本共識(shí)采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Center for Evidence?Based Medicine，OCEBM)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表 1); 編寫結(jié)構(gòu)按照“推薦意見?證據(jù)”的基本框架進(jìn)行分別闡述。推薦意見部分總結(jié)納入證據(jù)，列出主要推薦意見，每條意見后標(biāo)明推薦等級(jí)。證據(jù)部分根據(jù)檢索文 獻(xiàn)進(jìn)行描述和評(píng)價(jià)。

推薦意見 1：計(jì)劃進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)先進(jìn)行三級(jí)營(yíng)養(yǎng)診斷，即營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、綜合評(píng)價(jià) ?？筛鶕?jù)患者病情、疾病種類，選擇使用驗(yàn)證合格有效 的篩查及評(píng)估工具，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(mini nutritional assessment，MNA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工 具(malnutrition universal screening tool，MUST)、營(yíng) 養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool，MST)、 主觀整體評(píng)估(subjective global assessment，SGA)、 、 患者主觀整體評(píng)估(patient?generated subjective global assessment，PG?SGA)、全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議(global leadership initiative on malnutrition，GLIM) 等。對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者要實(shí)施第三 級(jí)營(yíng)養(yǎng)診斷，綜合評(píng)價(jià)膳食調(diào)查、臨床體格檢查、人體 成分分析、營(yíng)養(yǎng)代謝檢測(cè)、營(yíng)養(yǎng)生化檢驗(yàn)指標(biāo)、重要生 命器官功能。(A)根據(jù)患者臨床營(yíng)養(yǎng)狀況和適應(yīng)證，規(guī)范啟動(dòng)腸外 營(yíng)養(yǎng)是保障患者安全應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)。歐洲腸 外 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 學(xué) 會(huì)(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)工作小組制定的 NRS 2002 顯 示，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)的患者在營(yíng)養(yǎng)支持后，臨床結(jié) 局改善的比例更高，但無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(<3分)的患者，臨 床結(jié)局未改善的比例更高。因此，不能籠統(tǒng)地認(rèn)為 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)所有患者都有益。

推薦意見 2：腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證包括不能通過腸 內(nèi)途徑提供營(yíng)養(yǎng)素者，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足能量與蛋 白質(zhì)目標(biāo)需要量者。(A)臨床常見需應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的疾病有:胃腸道梗阻、 難治性嘔吐和腹瀉、胃腸道消化與吸收功能障礙(包 括腸缺血、炎性腸病、短腸綜合征、高排量性腸瘺、嚴(yán) 重放射性腸炎等)、重度胰腺炎、腹膜炎、腹腔間隔室 綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、胃腸 道出血、腫瘤惡液質(zhì)、高度應(yīng)激或嚴(yán)重分解代謝等。

推薦意見3：如果通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足50%~60% 目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)在 3~7 d 內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。中度或 重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，不能經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到預(yù)期效果時(shí)， 根據(jù)病情和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，應(yīng)盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。所有患 者開始腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定，視代謝紊亂程 度予以先期或同步糾正代謝紊亂。(B)2017年，對(duì)我國(guó) 116 家醫(yī)院 118個(gè) ICU 患者營(yíng)養(yǎng)治 療實(shí)施狀況的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果僅給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 入 ICU 后第 3、7、14 天的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率僅分別為 9.9%、 1 5 . 0 % 和 1 8 . 6 % 。另 一 項(xiàng) 在 I C U 進(jìn) 行 的 隨 機(jī) 對(duì) 照 研 究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)需求量 60% 時(shí)，第 4~8 天給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)后能量供給近 100% 達(dá)標(biāo)， 與繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組相比，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)組的 28 d 院 內(nèi)感染率顯著降低。另有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，術(shù)后 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)可以改善胰島素抵抗，有 利于圍手術(shù)期血糖控制。另有多項(xiàng)對(duì)放化療腫瘤 患者的研究顯示，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)可以提高患者生存 質(zhì)量和生存期。腸外營(yíng)養(yǎng)在提供營(yíng)養(yǎng)素的達(dá)標(biāo)速 度和劑量準(zhǔn)確性方面更具優(yōu)勢(shì)。合理的補(bǔ)充性腸外 營(yíng)養(yǎng)是目前外科臨床實(shí)踐中營(yíng)養(yǎng)治療方式的選擇。 

2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)處方 

推薦意見 4:腸外營(yíng)養(yǎng)處方應(yīng)包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、礦物質(zhì)和維生素等成分;處 方成分和劑量應(yīng)考慮混合液的穩(wěn)定性與相容性。(A)葡萄糖、氨基酸和脂肪乳是腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的部分，但微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏會(huì)增加相關(guān)營(yíng)養(yǎng)成分缺乏 或并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期碳水化合物攝入水平低下或不足的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在臨床接受高碳水化合物負(fù)荷的營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，容易發(fā)生維生素 B1 缺乏癥。有報(bào)道，長(zhǎng)期PN 患者 3~4 周未補(bǔ)充維生素，因缺乏維生素 B1 而出現(xiàn)心力衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)例死亡。另有報(bào)道 ， 腸外營(yíng)養(yǎng)治療的成人患者，4個(gè)月未補(bǔ)充微量元素，因銅的缺乏引起貧血和白細(xì)胞減少。一項(xiàng)納入21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的薈萃分析顯示，維生素和微量元素的使用可明顯降低重癥患者的總死亡率和感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。因此，臨床醫(yī)生必須注意微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的潛在危害，并監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素是否缺乏及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床可選擇的礦物質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑有:氯化鉀注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、氯化鈣注射液、硫酸鎂注射液、門冬氨酸鉀鎂注射液、甘油磷酸鈉注射液、復(fù)合磷酸氫鉀注射液、多種微量元素等。維生素制劑包括注射用水溶性維生素、注射用脂溶性維生素(I)、注射用脂溶性維生素(II)、注射用多種維生素(12)、注射用多種維生素(13)、小兒注射用多種維生素(13)、注射用脂溶性維生素(II)/注射用水溶性維生素組合 包裝等。
腸外營(yíng)養(yǎng)混合液出現(xiàn)不相容、不穩(wěn)定將影響患者 安全，有臨床報(bào)道鈣磷沉淀導(dǎo)致死亡的案例。腸外 營(yíng)養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性與相容性詳細(xì)內(nèi)容，可參考中華 醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)藥學(xué)協(xié)作組編制的《規(guī)范 腸外營(yíng)養(yǎng)液配制》。

推薦意見 5：根據(jù)患者疾病類型和代謝狀況，合理選擇氨基酸和脂肪乳制劑類型。(C)復(fù)方氨基酸注射液主要分為平衡型氨基酸注射 液和疾病適用型復(fù)方氨基酸注射液。一般患者可以選擇平衡型復(fù)方氨基酸注射液，如 18AA、18AA?I、 18AA?II、18AA?III、18AA?IV、18AA?V 等。疾病適用型復(fù)方氨基酸注射液以不同疾病的氨基酸代謝特點(diǎn)為處方依據(jù)，包括肝病適用型、腎病適用型和創(chuàng)傷適用型。慢性肝病患者可以選擇肝病型復(fù)方氨基酸注射 液，支鏈氨基酸/芳香氨基酸的比更高，如 20AA、 17AA?III、6AA 等;慢性腎病患者可以選擇腎病型復(fù)方氨基酸注射液 ，必需氨基酸含量更高 ，如18AA ? IX、9AA ; 創(chuàng)傷應(yīng)激型患者可以選擇創(chuàng)傷型復(fù)方氨基酸注射液， 氨基酸濃度、必需氨基酸含量、支鏈氨基酸含量更高， 如 18AA?VII、15HBC 等。
此外，對(duì)于無法治愈的腫瘤患者，伴有體重降低 和營(yíng)養(yǎng)攝入不足時(shí)，應(yīng)用“免疫增強(qiáng)型”腸外營(yíng)養(yǎng)可能 是有益的，如含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和必需脂肪 酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，但不做常規(guī)推薦。
脂肪乳劑在臨床中已廣泛使用，是安全可靠的。高脂血癥(甘油三酯>3.5 mmol/L)和脂代謝異常的患者，應(yīng)根據(jù)代謝情況決定是否使用脂肪乳劑，對(duì)重度 高甘油三酯(≥5.6 mmol/L)的患者，應(yīng)避免使用脂肪乳 劑。臨床常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈脂肪乳(C14?24)、中/ 長(zhǎng)鏈脂 乳( C6?24 或 C8 ? 24Ve )、結(jié)構(gòu)脂肪乳 、ω ? 3 魚油脂肪乳、多種油脂肪乳等。由于大豆油來源的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑中亞油酸含量過高，抗氧化物質(zhì)含量較低，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)患者機(jī)體免疫功能損傷，增加脂質(zhì)過氧化，影響炎性調(diào)節(jié)反應(yīng)。中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應(yīng)激、下調(diào)炎癥性反應(yīng)及維護(hù)臟器功能等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)大豆油來源的長(zhǎng)鏈脂肪乳，因而是更理想的能 源物質(zhì)。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注方式 

推薦意見 6：腸外營(yíng)養(yǎng)輸注 時(shí)，應(yīng)將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按一定比例和規(guī)定程序混合于一個(gè)輸液袋(“全營(yíng)養(yǎng)混合液”)后輸注，推薦使用工業(yè)化多腔袋(包括三腔袋和雙腔袋)，也可使用醫(yī)院配制的“全營(yíng)養(yǎng)混合液”。避免單瓶、多瓶平行或序貫串輸 等形式輸注。(A)“全合一”輸注，優(yōu)勢(shì)在于更符合機(jī)體生理代謝需求，增加各營(yíng)養(yǎng)素的利用率，降低單用營(yíng)養(yǎng)素的濃度 和滲透壓，減少肝腎等器官代謝負(fù)荷，減少代謝并發(fā)癥等。醫(yī)院自配“全合一”營(yíng)養(yǎng)液組分齊全，可根據(jù)病情變化及時(shí)、靈活地調(diào)整，能夠滿足 5%~10% 特 殊住院患者個(gè)體化治療的需要。
工業(yè)化多腔袋與醫(yī)院自配全營(yíng)養(yǎng)混合液相比，有減少處方和配置差錯(cuò)、減少雜質(zhì)和微生物污染、節(jié)省人力資源和使用方便等優(yōu)點(diǎn)，能夠滿足 90% 以上住院患者的營(yíng)養(yǎng)需求，但使用時(shí)通常需要額外添加維生素和某些電解質(zhì)。美國(guó)一項(xiàng)納入近 7 萬例患者的大型隊(duì)列研究顯示，與自行配制全營(yíng)養(yǎng)混合液相比，多腔袋可顯著減少血流感染的發(fā)生率。一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與醫(yī)院自配全營(yíng)養(yǎng)混合液相比，三腔袋組術(shù)后第7天的前白蛋白水平顯著增高，且營(yíng)養(yǎng)液的配制時(shí)間顯著更短，節(jié)省人力成本。臨床常用的工業(yè)化三腔袋有脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、中長(zhǎng)鏈脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液等，工業(yè)化雙腔袋有氨基酸葡萄糖注射液、腸外營(yíng)養(yǎng)注射液(25)等。

2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)液的相容性 

推薦意見 7：腸外營(yíng)養(yǎng)混合液不可以作為非營(yíng)養(yǎng)藥品輸注載體，應(yīng)避免非營(yíng)養(yǎng)素藥物加入腸外營(yíng)養(yǎng)液。如果必須加入非營(yíng)養(yǎng)藥品，需要有合理有效的相容性/穩(wěn)定性評(píng)估支持。(C)臨床實(shí)踐中，為降低藥物輸注的操作方便性，降低患者的容量負(fù)荷，可能會(huì)考慮利用腸外營(yíng)養(yǎng)混合液作為藥物輸注載體，但腸外營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)種類多，與不同藥物(包括輔料)的相容性不能簡(jiǎn)單理論推測(cè)。如果必須在營(yíng)養(yǎng)液中加入藥物，需要仔細(xì)評(píng)估體系穩(wěn)定性及各組分有效性，并在用藥過程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及藥物的藥理活性。
推薦意見 8：血糖在正常范圍內(nèi)的患者，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)混合液時(shí)，不建議在營(yíng)養(yǎng)混合液中常規(guī)加入胰島素， 如需補(bǔ)充胰島素建議使用胰島素泵靜脈單獨(dú)輸注。(C)全合一輸液袋包裝材料對(duì)全營(yíng)養(yǎng)混合液穩(wěn)定性 存在影響。研究顯示高分子塑料容器對(duì)藥物穩(wěn)定性的影響主要表現(xiàn)在對(duì)藥物的吸附作用、添加劑的浸出、 降解產(chǎn)物及透氣透濕性等。聚氯乙烯(polyvinyl chloride，PVC)材質(zhì)的輸液容器對(duì)部分藥物有較強(qiáng)的吸附性，而導(dǎo)致藥物濃度下降。使用乙烯?醋酸乙烯酯共聚物(ethylene?vinyl acetate，EVA)材料，不需要添加增塑劑，可減少可能的藥物吸附及某些游離物質(zhì)的釋放，不會(huì)影響腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。

3.1 經(jīng)外周靜脈輸注 

推薦意見 9：經(jīng)外周靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，不建議超過 10 d;每日檢測(cè)、評(píng)估穿刺和輸液部位血管情況;營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓宜<900 mmol/L。(D)外周靜脈置管能夠快速建立靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注通道，穿刺部位操作較為簡(jiǎn)單，避免因中心靜脈置管所導(dǎo)致 的導(dǎo)管相關(guān)感染以及氣胸等并發(fā)癥，可在臨床廣泛應(yīng)用。

由于周圍靜脈管徑小、管壁薄、血流緩慢等特征 可導(dǎo)致機(jī)體無法耐受高滲透壓及大劑量的液體輸注，輸注不當(dāng)可導(dǎo)致血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，目前臨床普遍接受相對(duì)低滲透濃度的腸外營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行外周靜脈 輸注。因此，外周靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的最終滲透濃 度不宜超過 900 mmol/L;同時(shí)，氨基酸濃度不宜超過 3%，葡萄糖濃度不宜超過 10%。外周輸注速度宜慢，將滴 速 控 制 在 5 0 ~ 6 0 滴/min 可減少靜脈 炎 的 發(fā) 生 ;不宜超過10~14 d 連續(xù)輸注。

3.2 經(jīng)中心靜脈輸注 

推薦意見 10：腸外營(yíng)養(yǎng)超過 10 d 和/或輸注高滲透濃度(≥900 mmol/L)的患者，推薦經(jīng)中心靜脈途徑輸注，置管路徑包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管。(B) 

3.2.1 經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管輸注。 

推薦意見 11：首選經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。建議中心靜脈置管后常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管位置，并除外氣胸。必須堅(jiān)持無菌操作原則。(A)鎖骨下靜脈穿刺是中心靜脈置管的首選部位，優(yōu)點(diǎn)顯著:導(dǎo)管皮膚出口位置固定，容易護(hù)理和感染并發(fā)癥較少，導(dǎo)管尖端應(yīng)接近上腔靜脈，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但操作不當(dāng)可導(dǎo)致動(dòng)脈損傷和血?dú)庑氐炔l(fā)癥，應(yīng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查，明確導(dǎo)管尖端的位 置。但某些特殊情況下，病理性縱隔移位、頸部手術(shù)史或此部位之前有置管史等通常選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈置管。長(zhǎng)期臥床患者亦可選擇股靜脈穿刺，但臨床證據(jù)表明血栓形成和感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。 

3.2.2 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注 

推薦意見12：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally in? serted central catheters，PICC)時(shí)，穿刺靜脈首選貴要靜脈。常規(guī)經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺，置管后經(jīng)影像學(xué)定 位，確定導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)在上腔靜脈下 1/3 段到上腔靜脈與右心房連接處 。必須堅(jiān)持無菌操作原則，規(guī)范護(hù)理 。(B)與經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管比較，PICC 并發(fā)癥更少，成功率更高。近年來，隨著超聲技術(shù) 在深靜脈穿刺中的廣泛應(yīng)用，在 PICC 置管中將穿刺部位由肘下血管改為肘上的肱靜脈，明顯減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

導(dǎo)管位置特別是 PICC 頭端的位置容易發(fā)生異常， 因此需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。研究顯示，PICC 導(dǎo)管頭端位置放置的正確率為 44%~99%。頭端位于非 中心靜脈可以增加 PlCC 置管患者血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。PICC 頭端位置過深，其頭端異位進(jìn)入心臟，可能引起心律失常，嚴(yán) 重者可能引起心臟穿孔，甚至死亡。

3.3 靜脈輸液港 

推薦意見 13：靜脈輸液港適用于需要 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，可采用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)輔助穿刺。(C)靜脈輸液港是安全性相對(duì)較高的一種輸液途徑，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。植入過程中的并發(fā)癥主要與手術(shù)操作相關(guān)，包括氣胸、血胸、空氣栓塞和心律失常等。使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，避免盲目穿刺，可預(yù)防以上并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理 

推薦意見 14：腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，定期更換導(dǎo)管敷料時(shí)，注意導(dǎo)管固定是否牢固，有無滑脫、扭曲或裂損，注意置管處有無紅腫、滲出等炎癥表現(xiàn)。(B)置管穿刺部位紅腫與滲出，甚至發(fā)生周圍靜脈炎， 影響患者用藥依從性。

預(yù)防措施包括:選擇合適穿刺部位，選擇合適導(dǎo)管，避免堵塞或破損，根據(jù)滲透壓選擇輸注方式等。處理方法包括:停止輸注、抽吸殘留液體、抬高肢體、局部換藥、應(yīng)用冷凍療法和封閉療法等。發(fā)生炎癥后可予經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭氏陽性球菌抗感染治療， 伴寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，要及時(shí)拔除導(dǎo)管，行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖 端微生物培養(yǎng)，同時(shí)局部進(jìn)行濕熱敷、外敷多磺酸黏 多糖或透明質(zhì)酸酶等。

推薦意見 15：腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，應(yīng)保持導(dǎo)管 輸液的連續(xù)性，評(píng)估血栓發(fā)生高?；颊?，避免導(dǎo)管堵 塞和血栓形成。(A)靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓會(huì)導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓形成，輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)脂肪乳劑沉積或某些藥物沉積導(dǎo)致管 腔堵塞，腸外營(yíng)養(yǎng)液中直徑>5 μm 的微?？赡軙?huì)引起肺栓塞、靜脈炎;而磷酸鈣沉淀的生成則會(huì)導(dǎo)致間質(zhì) 性肺炎、肺栓塞、肺衰竭進(jìn)而威脅生命。預(yù)防措施包括:強(qiáng)調(diào)規(guī)范化操作的重要性，全營(yíng)養(yǎng)混合液在相容性和穩(wěn)定性前提下使用。保持靜脈導(dǎo)管輸液過程中的連續(xù)性，在停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接口用肝素帽進(jìn)行封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水，不提倡向全合一營(yíng)養(yǎng)液添加肝素類 制劑或長(zhǎng)期肝素溶液沖洗導(dǎo)管腔。評(píng)估靜脈血栓高?；颊?在滿足治療需求前提下，選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷最小的輸液裝置;推薦在置管環(huán)節(jié)使用超聲引導(dǎo)，避免反復(fù)穿刺提高成功率。

處理措施包括：發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓后，不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。除非存在以下情況:治療已不需要該導(dǎo)管;導(dǎo)管功能已喪失;導(dǎo)管位置異常;合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。如果患者治療仍需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療。當(dāng)合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進(jìn)展，則需要考慮拔管，但在臨床實(shí)際中是否拔管，還需要評(píng)估治療對(duì)導(dǎo)管的依賴程度，以及重新建立靜脈通路的可行性。對(duì)于導(dǎo)管高度依賴且建立新靜脈通路困難的患者，需要權(quán)衡保留導(dǎo)管的價(jià)值和血栓帶來的其他潛在風(fēng)險(xiǎn)，可在密切觀察隨訪下保留導(dǎo)管。輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成 防治可參考相應(yīng)專家共識(shí)。

推薦意見 16：腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，選擇合適材質(zhì)的導(dǎo)管，控制感染發(fā)生。(A) 導(dǎo)管相關(guān)感染多與導(dǎo)管和輸液護(hù)理不注意無菌 技術(shù)操作有關(guān)。致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的銜接處、輸注污染的溶液進(jìn)入體內(nèi)，可引起嚴(yán)重的膿毒癥、膿毒癥休克、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等危及生命的并發(fā)癥。預(yù)防與處理措施:操作人員應(yīng)在置管穿刺、換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范;對(duì)控制感染來說，置管穿刺的首選部位是鎖骨下靜脈;特氟綸和聚亞安酯導(dǎo)管比聚乙烯和聚氯乙烯導(dǎo)管感染的可能性低。一般不主張預(yù)防性使用抗生素，必須按照導(dǎo)管使用期限定期更換導(dǎo)管，且新導(dǎo)管需更換穿刺部位。有感染時(shí)，需拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管拔出后需平躺 15 min，不能立即 起身。

4.2 代謝相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理 

推薦意見 17：腸外 營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，預(yù)防血糖代謝紊亂的發(fā)生。(A)血糖代謝紊亂:高血糖較常見，主要是由葡萄糖溶液輸注速度太快，或糖尿病患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染 者的糖利用率下降所致。嚴(yán)重的高血糖可導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷，有生命危險(xiǎn)。低血糖是由外源性胰島素用量過大或突然停止輸注高濃度葡萄糖溶液(內(nèi)含胰島素)所致，例如將胰島素加入生理鹽水中，以三通接頭與全合一營(yíng)養(yǎng)液體同步輸注，容易發(fā)生致命性低血糖。

預(yù)防與處理措施:應(yīng)避免輸注中的計(jì)劃外中斷， 24 h連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液控制血糖的效果要明顯優(yōu)于間斷輸注。高血糖患者腸外營(yíng)養(yǎng)配方中，應(yīng)特別注意非蛋白質(zhì)熱能是否由糖和脂肪共同提供，從而減少糖異生和糖原消耗，防止血糖波動(dòng)過于頻繁。

推薦意見 18：腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，應(yīng)注意預(yù)防 氨基酸代謝紊亂的發(fā)生。(D)對(duì)于嚴(yán)重肝、腎功能損害或嬰幼兒患者在接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，攝入過量的氨基酸可能會(huì)產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥。因此，氨基酸的濃度和攝入量應(yīng)根據(jù)患者的病情和耐受性而定;特別對(duì)于容易產(chǎn)生氨基酸不耐受的患者，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)改用特殊配方的氨基酸制劑，以 預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

推薦意見 19：腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，應(yīng)注意預(yù)防 脂肪超載綜合征的發(fā)生。(D)脂肪超載綜合征是由于脂肪乳輸注速度和(或)劑量超過機(jī)體的脂肪廓清能力，以甘油三酯升高為特征的癥候群，常見癥狀包括頭痛、發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、呼吸困難和自發(fā)性出血等，常見于兒童、老人、腫瘤終末期的脂肪代謝障礙患者。有案例報(bào)道輸注大豆油脂肪乳和多種油混合脂肪乳均可導(dǎo)致脂肪超 載綜合征。預(yù)防與處理措施:控制脂肪乳每日輸注總量，脂肪乳日使用量應(yīng)控制在 0.7~1.3 g/kg，輸注速度應(yīng)控制在 1.2~1.7 mg/(kg·min)。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑、輸注量較大或脂肪廓清能力受損的患者，應(yīng)定期做血清濁度試驗(yàn)和監(jiān)測(cè)血脂水平，以了解機(jī)體對(duì)脂肪的利用和廓清能力。若血漿呈現(xiàn)乳(白色)狀混濁，應(yīng)延遲或暫停輸注脂肪乳。一旦出現(xiàn)脂肪超載綜合征的癥候，應(yīng)立即停用脂肪乳，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血脂，根據(jù)病情給予針對(duì)性的支持治療。在其他治療無效的情況下，也有案例報(bào)道可通過血漿置換清除血液循環(huán)中多余的 血脂。

推薦意見 20：腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，注意監(jiān)測(cè)礦物質(zhì)和維生素水平，防止微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過剩，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。(B)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、燒傷、外科手術(shù)及敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷，嘔吐、腹瀉、消化道瘺、創(chuàng)傷、引流、燒傷和急性 呼吸窘迫綜合征等病理情況，均會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)需求增加， 其中維生素( 維生素A、維生素B1、維生素 D、維生素E等);血清鈣、磷;微量元素(鋅、銅、錳、硒、鐵等)等營(yíng)養(yǎng)素的缺乏為常見 。另外 ，少數(shù)長(zhǎng)期PN患者也會(huì)發(fā)生一些微量營(yíng)養(yǎng)素過剩的情況。因此，定期的隨訪和監(jiān)測(cè)并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方可減少或避免微量元素代謝并發(fā)癥的發(fā)生。

患者在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，重新恢復(fù)攝食或接受腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)治療后，出現(xiàn)以血液電解質(zhì)紊亂(低磷、低鉀和低鎂血癥)、維生素缺乏和水鈉潴留為特征的一系列癥狀。針對(duì)有再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，在開始營(yíng)養(yǎng)治療前，應(yīng)檢查電解質(zhì)水平，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，包括口服及靜脈途徑，糾正電解質(zhì)紊亂，經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充鉀、磷、鎂和多種維生素。

推薦意見 21：長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能變化，預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病、膽汁淤積、代謝性骨病等的發(fā)生。(B)腸外營(yíng)養(yǎng)引起肝功能改變的因素很多，其中葡萄糖的超負(fù)荷是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)為血膽紅素濃度升高及轉(zhuǎn)氨酶升高為減少這種并發(fā)癥，PN 應(yīng)采用雙能源，以脂肪乳劑替代部分能源，減少葡萄 糖用量，且研究表明相比長(zhǎng)鏈脂肪乳，中長(zhǎng)鏈脂肪乳、 橄欖油脂肪乳和魚油的混合制劑可明顯減少肝功能不全的發(fā)生率，應(yīng)用精氨酸可以減少腸外營(yíng)養(yǎng)引起的肝臟脂質(zhì)沉積。

長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)可因消化道缺少食物刺激、膽囊收縮素等腸激素分泌減少，膽囊中容易形成膽泥，進(jìn)而促進(jìn)結(jié)石形成。長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者應(yīng)定期腹部超聲檢查監(jiān)測(cè)膽囊疾病。預(yù)防措施建議盡早恢復(fù)經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。短腸患者，尤其行空腸?結(jié)腸吻合術(shù)后的患者，形成腎、尿路草酸鈣結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加，約 1/4 患者可產(chǎn)生臨床癥狀，可給予短腸患者低草酸鹽飲食預(yù)防尿路、腎結(jié)石的形成。

代謝性骨病多見于長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，主要表現(xiàn)為骨量減少、骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥、繼發(fā)性甲 狀旁腺功能亢進(jìn)等。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)代謝性骨病的臨 床篩查:腸外營(yíng)養(yǎng)初始，血鈣、磷、鎂的水平應(yīng)每周監(jiān)測(cè) 1次，3個(gè)月后，至少每月監(jiān)測(cè)1次;維生素 D 水平每 6個(gè)月監(jiān)測(cè) 1次;骨密度每年監(jiān)測(cè) 1次。預(yù)防與處理措施:腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)代謝性骨病多由營(yíng)養(yǎng)成分缺乏所致， 首先應(yīng)保證腸外營(yíng)養(yǎng)液中鈣、磷、鎂的含量充足，并根 據(jù)血及尿中鈣、磷、鎂的水平進(jìn)行調(diào)節(jié)。

腸外營(yíng)養(yǎng)極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的進(jìn)步，取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，然而在配制及臨床使用等方面存在諸多問題。如何改善我國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)液處方合理性、減少不當(dāng)配制、規(guī)范輸注方式，提高臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)的安全性，最大限度地提高臨床療效仍是我國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)所面對(duì)的難題，未來繼續(xù)規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)安全性管理將進(jìn)一步促進(jìn)腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展和進(jìn)步。