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【小編按】禁食水狀態(tài)的病人應該如何給營養(yǎng)？氨基酸、脂肪乳，傻傻分不清楚？電解質應該怎么加？這些問題今天就給你一一解答。
By 竇雪琳 使用腸外營養(yǎng)前問自己幾個問題 1. 是否可以使用腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）? 如使用 EN，有無禁忌？絕對禁忌包括完全腸梗阻、腸缺血；相對禁忌包括短腸綜合征、高流量胃腸瘺、妊娠劇吐等。 禁忌簡單總結就是：腸道不能工作，或你想讓患者的腸道休息。 2. 什么時候需要腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）？ 營養(yǎng)不良 ＋ 預計≥4 天不能經(jīng)口進食。 3. PN走哪？ 走外周和中心。前者用于短期和滲透壓較低的 PN，病房護士老師扎液即可。后者用于長期和滲透壓較高時，頸內、鎖骨下深靜脈和股靜脈可以找高年級住院醫(yī)或者老總，PICC 就要叫營養(yǎng)科，插完記得拍個胸片看看位置再開始輸液哦。 比如卡文，短期輸三五天者可以勉強走外周，長期則就需要中心靜脈了。 簡介PN步驟 Step 1：確定病人類型： 營養(yǎng)需求有何特別，是否有重大應激事件？肝腎功有無異常？出入量要求以及心臟負荷？ Step 2： ① 計算熱量需求： 按照實際體重，一般正常到中度營養(yǎng)不良的患者按照 20~25kcal/(kg.d) 即可，這里的能量即脂肪乳和葡萄糖提供的非蛋白熱卡供能，而蛋白用于體內氮平衡，一般不計算進入總能量。 ② 計算液量需求：一般 30-40ml/kg Step 3：熱量比例和配制： 記住 1g 脂肪提供 9kcal 能量，1g 葡萄糖提供 4kcal。一般脂肪熱卡不超過總熱卡的 60%。 脂肪乳我院一般可選力保肪寧（中長鏈脂肪乳，20% 250ml，121 元/瓶）或力文（結構脂肪乳，20% 250ml，291 元/瓶），二種制劑每瓶提供的能量都為 450kcal，夠一般患者一天的用量。后者號稱釋放更均勻，不良反應更小，不過筆者的體會是兩者差別不大，患者使用后都較少出現(xiàn)發(fā)熱，可根據(jù)臨床情況、患者的需求及經(jīng)濟能力選擇。過去院內還有一種制劑叫英脫利匹特（長鏈脂肪乳），由于副反應發(fā)生率較高現(xiàn)已基本不用。 一般外周用時葡萄糖濃度在 10% 左右，注意對于糖尿病患者，液中按照胰島素 : 葡萄糖=1U : 4~6g 的比例加入胰島素，胰島素宜從小劑量加起，再根據(jù)患者血糖情況進行調整，警惕低血糖。 Step 4：營養(yǎng)成分： 每 kg 人體所需要的葡萄糖、氨基酸、電解質、維生素、微量元素的詳細劑量請參考協(xié)和八為大家準備的【常用腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)小全】。此處僅注明臨床上常見的配伍方式： ① 氨基酸：肝腎功沒有特殊要求，常規(guī)用樂凡命（復方氨基酸注射液18AA，8.5% 250ml）； 肝功能異常：不使用樂凡命，使用 15AA 復方氨基酸 腎功能異常：不使用樂凡命，使用 9AA 復方氨基酸 ② 電解質：關注鈉、鉀、鈣、鎂、磷。 鉀：如果病人鉀在正常范圍且尿量正常，通常每天在總液量內加 3~4 支氯化鉀。 鈣：不要忘記根據(jù) Alb 水平校正，校正后［Ca］=［4.0-ALB（g/dl）］×0.2 + 實測［Ca］（mmol/L）。 磷、鎂：協(xié)和的檢查項目里面大生化「腎全」中包含血磷，而血鎂需要單獨開具「血清鎂」這一醫(yī)囑才查。有的時候我們只有患者急診「腎全1」中鈉、鉀、鈣的水平。此時可考慮常規(guī)在大液中加入硫酸鎂注射液（2.5g 10ml）1支、格利福斯（甘油磷酸鈉，2.16g 10ml）1支。 ③ 維生素：常規(guī)加1支水樂維他（水溶性維生素粉針）入大液、1支維他利匹特（脂溶性維生素注射液 10ml）入脂肪乳中就可以大致滿足身體需要； ④ 微量元素：常規(guī)加 1 支安達美（多種微量元素注射液 10ml）入液。 （以上所謂的「常規(guī)」只是為不熟悉臨床醫(yī)囑的初學者提供一個參考，記住具體補充的方法均需要根據(jù)患者的電解質水平進行個體化的調整。） 說了這么多，可能有的同學還是不明白到底臨床上如何為患者進行 PN 補充，下面我們根據(jù)一個病例列出其 PN 醫(yī)囑，供同學們參考。 【病例】58 歲男性，結腸癌廣泛全身轉移，近期反復下消化道出血，需禁食禁水。既往心肺功能正常，肝功能 ALT升高（219U/L），膽紅素正常。腎功能正常?；颊哂?PICC 通路，體重 45kg。 【分析】 1. 患者符合營養(yǎng)不良，短時間內無法經(jīng)口進食的適應癥。 2. 以下為腸內腸外營養(yǎng)科老師給出的專業(yè)建議： 50%葡萄糖注射液 250ml 5%葡萄糖注射液 500ml 力文250ml 復方氨基酸注射液20AA 500ml 濃氯化鈉注射液 30ml 15%氯化鉀1.5g×3支 葡萄糖酸鈣注射液1g×2支 10%硫酸鎂 10ml/支×1支 水樂維他1支 維他利匹特1支 格利福斯1支 安達美1支 以上合并串輸。 3. 我們根據(jù)計算上述液體的能量組成來進行反推。 葡萄糖含量：50%×250ml＋5%×500ml＝150g 葡萄糖，提供150×4=600kcal； 脂肪含量：250ml力文提供450kcal； 氨基酸：按照非蛋白熱卡和氮量比值150：1，即為上文中的500ml復方氨基酸。 目前臨床也有更為方便的脂肪乳、氨基酸、葡萄糖的混合注射液可供使用。需要注意的是，不同患者對于液體量有不同的需求，配置相應的 PN 時也會組成不同的配方，這里再次強調針對患者需要個體化對待，以上內容僅僅是為不熟悉臨床醫(yī)囑的醫(yī)學生們提供一個看懂臨床補液的思路。而種種的臨床復雜場景都沒有涉及，各位大神請輕拍。 * 文中出現(xiàn)商品名僅為方便臨床使用，與相關藥廠無任何利益關聯(lián)！ 結束語：本文帶有一定的主觀成分，如有不同意見，歡迎留言進行討論！ 精選每日一題 更多精選題可回顧歷史推送文末 男，70 歲。服用氟桂利嗪 3 個月后出現(xiàn)動作徐緩，僵硬，手部震顫，跌倒一次。美多巴治療無效。查體：智能正常，面具臉，四肢肌力正常，肌張力高。  題目來源：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試往屆真題 |
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