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醫(yī)路有我丨為全市城鄉(xiāng)居民算一筆醫(yī)保賬

 陽光心態(tài)學(xué)習(xí)好 2022-11-25 發(fā)布于山西

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      9月1日起，2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)開始了。今年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人350元，財政補(bǔ)助610元。集中征繳期為2022年9月1日至12月25日，每月1日至25日可辦理參保繳費(fèi)。參保人員繳費(fèi)后，醫(yī)保待遇享受時間為2023年1月1日至12月31日。

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參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保究竟

可以享受到哪些待遇呢

以下為您具體介紹

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一、門診待遇

   （一）普通門診統(tǒng)籌待遇

參保居民在縣域內(nèi)取得普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)時，不設(shè)起付線，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按照45%~55%的比例報銷，每日（次）最高報銷50元，年度最高報銷限額2022年230元，2023年提高至250元。特別注意的是，未使用的當(dāng)年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。
 例：張大爺在村衛(wèi)生所治療感冒，總共花費(fèi)60元。其中，甲類項目費(fèi)用50元、乙類項目費(fèi)用10元，張大爺可以報銷：50×55%+10×45%=32元，自己僅花費(fèi)28元。
   （二）“兩病”門診用藥保障待遇
      “兩病”指的是高血壓、糖尿病兩種疾病。 符合“兩病”辦理條件的參保居民在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，發(fā)生符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，甲類藥品費(fèi)用報銷60%，乙類藥品費(fèi)用報銷50%。高血壓最高報銷260元/年，I型糖尿病最高報銷480元/年，其他類型糖尿病最高報銷360元/年。
例：李大娘患有高血壓，納入了“兩病”用藥保障機(jī)制范圍，在村衛(wèi)生所買降血壓藥品共花費(fèi)50元。其中，甲類藥品40元、乙類藥品10元，李大娘可以報銷：40×60%+10×50%=29元，自己僅花費(fèi)21元。

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     （三）門診慢特病待遇

     城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種共45個。實行病種年度限額補(bǔ)償，不設(shè)起付線，費(fèi)用累計計算，政策范圍內(nèi)報銷比例為75%，和住院累計年度最高支付限額。疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，可將處方用藥量放寬至3個月，醫(yī)保支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情開具長處方，減少患者來回奔波。
     例：李某得了慢性腎功能不全，經(jīng)過審核后醫(yī)院給他辦了門診慢特病，該病種年度限額是3000元，李某每月買藥要花費(fèi)300元。其中，甲類藥品費(fèi)用200元，乙類藥品費(fèi)用100元（需要患者先自付5%，剩余部分可納入報銷范圍，李某此次可以納入報銷95元），醫(yī)?？梢詧箐N：（200+95）×75%=221元，自己僅花費(fèi)79元。

   （四）門診特殊藥品待遇

      參保人員因病情需要使用139個納入國家協(xié)議期內(nèi)談判藥品，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，參保人員按規(guī)定享受特殊藥品待遇由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險基金按照規(guī)定比例給予支付，不同藥品報銷比例分別為55%、60%、70%。
 例：小白患有慢性髓細(xì)胞白血病，需要使用特殊藥品達(dá)沙替尼，小白提出申請并通過了審核后，每次購藥需要花費(fèi)5000元，醫(yī)保可以報銷：5000×70%=3500元，自己僅花費(fèi)1500元。

二、住院待遇

（一）住院報銷
      參保居民在一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)保年度累計最高支付醫(yī)療費(fèi)用限額10萬元。參保居民住院，符合居民醫(yī)保政策報銷范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，其起付線、報銷比例按下表執(zhí)行：

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統(tǒng)籌區(qū)（朔州市）外就醫(yī)，需到參保縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，出院時在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報銷。無轉(zhuǎn)診備案的，出院后帶齊資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷，60個病種以內(nèi)的降低20個百分點(diǎn)，60個病種以外的降低10個百分點(diǎn)。年度內(nèi)第二次以后住院起付線降低50%。

    （二）住院分娩報銷
       參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實行定額報銷，定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩1500元，剖宮產(chǎn)3000元。多胞胎生育的，每多生育一個胎兒增加300元。居民產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金支付范圍。妊娠期間和住院分娩期間伴生育合并癥或并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用按普通居民住院報銷政策執(zhí)行。

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      (三）大病報銷
      參保居民在一個參保年度內(nèi)住院合規(guī)費(fèi)用在經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用超過1萬元以上的費(fèi)用,大病保險報銷比例為75%，年度最高限額40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施傾斜支付，起付線降低50％，報銷比例提高5個百分點(diǎn)，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用個人自付超5000元以上部分，由大病保險資金按80%的比例報銷,取消封頂線。
    例：老王得了胃癌，在山西省腫瘤醫(yī)院住院治療花費(fèi)20萬元。 其中：甲類項目費(fèi)用130000元；乙類項目費(fèi)用50000元，其中乙類藥品費(fèi)用30000元（個人先自付5%），診療項目費(fèi)用20000元（個人先自付30%），目錄外費(fèi)用20000元。
     甲類項目費(fèi)用全部納入報銷范圍；乙類項目費(fèi)用中先自付部分為需要患者先行自付一部分的費(fèi)用，剩余部分費(fèi)用可納入基本醫(yī)保報銷范圍；目錄外費(fèi)用（含丙類項目費(fèi)用）醫(yī)保不予報銷。
     個人需先自付費(fèi)用：
  30000*5%+20000*30%=7500元
     可納入報銷費(fèi)用：
  130000+50000-7500=172500元
   本次住院起付線：1000元
     基本醫(yī)保報銷：
（172500-1000）×60%=102900元（因基本醫(yī)保最高報銷限額100000元，所以此次基本醫(yī)保報銷100000元，剩余部分進(jìn)入大病保險報銷范圍。）
     大病保險報銷：（住院總費(fèi)用-基本醫(yī)保報銷-目錄外費(fèi)用-起付線）×75%
（200000-100000-20000-10000）×75%=52500元
     所以，老王這次住院可以報銷152500元，自己僅花費(fèi)47500元。
如果老王是特困、低保等困難人群，大病起付線為5000元，報銷比例為80%：
大病保險報銷：（200000-100000-20000-5000）×80%=60000元，自己僅花費(fèi)40000元，還可以享受醫(yī)療救助政策。

三、醫(yī)療救助待遇

     對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)費(fèi)用執(zhí)行分類資助，由醫(yī)療救助資金負(fù)擔(dān)。符合規(guī)定的困難救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，剩余的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用根據(jù)救助對象按比例給予救助。

朔州市醫(yī)療保障局   朔州市醫(yī)療保障服務(wù)中心

2022年11月20日

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