說的“升白”的“白”是什么呢？說是“白細(xì)胞”其實(shí)不準(zhǔn)確，應(yīng)該是“中性粒細(xì)胞”。今天我們就分析一下腫瘤患者在治療過程中常見的白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞下降的原因和處理方式。
中性粒細(xì)胞來源于骨髓的造血干細(xì)胞，在骨髓中分化成熟后，進(jìn)入血液或組織，是白細(xì)胞的組成成分中比例最高的，因此中性粒細(xì)胞的降低一般都會造成白細(xì)胞總數(shù)下降，尤其是淋巴細(xì)胞普遍不會太高的實(shí)體瘤患者，平時描述情況經(jīng)常可以通用“中性粒細(xì)胞低”和“白細(xì)胞低”，只是在涉及對應(yīng)的治療的時候，一定要明確看【中性粒細(xì)胞絕對值】再做決定。
中性粒細(xì)胞在人體內(nèi)的作用至關(guān)重要，是對抗（包括預(yù)防和治療）微生物病原體的“核心衛(wèi)士”，尤其是我們生活環(huán)境中無處不在的細(xì)菌，而常見的典型細(xì)菌感染則經(jīng)常要看血常規(guī)中的中性粒細(xì)胞絕對值與比例是否上升，少數(shù)特殊感染，例如傷寒、流感會造成中性粒細(xì)胞下降。
說到骨髓抑制原因，大家第一想到的都是化療，其實(shí)能夠造成白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞下降的還有部分靶向藥物的治療和能夠“打到”胸椎、腰椎的放療。
中性粒細(xì)胞具有活躍的變形運(yùn)動和吞噬功能，其吞噬對象以細(xì)菌為主，也吞噬異物，在吞噬大量細(xì)菌后，自身也死亡，成為膿細(xì)胞。中性粒細(xì)胞從骨髓進(jìn)入血液，約停留6～8小時，然后離開，在結(jié)締組織中存活2～3天。因?yàn)橹行粤＜?xì)胞較短的壽命，在骨髓抑制相關(guān)的藥物或射線的直接影響下，血液監(jiān)測到的中性粒細(xì)胞下降往往很快反映出來，而且骨髓抑制期間經(jīng)常伴有其他原因造成副作用，間接影響骨髓造血功能（下文會詳說營養(yǎng)問題），如果不做針對性的處理，還可能進(jìn)一步降低，造成極高的感染風(fēng)險。因此，腫瘤患者在出現(xiàn)了治療相關(guān)的骨髓抑制之后，一定要及時處理，不要對“升白針”、口服升白藥抵觸，更不要和醫(yī)囑對抗。
處理骨髓抑制造成的中性粒細(xì)胞下降，需要考慮三方面：
治療暫停
藥物糾正
營養(yǎng)補(bǔ)充
這三方面是否同步選擇，判斷的關(guān)鍵點(diǎn)在骨髓抑制的程度，更直接的說，是中性粒細(xì)胞的數(shù)值。
（以上僅為一般規(guī)律，請謹(jǐn)遵醫(yī)囑?。?/span>
在藥物糾正方面，靶向治療、放療期間的I度中性粒細(xì)胞下降，往往只需要口服升白藥，而化療剛剛結(jié)束和即將開始下次化療的時候，如果出現(xiàn)I度下降，也可以選擇用上升白針，畢竟剛結(jié)束時就下降，接下來可能繼續(xù)下降，即將開始下次化療時還不恢復(fù)可能耽誤用藥。
化療期間具體使用升白針和血常規(guī)復(fù)查規(guī)律，可參照下表。
（以上僅為一般規(guī)律，請謹(jǐn)遵醫(yī)囑！）
關(guān)于長效升白針，簡單介紹一下兩個主要的用法：
1.在此前的化療中，出現(xiàn)III-IV度中性粒細(xì)胞下降，可選擇化療后預(yù)防性注射長效升白針；
2.在此前的化療中，出現(xiàn)頻繁的中性粒細(xì)胞下降和打升白針的情況，可選擇化療后預(yù)防性注射長效升白針。
除了以上兩種情況，醫(yī)生根據(jù)患者基礎(chǔ)身體狀況，預(yù)判可能出現(xiàn)以上兩類情況，也可能首次化療或化療多次之后，考慮用藥。如果患者在化療后，查血常規(guī)不便，也可以考慮長效升白針（不推薦，僅作為特殊情況下不得已的選擇）。
靶向治療造成的中性粒細(xì)胞下降也不是不能選擇升白針的治療，出現(xiàn)II-III度的中性粒細(xì)胞下降的時候，如果嘗試過口服升白藥和食物補(bǔ)充無法迅速提升，可以考慮使用升白針提升中性粒細(xì)胞，之后觀察口服升白藥和食物補(bǔ)充能否維持住中性粒細(xì)胞在正常范圍內(nèi)。除非出現(xiàn)IV度骨髓抑制，盡可能不要在靶向治療過程中被迫停藥，不同于部分化療藥的急性骨髓抑制，能夠針對性緩解副作用并同步使用靶向抗腫瘤治療更好。
過去兩周，被患者/家屬問到的問題，一半以上都和新冠有關(guān)，其中就有問到新冠感染是不是白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞會下降，在看過幾十張血常規(guī)化驗(yàn)單之后發(fā)現(xiàn)一個小規(guī)律，如果感染之前就沒有骨髓抑制，在感染期間飯量不降反增（傳說中的“干飯株”），幾乎沒有中性粒細(xì)胞下降，但是白細(xì)胞總數(shù)可能因?yàn)榱馨图?xì)胞下降而略有變動，如果感染之后吃不下飯，尤其是之前還在使用有骨髓抑制的藥物，則中性粒細(xì)胞大多數(shù)都會下降。
中性粒細(xì)胞作為“壽命”較短的血細(xì)胞，需要每天補(bǔ)充大量的“新兵源”，這就對營養(yǎng)狀況極其敏感?；?、靶向治療造成的反流性食管炎、消化道黏膜受損而進(jìn)食量下降，放療造成的放射性食管炎而無法進(jìn)食，治療副作用腹瀉造成的營養(yǎng)吸收困難或飲食無法正常，化療期間的嘔吐及后續(xù)心理影響而進(jìn)食不足，藥物副作用或轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)癥造成的肝功能問題而營養(yǎng)的吸收與體內(nèi)轉(zhuǎn)化出現(xiàn)問題……腫瘤患者在治療過程中有太多可能出現(xiàn)的營養(yǎng)相關(guān)狀況而造成中性粒細(xì)胞下降。
提升中性粒細(xì)胞的飲食補(bǔ)充要遵循以下幾個原則：
能量充足
能量充足的前提下適度增加蛋白質(zhì)
營養(yǎng)均衡
勿信忌口
我們的飲食結(jié)構(gòu)中，能量主要來源是淀粉類主食，也就是多糖，輔以少量含甜食里的蔗糖、麥芽糖、葡萄糖，水果中的果糖，不要相信腫瘤患者不吃甜食，所有糖類最終殊途同歸，都要轉(zhuǎn)化成葡萄糖經(jīng)過腸道吸收，并被細(xì)胞利用。當(dāng)體內(nèi)的葡萄糖不足的時候，儲存的肝糖原會分解，脂肪、氨基酸會轉(zhuǎn)化成葡萄糖補(bǔ)充上來。
同樣，但凡有中學(xué)基礎(chǔ)生物知識，也不要相信口服的肽可以提升免疫力、生酮飲食可以改變腫瘤代謝。
而補(bǔ)蛋白需要考慮另外兩個能量物質(zhì)淀粉和脂肪充足，否則蛋白質(zhì)消化成肽類再消化成氨基酸，吸收之后在體內(nèi)葡萄糖不足的情況下，很大一部分氨基酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖，作為能量消耗掉了，浪費(fèi)了高價值的蛋白質(zhì)，而且在氨基酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖的過程中還會增加腎的負(fù)擔(dān)。具體操作就是在飲食量不足的時候，不要單純補(bǔ)蛋白粉，而是全營養(yǎng)劑為主，蛋白粉可以適當(dāng)添加，只有當(dāng)飲食總量充足，但是不愛吃肉蛋奶或這方面消化能力差的時候才單純補(bǔ)蛋白粉。食欲和消化系統(tǒng)正常的情況下，就不要吃蛋白粉了，富含膠質(zhì)蛋白的食物，例如豬蹄、牛尾、蠶蛹等，都對中性粒細(xì)胞上升有一定的幫助，當(dāng)然，這里不是說膠質(zhì)蛋白有多好就應(yīng)該買很貴的富含膠質(zhì)蛋白的食物，例如海參，而是價格適中的富含膠質(zhì)蛋白的食物就很好用了，富含優(yōu)質(zhì)蛋白的瘦牛肉、蝦類固然也很好，不過貴一些。
營養(yǎng)均衡就不用多說了，會做飯的各位一般都比我會搭配，這里只提醒大家，忌口是有個體化清單的，藥物使用中的禁忌食物、個人腸胃不能接受的刺激性食物和保護(hù)動物不能吃，其他的沒有忌口。
如果出現(xiàn)治療過程中或完成治療后，用盡各種方法都無法提升中性粒細(xì)胞，或者在血常規(guī)化驗(yàn)單中提示細(xì)胞的形態(tài)異常，盡量直接就診血液科。
腫瘤患者的中性粒細(xì)胞下降的對應(yīng)處理是一個很精細(xì)的系統(tǒng)化“工作”，大家在網(wǎng)上交流的時候，一定注意盡量把治療過程/藥物、化驗(yàn)單、癥狀、已用的處理方式描述完整，這樣才能讓提供幫助的人不至于給出過于泛泛的簡單粗暴回答，也有助于收到是否應(yīng)當(dāng)盡快就醫(yī)的提醒。
