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腸外營養(yǎng)合理使用知多少

 名天 2022-11-25 發(fā)布于江西

來源：藥評中心

腸外營養(yǎng)（PN）是通過靜脈途徑為機體提供營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)治療方式，分為完全腸外營養(yǎng)（TPN）和補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。
腸外營養(yǎng)涉及患者群體廣泛，處方組分多樣，配比復(fù)雜，輸注途徑存在差異等因素[1]，故其給藥風(fēng)險及其合理應(yīng)用受到普遍關(guān)注。
本文就應(yīng)用中常見問題給予普及。
一、只要給予腸外營養(yǎng)支持治療，患者就能獲益？
并不是營養(yǎng)治療對所有患者都能有益。
當(dāng)患者不能通過腸內(nèi)途徑提供營養(yǎng)素，或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足所需能量與蛋白質(zhì)量的50%～60%時，應(yīng)在3～7天內(nèi)給予腸外營養(yǎng)支持治療[1]。
無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，臨床結(jié)局改善的比例很小。
二、氨基酸的選擇
一般患者，應(yīng)選擇平衡型氨基酸，如復(fù)方氨基酸注射液的18AA、18AA?Ⅰ、18AA?Ⅱ、18AA?Ⅲ、18AA?Ⅳ、18AA?V等。
肝病患者，可以選擇支鏈/芳香氨基酸比更高的復(fù)方氨基酸注射液，如20AA、17AA?Ⅲ、6AA等。
腎病患者，可以選擇必需氨基酸含量更高的腎病型復(fù)方氨基酸注射液，如18AA?IX、9AA。

創(chuàng)傷應(yīng)激型患者，可以選擇氨基酸濃度、必需氨基酸含量、支鏈氨基酸含量更高的創(chuàng)傷型復(fù)方氨基酸注射液，如18AA?VⅡ、15HBC等[2]。

丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作為腸外營養(yǎng)液中唯一的氨基酸來源，應(yīng)與復(fù)方氨基酸注射液合用。
需要注意的是：
對于嚴(yán)重肝、腎功能損害或嬰幼兒患者在接受腸外營養(yǎng)時，攝入過量的氨基酸可能會產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥。
因此，氨基酸的濃度和攝入量應(yīng)根據(jù)患者的病情和耐受性而定；特別對于容易產(chǎn)生氨基酸不耐受的患者，應(yīng)在短時間內(nèi)改用特殊配方的氨基酸制劑，以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
三、脂肪乳的選擇
高脂血癥（甘油三酯>3.5mmol/L）和脂代謝異常的患者，應(yīng)根據(jù)代謝情況決定是否使用脂肪乳劑。
重度高甘油三酯（≥5.6mmol/L）的患者，應(yīng)避免使用脂肪乳劑。
魚油脂肪乳注射液不得作為腸外營養(yǎng)液中唯一的脂肪乳來源，應(yīng)與脂肪乳注射液合用。如處方?jīng)]有脂肪乳，為保證穩(wěn)定性，不應(yīng)加入脂溶性維生素。

因輸注大豆油脂肪乳和多種油混合脂肪乳均可導(dǎo)致以甘油三酯升高為特征的脂肪超載綜合征，一旦出現(xiàn)脂肪超載綜合征，應(yīng)立即停用脂肪乳，同時加強監(jiān)測血脂。

  

脂肪乳日使用量應(yīng)控制在0.7～1.3g/kg，輸注速度應(yīng)控制在1.2～1.7mg/(kg·min)。
臨床常用的脂肪乳劑基本情況見下表：

  

四、全合一輸注方式相比單瓶、多瓶或串輸具有優(yōu)勢

  

  

尤其醫(yī)院自配“全合一”營養(yǎng)液可根據(jù)病情變化及時、靈活地調(diào)整，更符合機體個性化生理代謝需求，因此應(yīng)避免單瓶、多瓶平行或序貫串輸?shù)刃问降妮斪ⅰ?/span>
五、一次性營養(yǎng)袋材質(zhì)的影響
高分子塑料容器對藥物穩(wěn)定性的影響主要表現(xiàn)在對藥物的吸附作用、添加劑的浸出、降解產(chǎn)物及透氣透濕性等方面。
聚氯乙烯（PVC）材質(zhì)的輸液容器對藥物有較強的吸附性，導(dǎo)致藥物濃度下降。
乙烯?醋酸乙烯酯共聚物（EVA）材料，因制備時不需要添加增塑劑，在減少了對藥物吸附，同時降低了游離有害物質(zhì)的釋放，提高了腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。
六、輸注途徑的選擇

  

因外周靜脈置管能夠快速建立靜脈營養(yǎng)輸注通道，穿刺部位操作相對簡單，避免了因中心靜脈置管所導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染以及氣胸等并發(fā)癥，所以對于低滲透濃度的腸外營養(yǎng)液可以謹慎選擇外周靜脈輸注。
但是由于周圍靜脈管徑小、管壁薄、血流緩慢，機體無法耐受高滲透壓及大劑量的液體輸注導(dǎo)致的疼痛、外滲、淺靜脈血栓、血栓性靜脈炎、液體負荷增加等并發(fā)癥，所以外周輸注速度宜慢，滴速應(yīng)控制在50～60滴/min；不宜超過10～14天連續(xù)輸注。
對于終滲透濃度超過900mmol/L的高滲溶液，推薦經(jīng)中心靜脈途徑輸注，置管路徑包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，首選經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管實施腸外營養(yǎng)。
七、血糖代謝紊亂的預(yù)防
葡萄糖溶液輸注速度太快，或糖尿病患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染的患者因糖利用率下降可導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷，有生命危險。
外源性胰島素用量過大或突然停止輸注高濃度葡萄糖溶液（內(nèi)含胰島素）均可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。
因此，應(yīng)避免輸注中的計劃外中斷，24h連續(xù)輸注營養(yǎng)液控制血糖的效果要明顯優(yōu)于間斷輸注，高血糖患者腸外營養(yǎng)配方中，為減少糖異生和糖原消耗，非蛋白質(zhì)熱能應(yīng)由糖和脂肪共同提供，以防血糖波動過于頻繁。
八、長期使用注意事項
長期使用腸外營養(yǎng)患者，應(yīng)注意監(jiān)測肝腎功能變化，預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病、膽汁淤積、應(yīng)用精氨酸可以減少腸外營養(yǎng)引起的肝臟脂質(zhì)沉積。
長期全腸外營養(yǎng)因消化道缺少食物刺激、膽囊收縮素等減少腸激素的分泌，膽囊中容易形成膽泥，進而促進結(jié)石形成。
此外，對于短腸患者，尤其行空腸?結(jié)腸吻合術(shù)后的患者，形成腎、尿路草酸鈣結(jié)石風(fēng)險增加，因此除盡早恢復(fù)經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)外，應(yīng)定期腹部超聲檢查監(jiān)測膽囊疾病。給予短腸患者低草酸鹽飲食以預(yù)防尿路、腎結(jié)石的形成。
因腸外營養(yǎng)相關(guān)代謝性骨病多由營養(yǎng)成分缺乏所致，所以首先應(yīng)保證腸外營養(yǎng)液中鈣、磷、鎂的含量充足，并根據(jù)血及尿中鈣、磷、鎂的水平進行調(diào)節(jié)以避免代謝性骨病等的發(fā)生。
九、儲存注意事項

  

應(yīng)避免陽光對腸外營養(yǎng)液的直接照射。為便于觀察，不建議輸注過程中使用避光輸液袋和裝置。
添加了維生素與微量元素的應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢；不含維生素與微量元素的在室溫下可保存30h，2～8℃下可保存7d。。
因加入脂肪乳后，因遮蔽作用無法觀察到沉淀，為避免大于5～20μm的不溶性微粒堵塞肺毛細血管，不含脂肪乳的使用0.2μm終端濾器;含脂肪乳的使用1.2～5μm終端濾器。

參考文獻：

[1]叢明華.腸外營養(yǎng)安全性管理中國專家共識[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2021,8(05):495-502.

[2]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會.復(fù)方氨基酸注射液臨床應(yīng)用專家共識[J/CD].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2019,6(2):183?189.

[3]廣東省藥學(xué)會.腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(第二版)[J].今日藥學(xué),2017,27(05):289-303.

[4]趙彬,老東輝,商永光,蔣朱明,梅丹.規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2018,26(03):136-148.

[5]王麗娜,吳玉波,趙金鵬,關(guān)英輝,金輝,金明姬,楊紅.腸外營養(yǎng)混合液滲透壓對血管刺激影響的臨床研究[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2006(06):410-414.

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