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關于印發(fā)《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》的通知 粵藥會【2015】85號 各醫(yī)療機構： 臨床營養(yǎng)是繼麻醉、消毒、抗生素之后外科領域的第四個最具里程碑意義的發(fā)明。臨床營養(yǎng)又分為腸內、腸外營養(yǎng)。本會曾于2012年6月8日印發(fā)了《腸內營養(yǎng)臨床藥學共識》，在行業(yè)內取得較好的反響。腸外營養(yǎng)因其能快速補充患者營養(yǎng)而受到重視，但又因其安全性要求較高而備受關注。 為充分發(fā)揮臨床藥師在腸外營養(yǎng)管理中的作用，本會組織專家編寫了《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》，供各醫(yī)療機構參考。 腸外營養(yǎng)臨床藥學共識 廣東省藥學會 2015年12月30日印發(fā) 臨床營養(yǎng)支持療法有腸內和腸外兩大途徑，當胃腸功能嚴重障礙時，腸外營養(yǎng)（PN）可以提供機體所需營養(yǎng)物質，促進患者康復，改善患者結局，有些患者甚至賴以生存。自20世紀70年代以來，隨著營養(yǎng)支持療法領域新理念的不斷完善與更新，全國各地醫(yī)療機構對腸外營養(yǎng)的規(guī)范化管理日漸重視。由醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、護師及其他相關醫(yī)療工作者等跨學科專業(yè)技術人員組成營養(yǎng)支持團隊（NST），以標準化流程指導營養(yǎng)支持療法的各個環(huán)節(jié)，優(yōu)化營養(yǎng)相關綜合管理成為臨床營養(yǎng)支持療法的新方向。為推進腸外營養(yǎng)的規(guī)范化管理，本共識專家組通過分析腸外營養(yǎng)制劑的藥學特點，結合腸外營養(yǎng)的臨床應用，總結廣東省各醫(yī)療機構臨床藥學實踐經驗，詳細介紹營養(yǎng)支持藥師（NSP）的職能與工作要求。 1 腸外營養(yǎng)概述與腸外營養(yǎng)液的理化性質 腸外營養(yǎng)是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)物質的一種方式。當患者所需要的所有營養(yǎng)物質均從胃腸外途徑供給時，稱為全腸外營養(yǎng)（TPN）。制劑學上將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑混合在一起，再加入其他各種營養(yǎng)素，稱為“全合一”系統(tǒng)（AIO）。1988年，美國腸外腸內營養(yǎng)學會（ASPEN）稱之為全營養(yǎng)混合液（TNA）。 1.1 腸外營養(yǎng)混合液的組成 PN配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、多種微量元素和維生素。為了維持血漿中有效藥物濃度，降低輸液總量，減少污染和器材費用，某些藥理營養(yǎng)素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）或藥物（如胰島素、H2受體阻滯劑等）也可加入混合液中。所有這些添加物和添加順序以及添加方式可能影響TNA的穩(wěn)定性和相容性。 1.1.1 脂肪乳 脂類是機體重要的能量底物和主要的能源儲備。靜脈用脂肪乳主要是以小腸乳糜微粒為模型發(fā)展而成，即為用乳化劑和機械力將微小的油滴均勻分散在水相中構成的兩相體系，其粒徑一般控制在0.4～1μm。人肺部微血管直徑約為5μm，如果油滴粒徑超過5μm，肺栓塞風險增加，還可能被內皮系統(tǒng)免疫細胞吞噬，造成氧化反應，組織損傷。脂肪乳一般選用卵磷脂作為乳化劑，由于磷脂分子的電離和吸附作用，油水界面上帶有一定量負電荷，由于靜電吸引，負電荷層外又吸引了一層正離子，油水界面雙電層間的電位差使油滴之間相互排斥，電位差越大，油滴越穩(wěn)定。然而，將脂肪乳加入TNA后，多種因素可能影響其穩(wěn)定性，導致油滴互相融合，粒徑增大，這不僅阻礙了脂肪酸的有效利用，更可能發(fā)生嚴重不良反應，危害機體健康。 靜脈用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性質和代謝特性取決于各脂肪酸成分。根據碳鏈長度，脂肪酸可分為短鏈脂肪酸（＜8個碳原子）、中鏈脂肪酸（8～10個碳原子）和長鏈脂肪酸（＞10個碳原子）。根據雙鍵數量，脂肪酸又可分為飽和脂肪酸（SFA，無雙鍵）、單不飽和脂肪酸（MUFA，有一個雙鍵）和多不飽和脂肪酸（PUFA，有至少兩個雙鍵）。脂肪酸的雙鍵數量及第一個雙鍵位置（ω-6、ω-3或ω-9）影響其生理作用，見表1。 目前臨床常用的脂肪乳有： ?、俅蠖褂烷L鏈脂肪乳（LCT）：C14～24，100%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。 ?、谥?長鏈脂肪乳（MCT/LCT）：C6～24或C8～24，50%中鏈甘油三酯和50%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂，部分制劑含抗氧化劑維生素E。 ?、劢Y構脂肪乳（中、長鏈脂肪酸位于同一分子上）：C6～24，75%混合鏈甘油三酯和少量LCT、MCT組成，含少量甘油及卵磷脂。 ?、荛蠙煊烷L鏈脂肪乳：C14～24，80%橄欖油和20%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。 ?、蒴~油長鏈脂肪乳：C12～24，100%魚油組成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化劑維生素E。 在選擇輸注脂肪乳時應綜合考慮不同來源脂肪的組成，包括脂肪酸類型、各脂肪酸比例和抗氧化劑含量（PUFA對過氧化損傷很敏感）。其中，大豆油LCT可提供豐富的必需脂肪酸（EFA）；MCT分子量小，水解迅速而完全，半衰期短（僅為LCT的一半），腸外給予時不在脂肪組織中儲存，較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤，尤其適用于因肉毒堿轉運酶缺乏或活性降低而不能利用LCT者，且MCT的生酮作用高于LCT。為保證EFA供給，減少MCT輸注時的神經毒性，MCT常與LCT制成混合制劑，即物理混合的中/長鏈脂肪乳和結構脂肪乳。新型含橄欖油的長鏈脂肪乳富含大量具有生物活性的α-生育酚，可減少脂質過氧化，安全性和耐受性良好。魚油脂肪乳富含長鏈ω-3脂肪酸，是一種重要的免疫營養(yǎng)素（詳見1.1.6），建議與其他脂肪乳聯合使用。 通過TNA方式輸注脂肪提供能量，不僅能預防必需脂肪酸缺乏，還能減少葡萄糖攝入。但是，不同患者對不同脂肪乳的廓清能力存在差異，故其攝入量和輸注速度需根據具體情況決定。不推薦高甘油三酯血癥（TG＞11.4mmol/L）患者使用脂肪乳，血甘油三酯輕度升高者慎用。脂肪乳的起始輸注速度應盡可能慢，并通過監(jiān)測血甘油三酯水平調整。 1.1.2 氨基酸 氨基酸是蛋白質水解后的結構單位，其共同特征是具有一個酸性的羧基（COOH）和一個堿性的氨基（NH2）共同連到一個碳原子上，分子其余部分隨氨基酸的不同而不同。兩性的氨基酸分子具有一定的緩沖作用，在TNA中對脂肪乳有一定的保護作用，但由于不同廠家不同制劑的氨基酸種類與含量不盡相同，其緩沖能力不能一概而論。 組成人體蛋白質的氨基酸有20種，其中8種為成人必需氨基酸（EAA），而在一些特定情況下某些氨基酸也是必需的，即條件必需氨基酸（CEAA），見表2。 復方氨基酸制劑中氨基酸的配比模式常以人乳、全蛋及血漿游離氨基酸等為依據，各種氨基酸配比模式的優(yōu)劣很難對比評估。臨床常用的是平衡型氨基酸溶液，含13～20種氨基酸，包括所有EAA。近年來也有適用于嬰幼兒、肝病、腎病及燒傷創(chuàng)傷等應激患者的特殊類型氨基酸溶液供臨床使用，但其療效是否優(yōu)于標準的平衡型氨基酸尚缺乏足夠的循證依據。實際上，復方氨基酸制劑的研制還在不斷發(fā)展，最佳氨基酸組成還未確定，且限于制劑因素，目前的氨基酸制劑常缺乏足夠量的CEAA，因此在特定情況下，CEAA應以雙肽或左旋氨基酸的方式單獨添加。 通過TNA方式輸注氨基酸提供氮源，不僅能全面高效的補充EAA，還能間接降低氨基酸溶液滲透壓，提高耐受性。值得注意的是，有些氨基酸制劑中含有電解質，需計入TNA供給。 1.1.3 葡萄糖 葡萄糖是機體最主要的能量底物，是TNA中唯一的碳水化合物。高溫或久置條件下，葡萄糖分子中的羧基（COOH）與氨基酸分子中的氨基（NH2）可能發(fā)生Maillard反應，使混合液變成褐色。此外，高滲的葡萄糖溶液可能使油滴間空隙消失，發(fā)生融合，影響TNA穩(wěn)定性。 一般情況下，機體的葡萄糖代謝以有氧代謝（1mol葡萄糖生成36mmolATP）為主，在組織缺氧和需要迅速增殖細胞的情況（創(chuàng)傷、感染、生長）下，無氧代謝（也稱糖酵解，1mol葡萄糖生成2molATP）和磷酸戊糖途徑增加。糖酵解產生的乳酸可通過糖異生作用代謝成葡萄糖（消耗6molATP），磷酸戊糖途徑能為機體提供重要的還原產物（NADPH）和核酸。因此，TNA中的葡萄糖不僅能作為能量底物，還能參與機體生長、細胞再生、免疫細胞增殖和其他合成過程。 機體的所有細胞都能利用葡萄糖，部分細胞依賴葡萄糖：①缺乏線粒體的細胞，如血紅細胞；②處于缺氧狀態(tài)的細胞，如骨髓質；③迅速增殖的細胞。此外，在進食或吸收后，因血腦屏障對脂肪酸滲透性低，腦部也優(yōu)先氧化葡萄糖供能。然而葡萄糖在體內的氧化作用是有限的，與機體能量消耗有關，兒童或體力活動者葡萄糖氧化速率高，住院的成年患者葡萄糖最大氧化速率為4～5mg/kg/min。連續(xù)靜脈滴注TNA時，輸注速度不應超過葡萄糖最大氧化速率。應激情況下，葡萄糖的轉換率顯著升高（2～3倍），但其氧化率卻不等比例增加，大量輸注葡萄糖增加呼吸商（RQ，指呼吸作用所生成的CO2與消耗的O2的分子比），加重呼吸肌負擔。此外，胰島素抵抗和一些反調節(jié)激素（如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質醇）分泌增加也會影響葡萄糖的攝取和氧化能力。推薦重癥患者TNA的最大輸注速率為3～4mg/kg/min。 1.1.4 水和電解質 水和電解質是體液的主要成分，體液平衡為機體細胞正常代謝提供所必需的內環(huán)境，也是維持機體生命及各臟器生理功能的必備條件。體液可分為細胞內液（ICF）和細胞外液（ECF），這兩部分被細胞膜分開。細胞膜上存在鈉泵，它將鈉留在細胞外作為主要的滲透骨架，而鉀被留在細胞內，平衡胞內蛋白質的負電荷。細胞外區(qū)域可進一步分為血管內和血管外兩部分，由毛細血管膜隔開，某些疾病狀態(tài)能使毛細血管膜孔徑增大，血漿進入組織間隙引起血容量丟失。 鈉離子的主要功能是參與維持和調節(jié)滲透壓，同時可加強神經肌肉和心肌的興奮性，是細胞外液中的主要陽離子。鉀離子的主要功能是參與糖、蛋白質和能量代謝，維持細胞內外液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經肌肉的興奮性和心肌功能，是細胞內液中主要的陽離子。鎂離子的主要作用是激活ATP酶和其他多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中起重要作用。鈣離子在維持神經肌肉興奮性、血液凝固、細胞膜功能、多種酶活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起重要作用。磷除與鈣形成骨骼外，還以有機磷的形式廣泛分布于體內，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程，形成ATP等。根據不同電解質的體內分布特點和生理功能，必須從體外獲取、丟失到體外及因疾病導致體液在體內腔隙間流動三個角度來考慮水、電解質平衡問題。 目前TNA中常用的電解質制劑一般均為單一制劑，主要是各種濃度的氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂和甘油磷酸鈉等。過去也使用氯化鈣和無機磷制劑，但由于兩者容易產生磷酸鈣沉淀，現已少用（詳見1.2.2）。 1.1.5 維生素和微量元素 維生素和微量元素是機體有效利用能量底物和氨基酸的基礎，是重要的微量營養(yǎng)素。它們的需要量相對較小，但不能在體內合成或合成不足，必須外源性補充。需要營養(yǎng)支持的患者常常已經處于微量營養(yǎng)素耗盡的狀態(tài)，并且由于疾病因素微量營養(yǎng)素的需要量可能有所增加。所有需要營養(yǎng)支持的患者在初期就應充分補充必需微量營養(yǎng)素。 維生素是必需有機微量營養(yǎng)素，可分為脂溶性（維生素A、D、E、K）和水溶性（維生素B、C）兩大類。微量元素是無機微量營養(yǎng)素，維持機體生理功能所必需的主要有9種，即鋅、銅、硒、鐵、鉬、鉻、錳、碘和氟。水溶性維生素可經尿排泄，即使大量攝入也不致對人體造成損害，而脂溶性維生素和微量元素的安全劑量范圍相對較窄。目前臨床上有可供TNA使用的復方維生素制劑和復方微量元素制劑，這些制劑每支的營養(yǎng)素含量可滿足成人每日的正常需要量。 1.1.6 藥理營養(yǎng)素 藥理營養(yǎng)素是指能夠通過調節(jié)機體炎癥和免疫反應發(fā)揮藥理作用的營養(yǎng)素。目前PN中常用的藥理營養(yǎng)素有ω-3脂肪酸和谷氨酰胺等。已有許多研究探討了ω-3脂肪酸和谷氨酰胺在各種疾病中的治療意義，但結果仍存在爭議，且影響結局所需的最佳用藥劑量和最佳用藥時機仍有待進一步研究。 1.1.7 其他藥物 需要PN支持的患者主要是由于胃腸道功能衰竭或解剖結構破壞。腸道吸收能力下降同時影響口服藥物的吸收，常需靜脈給藥。為降低藥物治療的復雜性，臨床上可能利用TNA作為藥物輸注載體，以降低患者的容量負荷。然而，腸外營養(yǎng)液是含有多種營養(yǎng)物質的活性載體，不同藥物（包括輔料）與TNA間的相互作用不能簡單進行理論推測，其可能存在的不相容性限制了藥物的添加。除了少數經研究證實的藥物如西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等，原則上為保證乳劑穩(wěn)定應盡可能避免自行加入其他藥物。如果必須在營養(yǎng)液中加入藥物，需仔細評估體系穩(wěn)定性及各組分有效性（只有治療指數大，且理化特性合適的藥物才可加入TNA中），并在用藥過程中密切監(jiān)護不良反應及藥物的藥理活性。一般認為具有生物活性、半衰期短或性質不穩(wěn)定如凍干制劑等均不應加入TNA中，已證實肝素能影響脂肪乳穩(wěn)定性，禁止加入PN，用于封管前必須沖管。 1.2 腸外營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性和相容性 穩(wěn)定性是指各種物質維持在一定濃度范圍內不降解，而相容性是指在一定時間內（包裝、運輸、儲存和輸注過程）內物質間無相互作用。腸外營養(yǎng)混合液成分復雜，因此必須考慮在混合及儲存過程中，各營養(yǎng)成分的穩(wěn)定性相對單一制劑可能有所下降，實際營養(yǎng)供給量可能不足，甚至不同營養(yǎng)成分之間可能發(fā)生配伍禁忌，危害患者生命健康。以下從多個角度討論分析影響TNA穩(wěn)定性和相容性的因素，并總結相應的應對措施。 1.2.1 影響脂肪乳穩(wěn)定性的因素及應對措施 脂肪乳的穩(wěn)定性受溶液pH值、氨基酸濃度、葡萄糖濃度、電解質濃度、脂肪乳脂肪酸種類及影響脂肪乳脂質過氧化的其他因素影響，詳見表3（各成分濃度的計算公式見附錄1）。 1.2.2 配伍不當產生沉淀 不相容的各種鹽類混合，會產生不溶性晶體小微粒，如果直徑超過5～7μm，肺栓塞風險增加。磷酸鈣沉淀和草酸鈣沉淀是TNA中最常見的不溶性微粒。 磷和鈣是人體每日必須攝入的元素，但兩者卻不能無限相容，磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險的結晶性沉淀，這種沉淀可能引發(fā)間質性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的嚴重不良事件。美國已有數例患者因輸入產生了磷酸鈣沉淀的營養(yǎng)液而死亡。磷酸鈣沉淀的生成除了受TNA中各組分濃度的影響，還與pH值和溫度有關。一般而言，pH值越高，溫度越高，越容易生成磷酸鈣沉淀。此外，配置TNA的混合順序也與磷酸鈣沉淀的生成有關，規(guī)范的配置流程可以減少沉淀生成，詳見1.3。從制劑角度，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產生沉淀，有機磷制劑（如甘油磷酸）比無機磷制劑不易產生沉淀。 草酸鈣沉淀是極不穩(wěn)定的維生素C降解成草酸后與鈣離子結合而成的不溶性微粒。因此在需要給予治療劑量的維生素C時，建議單獨輸注。 如果TNA中容易產生沉淀的物質同時出現，必須注意各成分的體積和濃度，不僅是最終體積和濃度，還要注意在配置過程中各個階段各組分的濃度，如將TNA中鈣和磷的總量嚴格控制在45mEq/L以下。 1.2.3 維生素的降解 空氣中的氧氣、包裝材料的空氣透過率、光照等多種因素都會加速維生素的降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或極易被氧化的維生素，如維生素A、C、E等。其中，維生素C是TNA中極不穩(wěn)定的一個成分，極易氧化，一般在混合后幾分鐘內就損失10%～30%，并隨著時間推移含量持續(xù)下降。此外，一些制劑中的輔料也可能影響維生素的穩(wěn)定性。因此，為最大限度的減少維生素降解，應：①在配置完成后盡量排盡營養(yǎng)袋中殘留的空氣；②有條件的話，在儲存、運輸及輸注過程中避光；③有條件的話，選用多層袋；④TNA在24h內使用。 1.2.4 微量元素的相容性 關于微量元素在TNA中的相容性，目前了解不多，已知的微量元素沉淀有磷酸鐵、半胱氨酸銅或由維生素C將亞硒酸鹽還原為不溶性元素硒。微量元素與多種維生素的混合有潛在的較高的不相容性，由于缺乏特異的穩(wěn)定性資料，目前不推薦將其同時加入營養(yǎng)袋中。 1.2.5 包裝材料對有效成分的吸附 常用的營養(yǎng)液包裝材料有聚氯乙烯（PVC）、聚乙烯醋酸酯（EVA）及多層袋（一般是由三層EVA/乙烯-乙烯醇共聚物EVOH材料組成）。其中PVC袋對維生素A和胰島素有較強的吸附作用。PVC對維生素A的吸附性取決于維生素A酯的形式，一般維生素A醋酸酯在PVC袋中耗損大，而維生素A棕櫚酸酯耗損不明顯。將胰島素加入PVC袋中，3h后下降為原藥濃度的88%，48h后下降為原藥濃度的65%，但生理鹽水可稍改善胰島素的吸附。此外，環(huán)境因素（如氧氣、光照、溫度等）也從多方面影響TNA的穩(wěn)定性和相容性。 1.3 腸外營養(yǎng)液的混合配置 腸外營養(yǎng)混合液應在醫(yī)療機構的靜脈藥物配置中心（PIVAS）集中配置，配置區(qū)域和成品復核間的溫度應控制在20～25℃，濕度在50%～70%。超凈工作臺（又稱層流空氣潔凈臺）是腸外營養(yǎng)液的配置場所，配置過程應嚴格按照無菌操作技術進行，保證營養(yǎng)液安全無菌；嚴格執(zhí)行核對制度，保證營養(yǎng)液準確無誤；嚴格掌握藥物的相容性和理化性質，保證營養(yǎng)液性質穩(wěn)定。 配置操作時應注意正確的混合順序，如鈣劑和磷酸鹽分別加入不同的溶液內稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀；氨基酸和葡萄糖混合后檢查有無沉淀和變色，確認無沉淀和變色才可加入脂肪乳。具體操作步驟為：①將高滲葡萄糖或高滲鹽水、電解質（除磷酸鹽外）、胰島素（胰島素最好單獨用）加入葡萄糖中；②將磷酸鹽加入氨基酸中；③將微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；④將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；⑤將加了成分的氨基酸、葡萄糖，分別加入或經過過濾輸注管濾入營養(yǎng)袋內，在濾入混合過程中輕輕搖動，肉眼檢查袋中有無沉淀和變色等現象；⑥確認無沉淀和變色后，將加了維生素的脂肪乳濾入營養(yǎng)袋內；⑦應不間斷的一次性完成混合、充袋，并不斷輕搖營養(yǎng)袋，使之混合均勻，充袋完畢時盡量擠出袋中存留的空氣；⑧貼上營養(yǎng)液輸液標簽（注明科別、病區(qū)、床號、姓名、營養(yǎng)液的處方組分等基本信息）。 配置完成后需肉眼檢查混合液有無分層或顏色、沉淀等變化，并再次復核藥物、配置處方和標簽。若有分層、顏色變化、沉淀析出，停止使用。有條件時可進行儀器檢測。 2 腸外營養(yǎng)的臨床應用 營養(yǎng)不良（包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩）是一個公共衛(wèi)生問題，疾病引起的營養(yǎng)不良常表現為營養(yǎng)不足，發(fā)生于多種急慢性疾病患者，包括各種年齡與環(huán)境。2015年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）共識指出在診斷營養(yǎng)不良前，首先應使用合適的篩查工具（如NRS-2002，見附錄2）對存在營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)篩查，而確診營養(yǎng)不良需滿足以下兩項之一：①體重指數（BMI）＜18.5kg/m2；②非意愿體重丟失（即無法確定時間者體重下降超過日常體重10%或3個月體重下降超過5%），且BMI偏低（＜70歲者BMI＜20kg/m2，≥70歲者BMI＜22kg/m2）或低去脂體重指數（FFMI；男性FFMI＜17kg/m2，女性FFMI＜15kg/m2即為低FFMI）。 在醫(yī)療機構對營養(yǎng)不良（即營養(yǎng)不足）患者采取營養(yǎng)支持療法有助于改善機體的結構和功能，改善臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。臨床營養(yǎng)支持療法的方式有三種，即口服營養(yǎng)補充劑（ONS）、腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)。當胃腸功能嚴重障礙時，機體能量需求常以TPN供給，或當EN供給不足（＜總能量需求60%）時，也常聯合部分腸外營養(yǎng)（PPN）支持療法。 2.1 腸外營養(yǎng)的適應證和禁忌證 在臨床營養(yǎng)實踐中，營養(yǎng)支持療法的適應證并非一成不變的，需根據患者是否能從營養(yǎng)支持療法中獲益來決定營養(yǎng)支持療法的適應證。營養(yǎng)支持療法的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質量的提高、并發(fā)癥和死亡率的降低、疾病的加速康復。此外，還有一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創(chuàng)傷愈合速度、增強機體抗感染相關的免疫功能等）和機體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。大量證據表明，營養(yǎng)不良特別是嚴重營養(yǎng)不良的患者可從合理的營養(yǎng)支持療法中獲益，而邊緣性營養(yǎng)不良或高危人群的營養(yǎng)支持療法指征仍存在爭議?？偟膩碚f，凡需要營養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受EN的患者均為PN的適應證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受EN，但由于疾病等原因，無法通過EN滿足機體的能量和蛋白質目標需要量，需要補充或聯合PN。2012年ASPEN更新了應用TPN的準則，按療效顯著程度分為療效顯著的強適應證、對治療有益的中適應證、療效不確定的弱適應證和禁忌證。然而，實際的臨床情況往往十分復雜，對某一疾病或情況很難簡單的確定其療效是否一定顯著，以下情況可考慮應用PN： 2.1.1 總適應證： ?、匍L時間（＞7d）不能進食或經腸內途徑攝入每日所需熱量、蛋白質或其他營養(yǎng)素者； ?、谟捎趪乐匚改c道功能障礙或不能耐受EN而需營養(yǎng)支持者； ?、弁ㄟ^EN無法達到機體需要的目標量時應該補充PN。 2.1.2 具體適應證： ?、儆捎谝韵虑闆r無法進食或通過消化道吸收營養(yǎng)物質：廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐等； ?、诮邮艽髣┝糠?、化療的營養(yǎng)不良患者； ?、圻M行骨髓移植患者； ?、軣o法進行或不能耐受EN的重癥胰腺炎患者； ?、菹拦δ苷系K的嚴重營養(yǎng)不良患者； ?、逘I養(yǎng)不良的獲得性免疫缺陷性疾病患者或存在并發(fā)癥（如頑固性腹瀉、并發(fā)其他感染、接受化療等）的獲得性免疫缺陷性疾病患者； ⑦嚴重分解代謝狀態(tài)下患者（如顱腦外傷、嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷等），在5～7d內無法利用其胃腸道的。 2.1.3 禁忌證： 雖然PN在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下并不適宜或應慎用PN： ?、傥改c道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)的； ?、诠烙嬓鑀N支持少于5d的； ?、坌难芄δ芪蓙y或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期； ?、茴A計發(fā)生PN并發(fā)癥的風險大于其可能帶來的益處的； ?、菪杓痹\手術者，術前不宜強求PN； ⑥臨終或不可逆昏迷患者。 2.2 腸外營養(yǎng)配方 明確腸外營養(yǎng)適應證后，應全面評估患者的代謝狀態(tài)和疾病對代謝的影響，確定治療目標，制定營養(yǎng)計劃。腸外營養(yǎng)的配方組成必須根據不同患者的器官功能、疾病狀態(tài)、代謝情況及其他治療措施準確設計給予，因為接受PN的患者不能控制營養(yǎng)物質的吸收，所有經靜脈給予的營養(yǎng)物質都要被吸收、代謝和排泄。TPN的營養(yǎng)物質必須完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質、維生素和微量元素。特殊情況下，也可加入某些特殊營養(yǎng)物質（如藥理營養(yǎng)素），其獨特的藥理作用可能影響結局。 2.2.1 能量攝入 確定適當的能量攝入，避免攝入過度或不足是十分必要的。間接測熱法可提供機體能量消耗最準確的數據，但不易獲得，臨床常采用一些公式估算患者的總能量消耗（TEE），以指導制定熱量目標。 ?、倌粗阜▌t，即成人每日熱量目標約為25～30kcal/kg。 肥胖患者采用校正體重，透析患者采用干體重。 校正體重=理想體重＋0.4×（實際體重-理想體重） 理想體重（IBW）有多種計算方式，國外推薦男性使用Devine公式，女性使用Robinson公式： 男性：IBW=50＋2.3×（身高[cm]/2.54-60） 女性：IBW=48.67＋1.65×（身高[cm]/2.54-60） 也可使用簡易公式： 男性：IBW=身高[cm]-105 女性：IBW=身高[cm]-100 ?、谟肏arris-Benedict（H-B）公式估算靜息狀態(tài)下的基礎能量消耗（BEE），TEE=BEE×活動指數×應激指數，見表4。 BEE（Harris-Benedict公式）： 男性：BEE（kcal/d）=66.47＋（13.75×實際體重[kg]）＋（5.0×身高[cm]）-（6.76×年齡[歲]） 女性：BEE（kcal/d）=655.1＋（9.56×實際體重[kg]）＋（1.85×身高[cm]）-（4.67×年齡[歲]） 2.2.2 氨基酸供給 氨基酸的供給量應根據患者體重和臨床情況而定，健康成人的氨基酸需要量是0.8～1g/kg。機體的蛋白質更新是一個持續(xù)動態(tài)變化的過程，其合成和分解速率受饑餓、應激、營養(yǎng)不良及其他急慢性疾病狀態(tài)的影響，胰島素和兒茶酚胺水平也起著重要的調節(jié)作用。在嚴重分解代謝、明顯的蛋白質丟失或重度營養(yǎng)不良時需要較大劑量，而肝腎功能不全的患者則需限制氨基酸用量甚至調整氨基酸組成（如肝性腦病患者選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用必需氨基酸配方）。 充足的非蛋白熱量（NPC，即TNA中葡萄糖與脂肪所提供的能量，1g葡萄糖可提供約3.4kcal能量、1g脂肪可提供約9kcal能量）對蛋白質的有效利用十分重要。大多數穩(wěn)定的患者需150kcalNPC：1g氮，其中含氮量可由公式“含氮量，g=氨基酸含量，g×6.25”計算獲得。1g氨基酸可提供約4kcal熱量。 2.2.3 非蛋白熱量供給 葡萄糖和脂肪是TNA中最主要的兩種能量底物，70%～85%的葡萄糖與15%～30%的脂肪是健康成人NPC供能的最佳比例，可根據患者的耐受情況調整糖脂比，脂肪占比一般不超過60%。此外，也可根據患者體重估算NPC供給，一般推薦成人每日葡萄糖供給量＜7g/kg、脂肪供給量＜2.5g/kg。 某些疾病，如呼吸衰竭患者可增加脂肪供給以維持正常的呼吸熵、非手術腫瘤患者可增加脂肪供給以適應機體代謝的改變。在嚴重疾病時，需考慮胰島素抵抗或脂肪利用障礙而靈活調整糖脂比。伴有明顯高甘油三酯血癥患者應限制脂肪的供給量，用胰島素來保證血糖濃度正常。 2.2.4 液體量 液體量應根據患者每日情況計算提供。綜合評估患者心臟、腎臟功能，密切關注體重變化、出入量平衡（包括經口或經靜脈補充的液體和尿量、其他途徑液體丟失等情況）、監(jiān)護患者是否存在脫水、水腫或腔內液體積聚。 正常情況下人體水的需要量可用多種方法計算，見表5。 高熱量攝入、妊娠、發(fā)熱、大量出汗、腹瀉、燒傷、外科引流等情況下，機體對水的需要量增加；心、腎功能不全時，常需限制液體供給。 2.2.5 電解質 電解質平衡的管理需動態(tài)監(jiān)測患者的癥狀體征、液體出入量及血電解質指標（即血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷等）。在低蛋白血癥時，若血鈣低于正常值，則血中蛋白結合鈣降低，而離子鈣不低，不發(fā)生臨床癥狀，此時血鈣指標需要校正，“校正鈣濃度[mg/dL]=血鈣濃度[mg/dL]＋0.8×（4.0-血白蛋白濃度，g/dL）”。此外，血清鎂濃度與機體鎂缺乏不一定平行，TPN中應常規(guī)補充。 正常情況下成人TPN中每日電解質的需要推薦量見表6。 然而，其實際需要量應根據臨床情況進行調整，如胃腸道丟失時應增加，腎衰竭或血電解質水平偏高時應減少。 2.2.6 微量營養(yǎng)素 維生素和微量元素已有基本需要量的復合制劑。但在某些特殊患者（如重癥患者、燒傷患者或伴有腸瘺等情況時），某些微量營養(yǎng)素的組分可能不足，需要額外劑量或單一制劑的添加。然而，給予的劑量必須適應患者的排泄能力。 2.2.7 藥理營養(yǎng)素 營養(yǎng)方案可通過添加藥理營養(yǎng)素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺）進一步完善。研究發(fā)現，ω-3脂肪酸0.2g/kg用于術后患者、0.3～0.6g/kg丙氨酰谷氨酰胺二肽制劑用于重癥患者可能改善結局。需注意，在加入這些物質后，一些常規(guī)的常量營養(yǎng)素應相應減少，以滿足常規(guī)標準營養(yǎng)液中三大營養(yǎng)物質的供能比例。 2.3 腸外營養(yǎng)的輸注系統(tǒng) 在腸外營養(yǎng)應用早期，曾使用多瓶輸注系統(tǒng)（MB系統(tǒng)），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同時平行輸注或序貫串輸，無機鹽和維生素分別加入不同瓶中，同時或在不同時間輸注，每日常要更換6～8瓶液體。這種方法常發(fā)生誤差，導致高血糖及電解質紊亂，需要經常調控血糖和血電解質，營養(yǎng)素的利用也遠不夠理想。MB系統(tǒng)的唯一優(yōu)點是，對于病情變化快的患者能夠靈活調整PN配方。 1972年法國的Montpelier和Joyeux提出“全合一”系統(tǒng)（AIO，也稱TNA），目的是使PN的應用更方便，使每位患者用一個硅膠袋和一條輸液管即可輸注全部所需營養(yǎng)。TNA營養(yǎng)液一般在醫(yī)療機構的靜脈配置中心配置，也稱自配型腸外營養(yǎng)袋。其優(yōu)點在于：①方便輸注、節(jié)約時間、降低感染率、降低費用；②多種營養(yǎng)素協(xié)同利用，減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，如高血糖、電解質紊亂等，進而減低監(jiān)測費用；③添加脂肪乳劑降低滲透壓，減少靜脈刺激。TNA的唯一缺點是無法從已配置好的營養(yǎng)袋中去除已加入的物質。 隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，為適應臨床需求和方便使用，醫(yī)藥廠家開發(fā)了即用型預混式多腔袋（MCB）形式的商品化腸外營養(yǎng)“三腔袋（TCB）”或“雙腔袋（DCB）”產品。MCB帶有分隔腔結構，可以延長營養(yǎng)液的保存期限，每個腔內含不同營養(yǎng)組分，輸注前擠壓營養(yǎng)袋，使腔間間隔條分離，各組分即相互混合，其內含有人體代謝所需的基本營養(yǎng)素，且配比相對標準化。TCB含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳。DBC僅含葡萄糖和氨基酸，以適應部分特殊情況下對不同脂肪乳的需求，同時更好的保證脂肪乳的穩(wěn)定性。MCB中大多含有電解質，但考慮到穩(wěn)定性問題，均不含維生素和微量元素，常需額外添加。需注意的是，即使應用方便的輸注系統(tǒng)，仍需專業(yè)技術人員根據添加順序的規(guī)則進行無菌操作。 總體而言，腸外營養(yǎng)的規(guī)范化應用提倡TNA。其中，自配型腸外營養(yǎng)主要用于病情特殊或多變的、需要營養(yǎng)干預的患者，MCB主要用于病情穩(wěn)定的營養(yǎng)不良或高風險患者。 2.4 腸外營養(yǎng)的輸注途徑 腸外營養(yǎng)液經靜脈給予，輸注途徑可分為外周靜脈置管（PVC）和中心靜脈置管（CVC）。臨床上選擇PN輸注途徑時需考慮TNA的滲透壓、預計的輸注時間、既往靜脈置管病史、擬穿刺部位血管解剖條件、患者凝血功能、合并疾病情況、是否存在病理性體位、護理人員的導管維護技能及患者對靜脈置管的主觀感受和知情同意等。 外周靜脈指淺表靜脈，通常指上肢靜脈，成人下肢靜脈血栓靜脈炎風險高，故不適合PN。中心靜脈置管又分為經外周置入中心靜脈導管（PICC）、經皮直接穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導管）等。若單純以PN輸注為目的，通常不采用靜脈輸液港。常用的中心靜脈通路是鎖骨下靜脈和頸內靜脈，股靜脈發(fā)生血栓栓塞和感染并發(fā)癥風險高，一般不推薦用于PN。 通過PVC給予腸外營養(yǎng)是首選的輸注途徑，具有靜脈入路容易、護理方便、不存在中心靜脈置管風險和較為經濟等優(yōu)點。但高滲營養(yǎng)液易引起血栓性靜脈炎，PN超過14d者，通常應行CVC。外周腸外營養(yǎng)適用于接受較低滲透濃度（通常建議≤900mOsm/L）營養(yǎng)液的短期治療。PN中各組分的總滲透壓除以總液體量即為滲透濃度，各組分滲透壓的估算見表7。 腸外營養(yǎng)液持續(xù)靜脈滴注時的最少輸注時間必須適應葡萄糖的最大氧化速率（一般為4～5mg/kg/min，重癥患者為3～4mg/kg/min）。外周腸外營養(yǎng)時，輸注時間越長，血栓性靜脈炎的發(fā)生率越高。 2.5 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治原則 經過多年臨床實踐，PN的理論、技術和營養(yǎng)制劑的開發(fā)都有了較大發(fā)展，但PN可能導致一系列并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命。了解PN并發(fā)癥的發(fā)生機制及其防治原則有助于提高PN治療的安全性。PN的并發(fā)癥主要分為與輸注途徑有關的導管相關并發(fā)癥和與輸液成分有關的代謝性并發(fā)癥。 2.5.1 導管相關并發(fā)癥 導管相關并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管過程中，也有少數是長期應用、導管護理不當或拔管操作所致，受通路種類、操作經驗、治療持續(xù)時間、管路護理質量和患者的基礎疾病狀態(tài)等因素影響。分為機械性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和血栓栓塞并發(fā)癥。 機械性并發(fā)癥常發(fā)生在中心靜脈置管的穿刺過程中，不同穿刺部位并發(fā)癥種類和發(fā)生率不盡相同。穿刺前糾正患者的凝血功能異常，選擇合適體位，采用超聲靜脈定位，穿刺時先用細針頭定位，插管時采用“J”形頭導絲引導技術等，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。 中心靜脈導管相關感染是PN時最常見、最嚴重的并發(fā)癥，包括全身感染和局部感染。全身感染是導管所致菌血癥或膿毒血癥，患者可出現寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓等，嚴重者可出現意識模糊。實驗室檢查見血中白細胞、中性粒細胞等感染指標升高。如果臨床上表現為菌血癥但無明顯感染部位時，應懷疑導管相關感染的存在。局部感染是發(fā)生在導管局部皮膚或周圍組織的感染、腔隙感染或隧道感染。預防導管相關感染最重要的措施是在穿刺置管、PN配置、給藥和導管護理時嚴格遵守無菌原則，一般不需預防使用抗菌藥物，沒有感染證據時也不必定期更換導管。明確發(fā)生導管相關感染的患者必須拔除導管，并送導管尖端、導管出口滲液和經導管抽出的血樣做培養(yǎng)。多數情況下，拔管后患者癥狀很快好轉，不需使用抗菌藥物。若患者癥狀持續(xù)且感染指標呈上升趨勢，則需開始抗感染治療?？咕幬锏倪x擇應針對可能的致病微生物及當地的病原菌耐藥情況，隨后根據細菌培養(yǎng)及藥敏結果指導調整。當患者無感染癥狀而懷疑導管相關感染時，可暫不拔管，但應停止輸液，經導管抽取血樣送細菌培養(yǎng)，并用高濃度抗菌藥物封管，根據細菌培養(yǎng)結果決定是否繼續(xù)保留和使用導管。 隨著PN時間延長，導管相關的靜脈血栓形成發(fā)生率逐漸增高。導管相關的靜脈血栓形成常見于鎖骨下靜脈和上肢靜脈，血栓形成后可逐漸增大并脫落，造成血栓栓塞，嚴重血栓栓塞可導致患者死亡。抗凝治療可減少導管相關靜脈血栓形成的發(fā)生率和血栓栓塞的風險，低分子肝素和華法林均有預防作用，但PN中加入無效。已有血栓形成的患者可進行溶栓治療。導管阻塞常因導管內血栓形成或藥物、無機鹽沉淀所致，PICC通路的發(fā)生率高于其他中心靜脈通路。可試用溶栓藥沖洗，必要時更換導管。 2.5.2 代謝性并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)中各組分供給不足或過量，均會引起代謝性問題，見表8。 在臨床實踐中，準確評估每位患者的營養(yǎng)素需求是非常困難的，因此，必須積極營養(yǎng)監(jiān)測，根據患者的代謝需求調整營養(yǎng)方案。 機體營養(yǎng)物質代謝紊亂可能導致一些臨床急癥或進一步發(fā)展為臟器功能損害。 ①脂肪超載綜合征是由于脂肪乳劑輸注速度和（或）劑量超過機體的脂肪廓清能力，導致的以血甘油三酯（TG）升高為特征的癥候群。發(fā)病機制涉及脂肪乳的性質、用量和患者的功能狀態(tài)，包括氧化應激、炎癥反應、免疫應答、植物固醇、脂肪廓清、脂質體、血小板、內皮細胞等。臨床表現為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、彌散性血管內凝血等。防治的關鍵是了解不同來源脂肪乳劑的特性，避免過量、過速使用，評估患者的脂肪廓清能力，密切監(jiān)測血TG水平，一旦發(fā)生立即停用，并對癥處理。 ?、趪乐貭I養(yǎng)不良患者體內磷含量常減少，開始營養(yǎng)支持后，特別是過快過量攝入能量底物后，ATP合成增加可能導致血磷濃度迅速降低，磷補充不足時更易發(fā)生，稱為“再喂養(yǎng)綜合征”。除低磷血癥外，還可合并低鎂血癥、低鉀血癥、維生素缺乏、液體潴留。臨床可表現為危及生命的心律失常，神經精神改變（如譫妄、癲癇發(fā)作等），嚴重低磷引起呼吸肌無力、通氣不足甚至呼吸衰竭。如不能及時診斷和處理，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高。防治再喂養(yǎng)綜合征的第一步是識別高?；颊?，危險因素主要包括：營養(yǎng)不良的嚴重程度、過快的營養(yǎng)支持、未及時補充電解質和維生素或合并致電解質和維生素吸收不良的疾病等。在PN開始前，盡量糾正電解質缺乏，特別是鉀、鎂、磷，補充維生素B1，能量攝入應從目標量的50%開始，逐步加量。 ?、勰c外營養(yǎng)相關肝臟疾?。≒NALD）是長期TPN的常見并發(fā)癥，包括肝臟脂肪變性和肝臟膽汁淤積等。肝臟脂肪變性表現為血轉氨酶升高（超過正常上限1.5倍）、血膽紅素輕度升高和肝臟增大（超聲提示回聲增強），目前認為主要由于過度喂養(yǎng)特別是葡萄糖過量引起。過量的葡萄糖進入體內后不能被完全利用，轉化為脂肪沉積于肝內，引起脂肪肝，尤其易發(fā)生于原有肝臟疾病或其他伴發(fā)疾?。ㄈ缒摱狙Y、中重度營養(yǎng)不良、短腸綜合征、因放化療腸道損傷）的患者。早期的肝臟脂肪變性是可逆的，發(fā)生在門脈周圍，但可進展為整個小葉的脂肪性肝炎，伴有不同程度的膽汁淤積和纖維化，可能發(fā)展為肝硬化和肝衰竭，是腸外營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥之一，在新生兒和兒童常見，應盡可能預防或減少其發(fā)生。對于長期TPN且已有肝酶升高的患者，可選擇周期性輸注（每次間隔6～8h）以減少脂肪變性的發(fā)生。盡早刺激腸道（EN供給），預防細菌過度生長，口服熊去氧膽酸逆轉嚴重膽汁淤積，選擇合適的脂肪乳劑，提供適宜的氨基酸和?；撬?。 ?、荛L期TPN時腸道處于休息狀態(tài)，腸道激素的分泌受抑制，膽囊運動減少，膽汁成分改變，導致膽囊淤積和膽囊擴張，進一步可發(fā)展為膽石癥和膽囊炎。給予膽囊收縮素，或少量EN供給可刺激膽囊收縮，防治膽囊淤積。 ?、蓍L期TPN可能破壞腸黏膜的正常結構，腸黏膜上皮萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸通透性改變，腸屏障功能減退，腸道細菌移位引起腸源性感染。應盡早改用EN，補充谷氨酰胺。 ?、揲L期TPN治療的兒童易患佝僂病，原因是TPN中提供的鈣、磷遠不能滿足兒童的生長發(fā)育需求，必須額外補充。長期TPN治療的成年患者活動減少、性激素分泌減少、類固醇治療及長期腸道衰竭致鈣、磷、鎂缺乏和維生素D缺乏或過量，危害骨骼代謝，常有骨鈣丟失、血堿性磷酸酶增加、高鈣血癥、骨痛甚至骨折。目前還不明確如何預防這種并發(fā)癥，但增加磷和鎂的攝入、交替補充維生素D和足量的鈣以及運動可能有用。 腸外營養(yǎng)支持療法過程中可能發(fā)生各種并發(fā)癥，臨床實踐過程中必須密切監(jiān)護，及時調整營養(yǎng)液配方，優(yōu)化周期性營養(yǎng)方案。 3 腸外營養(yǎng)的臨床藥學工作 營養(yǎng)支持藥師是營養(yǎng)支持團隊中的重要成員，國內營養(yǎng)支持臨床藥學專業(yè)人員的需求量逐年增加，2011年國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓新增了“腸外腸內營養(yǎng)專業(yè)”。因此，有必要規(guī)范醫(yī)療機構腸外營養(yǎng)臨床藥師的工作范疇和工作流程，以促進NSP職能與工作要求的不斷完善與更新。非常重要的是，臨床藥師在工作過程中，應同時建立臨床思維與科研思維，與其他NST成員合作，共同促進臨床營養(yǎng)學的發(fā)展。 目前醫(yī)療機構腸外營養(yǎng)支持藥師的工作范疇主要有三方面，即評估TNA系統(tǒng)的穩(wěn)定性和相容性（詳見1.2）、分析TPN配方的合理性（2.1～2.4）和針對腸外營養(yǎng)方案提出個體化建議，并進行監(jiān)護與宣教。具體工作流程見圖1。 圖1 腸外營養(yǎng)臨床藥師工作流程 臨床藥師需及時審核TNA醫(yī)囑，從TNA系統(tǒng)的穩(wěn)定性和相容性及TPN配方的合理性兩個角度提出藥學建議，并及時反饋給臨床醫(yī)師。然后，在配置完成的每個TNA瓶簽上分別標明推薦的最少輸液時間及其他特殊注意事項。選擇重點患者藥學問診與查房，問診前應詳細了解患者的一般情況（包括病史、伴發(fā)疾病、相關實驗室檢查指標和輔助檢查結果、用藥情況及其他治療措施等），問診內容主要是對患者目前病情的相關補充（包括營養(yǎng)狀況、用藥情況、過敏史與生活飲食習慣等），告知患者腸外營養(yǎng)袋使用過程中的注意事項：①在滴注過程中應密切關注乳劑外觀變化，若TNA中含胰島素應每1～2h輕輕晃動營養(yǎng)袋混勻以防低血糖（長時間靜置時，胰島素可能堆積，突然大量入血低血糖風險高）；②若液面出現半透明乳化層需馬上搖勻，若析出黃色油滴，則出現不可逆油水分層，應馬上停止滴注，并通知醫(yī)務人員；③出現任何不適癥狀即時通知醫(yī)務人員。 臨床藥師應每天監(jiān)護患者病情變化，一旦胃腸情況允許，盡早開始EN（已開始腸內喂養(yǎng)者，需指導患者或家屬記錄每日體重變化、飲食攝入量和排便情況，記錄表可參考附錄3）。密切監(jiān)護患者生命體征、體重、出入量、相關營養(yǎng)指標（如白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指標（主要包括肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規(guī)等）的動態(tài)變化，指導腸外營養(yǎng)方案調整。監(jiān)護患者是否發(fā)生導管相關感染（感染指標如體溫、白細胞計數、中性粒細胞比值、降鈣素原定量、血培養(yǎng)等的變化趨勢）、血栓栓塞（D-二聚體等）或代謝性并發(fā)癥（包括各種營養(yǎng)物質的代謝紊亂及急慢性臟器損害，詳見2.5.2）。常規(guī)每3～4天藥學查房，重點監(jiān)護患者的耐受情況，檢查營養(yǎng)液的具體使用情況（如輸注途徑、輸注速度和TNA外觀等），針對依從性較差的患者重復用藥宣教，并解答患者的其他用藥問題。根據患者的個體情況，擬定出院后的營養(yǎng)支持計劃，同時仔細交代相關的藥物服用建議。 患者病情變化或代謝狀態(tài)改變時，臨床藥師應與主管醫(yī)師積極溝通，根據國內外指南和基礎營養(yǎng)代謝理論調整腸外營養(yǎng)方案。然而，目前腸外營養(yǎng)的相關研究仍處于早期階段，大樣本多中心的隨機對照研究較少。臨床藥師有責任在標準的工作流程指導下，通過日常臨床工作探索建立科研思維，詳細記錄患者的腸外營養(yǎng)使用情況與疾病轉歸（可參考附錄4和附錄5），積極開展相關研究。 《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》起草專家組 執(zhí)筆專家：楊敏，勞海燕，曾英彤 專家組成員（按姓氏拼音為序）：王若倫，尹一子，盧潔文，伍俊妍，劉世霆，勞海燕，李慶南，李國豪，楊敏，吳琳，吳建龍，吳曉松，吳曉玲，吳新榮，邱凱峰，何艷玲，汪燕，張永明，陳孝，陳吉生，林華，林壯民，鄭志華，唐洪梅，陶玲，黃紅兵，常惠禮，彭偉文，曾英彤，謝守霞，蔡慶群，黎月玲，魏理 參考文獻
原文參見：今日藥學. 2016;26(1):1-14.
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